长管骨骨折内固定失败原因分析及对策
【摘要】 目的 重视长管骨骨折内固定物及内固定方法。方法 回顾性分析造成长管骨骨折内固定失败的各种原因。结果 在48例长管骨骨折内固定失败的病例中，板钉松动弯曲或断裂38例，骨折延期愈合或骨不连10例。结论 只有严格掌握手术适应证，骨折解剖复位，选择合适的内固定材料，术后辅以合理的功能锻炼，才能使骨折早日康复。
关键词 长管骨 骨折 内固定失败
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2003)12-1109-02
四肢长管骨骨折的治疗技术在不断地提高，内固定材料在不断地更新，为临床治疗骨折提供了坚实的技术支持和物质保障，但临床上四肢长管骨骨折内固定术后失败的病例屡见不鲜。现将我院1990～2003年14年间共收治的48例长管骨骨折内固定失败的原因进行分析，提出相应的预防对策，以减少术后并发症的发生。
, http://www.100md.com 1 临床资料
本组共48例，男36例，女12例，年龄14～58岁。骨折部位:股骨27例，胫骨11例，肱骨及尺骨各4例，桡骨2例。骨折类型:闭合性骨折34例，开放性骨折14例。主要内固定材料:加压钢板普通螺钉11例，普通钢板普通螺钉9例，加压钢板加压螺钉22例，克氏针、三棱针共6例。
2 结果
在48例中，螺钉松动脱出及钢板弯曲32例，钢板断裂6例，克氏针、三棱针致骨不连6例，共中1例因误入关节腔而改用加压钢板螺钉内固定，感染致骨不连4例。
3 讨论
四肢长骨骨折在临床上比较常见，绝大部分需要进行内固定治疗，疗效也十分可靠。然而由于种种原因造成小部分内固定失败，给病人身心造成伤害，经济上带来损失，必须引起临床医生的高度重视。究其原因，主要表现在以下几个方面。
, 百拇医药
3.1 内固定材料选择不当 (1)板钉不配套，本组有11例使用了加压钢板普通螺钉而出现螺钉松动钢板弯曲。有些术者认为加压钢板本身厚而质硬，可以取得良好的固定效果，殊不知，加压钢板只有与之匹配的加压螺钉配套使用时才能牢固地固定骨折断端。加压钢板专用螺钉与普通螺钉在结构和质量上均存在很大的差别，前者钉端无沟槽，钻孔后需旋出纹路后再将其拧入，钻孔径小于螺丝径，在骨内的支撑力较强;后者，属自锥螺钉，钻孔后利用钉端之沟槽直接旋入，钻孔径等同于螺钉径，在骨内对骨的支撑力较弱，故易松动脱出。(2)钢板长度不够，骨折两端固定范围短，达不到牢固的固定作用，本组9例。钢板的长度应为骨折部骨直径的5倍，且螺钉应穿过对侧骨皮质，骨折两端应至少各用4枚螺钉固定 [1] 。普通接骨板无论从长度还是从强度上均达不到牢固的固定作用，特别对于股骨干骨折的病例，普通钢板完全不能承载其生物力学的需要，本组在股骨内固定失败的27例病例中有9例是因为使用了长度不够的普通钢板，而现出螺钉松动，钢板弯曲，骨折处成角移位。笔者认为，普通接骨板应不作为长管骨骨折的固定材料而将其淘汰。(3)单根骨圆针、克氏针或三棱针用来固定长管骨骨折，既达不到骨折断端间纵向加压、而紧密接触的作用，也不能有效地控制旋转，本组尺桡骨骨折共6例均出现骨折延期愈合甚至不愈合。其中1例孟氏骨折用三棱针固定尺骨，三棱针误入肘关节腔，术后复查X线片而及时发现，改用加压钢板固定并髓外植骨，术后积极功能锻炼，骨折愈合良好，无明显关节活动功能障碍。
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3.2 骨折未能解剖复位骨缺损 本组共11例，均为粉碎性骨折，因骨折断端间有间隙、骨缺损、骨折端的支撑力差，必然会增加内固定物的负担，势必会引起内固定物的松动弯曲甚至断裂。对于粉碎性骨折，大块骨折块应使用张力螺钉固定在主骨折干上以恢复骨结构的支撑作用，增加骨折部位的稳定性 [2] ;对于骨缺损者，内固定后应行髓内外植骨，以恢复骨的连续性，为骨再生时爬行替代提供物质基础。
3.3 感染 感染是长管骨骨折内固定失败的常见原因之一。本组4例，均导致骨缺损、骨不连，为减少因感染所致骨不连，应遵循以下原则。(1)严格掌握内固定的手术适应证，特别是开放性骨折，多系严重暴力所致，因局部软组织情况差，骨折多为粉碎性，加之手术过程中必须损伤骨的部分血供，这类病例强行使用内固定，术后感染内固定物及骨外露的可能性极大，因此该类患者不应行复杂的固定手术，最为可靠的治疗方法是清创后外固定支架固定。(2)术中严格无菌操作技术。(3)创口内充分引流。(4)合理有效地使用抗生素。
, 百拇医药
3.4 康复失控 过早地负重和不恰当的功能锻炼是造成长管骨折内固定失败的又一原因，本组27例股骨骨折中，有3例3个月内下地活动后逐渐出现患肢疼痛畸形，检查发现内固定物弯曲或断裂，2例因强制性膝关节功能锻炼而出现内固定物松动、弯曲。
坚强的内固定只是相对而言，最终是靠骨的愈合，过早地负重必将导致内固定物的松动、弯曲甚至断裂，同时负重应从部分负重过渡到完全负重，只有在X线片证实已骨性愈合后才能完全负重，对于关节功能的锻炼也应遵循循序渐进的原则，不应短时间内强制性地手法伸屈关节。术后病人应在伤口愈合后，在被动锻炼患肢肌力和关节的基础上，逐渐缓慢地增加患肢的负重训练和行走，达到尽快恢复 患肢功能。
综上所述，对于四肢长管骨折的治疗，只有术前严格掌握手术适应证，术中仔细操作，尽量减少对骨血供的损伤，使骨折达到解剖复位，然后选择合适的内固定材料进行坚强的内固定，术后辅以正确合理的患肢功能锻炼，才能有效地防止患内固定失败的发生。
参考文献
1 陆裕朴.实用骨科学.北京:人民军医出版社，1991，250-270.
2 徐萃香.当前骨折内固定中的几个基本问题.中华骨科杂志，1996，16:204.
作者单位:432700湖北省广水市第一人民医院外三科
(收稿日期:2003-11-01)
(编辑 秋金), http://www.100md.com(雷楚林)
关键词 长管骨 骨折 内固定失败
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2003)12-1109-02
四肢长管骨骨折的治疗技术在不断地提高，内固定材料在不断地更新，为临床治疗骨折提供了坚实的技术支持和物质保障，但临床上四肢长管骨骨折内固定术后失败的病例屡见不鲜。现将我院1990～2003年14年间共收治的48例长管骨骨折内固定失败的原因进行分析，提出相应的预防对策，以减少术后并发症的发生。
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本组共48例，男36例，女12例，年龄14～58岁。骨折部位:股骨27例，胫骨11例，肱骨及尺骨各4例，桡骨2例。骨折类型:闭合性骨折34例，开放性骨折14例。主要内固定材料:加压钢板普通螺钉11例，普通钢板普通螺钉9例，加压钢板加压螺钉22例，克氏针、三棱针共6例。
2 结果
在48例中，螺钉松动脱出及钢板弯曲32例，钢板断裂6例，克氏针、三棱针致骨不连6例，共中1例因误入关节腔而改用加压钢板螺钉内固定，感染致骨不连4例。
3 讨论
四肢长骨骨折在临床上比较常见，绝大部分需要进行内固定治疗，疗效也十分可靠。然而由于种种原因造成小部分内固定失败，给病人身心造成伤害，经济上带来损失，必须引起临床医生的高度重视。究其原因，主要表现在以下几个方面。
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3.1 内固定材料选择不当 (1)板钉不配套，本组有11例使用了加压钢板普通螺钉而出现螺钉松动钢板弯曲。有些术者认为加压钢板本身厚而质硬，可以取得良好的固定效果，殊不知，加压钢板只有与之匹配的加压螺钉配套使用时才能牢固地固定骨折断端。加压钢板专用螺钉与普通螺钉在结构和质量上均存在很大的差别，前者钉端无沟槽，钻孔后需旋出纹路后再将其拧入，钻孔径小于螺丝径，在骨内的支撑力较强;后者，属自锥螺钉，钻孔后利用钉端之沟槽直接旋入，钻孔径等同于螺钉径，在骨内对骨的支撑力较弱，故易松动脱出。(2)钢板长度不够，骨折两端固定范围短，达不到牢固的固定作用，本组9例。钢板的长度应为骨折部骨直径的5倍，且螺钉应穿过对侧骨皮质，骨折两端应至少各用4枚螺钉固定 [1] 。普通接骨板无论从长度还是从强度上均达不到牢固的固定作用，特别对于股骨干骨折的病例，普通钢板完全不能承载其生物力学的需要，本组在股骨内固定失败的27例病例中有9例是因为使用了长度不够的普通钢板，而现出螺钉松动，钢板弯曲，骨折处成角移位。笔者认为，普通接骨板应不作为长管骨骨折的固定材料而将其淘汰。(3)单根骨圆针、克氏针或三棱针用来固定长管骨骨折，既达不到骨折断端间纵向加压、而紧密接触的作用，也不能有效地控制旋转，本组尺桡骨骨折共6例均出现骨折延期愈合甚至不愈合。其中1例孟氏骨折用三棱针固定尺骨，三棱针误入肘关节腔，术后复查X线片而及时发现，改用加压钢板固定并髓外植骨，术后积极功能锻炼，骨折愈合良好，无明显关节活动功能障碍。
, http://www.100md.com
3.2 骨折未能解剖复位骨缺损 本组共11例，均为粉碎性骨折，因骨折断端间有间隙、骨缺损、骨折端的支撑力差，必然会增加内固定物的负担，势必会引起内固定物的松动弯曲甚至断裂。对于粉碎性骨折，大块骨折块应使用张力螺钉固定在主骨折干上以恢复骨结构的支撑作用，增加骨折部位的稳定性 [2] ;对于骨缺损者，内固定后应行髓内外植骨，以恢复骨的连续性，为骨再生时爬行替代提供物质基础。
3.3 感染 感染是长管骨骨折内固定失败的常见原因之一。本组4例，均导致骨缺损、骨不连，为减少因感染所致骨不连，应遵循以下原则。(1)严格掌握内固定的手术适应证，特别是开放性骨折，多系严重暴力所致，因局部软组织情况差，骨折多为粉碎性，加之手术过程中必须损伤骨的部分血供，这类病例强行使用内固定，术后感染内固定物及骨外露的可能性极大，因此该类患者不应行复杂的固定手术，最为可靠的治疗方法是清创后外固定支架固定。(2)术中严格无菌操作技术。(3)创口内充分引流。(4)合理有效地使用抗生素。
, 百拇医药
3.4 康复失控 过早地负重和不恰当的功能锻炼是造成长管骨折内固定失败的又一原因，本组27例股骨骨折中，有3例3个月内下地活动后逐渐出现患肢疼痛畸形，检查发现内固定物弯曲或断裂，2例因强制性膝关节功能锻炼而出现内固定物松动、弯曲。
坚强的内固定只是相对而言，最终是靠骨的愈合，过早地负重必将导致内固定物的松动、弯曲甚至断裂，同时负重应从部分负重过渡到完全负重，只有在X线片证实已骨性愈合后才能完全负重，对于关节功能的锻炼也应遵循循序渐进的原则，不应短时间内强制性地手法伸屈关节。术后病人应在伤口愈合后，在被动锻炼患肢肌力和关节的基础上，逐渐缓慢地增加患肢的负重训练和行走，达到尽快恢复 患肢功能。
综上所述，对于四肢长管骨折的治疗，只有术前严格掌握手术适应证，术中仔细操作，尽量减少对骨血供的损伤，使骨折达到解剖复位，然后选择合适的内固定材料进行坚强的内固定，术后辅以正确合理的患肢功能锻炼，才能有效地防止患内固定失败的发生。
参考文献
1 陆裕朴.实用骨科学.北京:人民军医出版社，1991，250-270.
2 徐萃香.当前骨折内固定中的几个基本问题.中华骨科杂志，1996，16:204.
作者单位:432700湖北省广水市第一人民医院外三科
(收稿日期:2003-11-01)
(编辑 秋金), http://www.100md.com(雷楚林)