AF内固定治疗胸腰椎骨折体会
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)16-1489-01
我院自2001年采用AF系统至今，治疗胸腰椎骨折29例，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组29例，男22例，女7例;年龄17～46岁。致伤原因:高处坠落伤23例，车祸伤4例，重物砸伤2例。损伤节段:T 12 9例，L 1 8例，L 2 5例，L 3 3例，L 4 4例。骨折类型:爆裂型16例，压缩型9例，Chance骨折1例，骨折脱位3例。术前脊髓功能(Frankel分级):A级8例，B级10例，C级5例，D级2例，E级4例。受伤至手术时间4h～7d(平均2.4d)，其中伤后8h内手术17例。
1.2 手术方法 (1)显露与进钉在全麻或持续硬膜外麻醉下，俯卧位，双肩、上胸部及骨盆垫高，腹部悬空。以伤椎为中心作后路正中切口，显露伤椎及上、下位椎体棘突、椎板、关节突、横突。椎弓根进针遵循Weinstein等解剖定位法 [1] 。进针角度:E角下胸椎为0～10°，腰椎逐渐增大，平均为0～15°，F角:0～5°。(2)椎管减压结合X线侧位片、CT片或MRI片所示，根据脊柱后部结构破坏程度及脊髓受压情况，先选择一侧安装内固定撑开器，然后从未装侧入路，作半椎板切除，探查神经受压部位，保护好神经组织后，以自制锤杆锤击，将骨折推挤嵌入椎体，并作对侧椎管潜行扩大。如陈旧性骨折不能整复时，行后路全椎板减压，挖潜法挖去椎体后侧部分松质骨，锤击复位。(3)AF的复位、固定与植骨安装AF钉时，无需胸腰椎的对抗牵引，利用体位和角度钉座和开口螺钉紧固，自行将椎板前缘撑开，恢复脊柱的生理弯曲，调整正反螺纹角度螺栓和套管，作轴向撑开恢复伤椎高度。术中取髂骨或第12肋行双侧关节突、横突间并在未作减压侧椎板、棘突基部植骨，以利远期融合稳定。术后患者卧床休息4周，逐渐进行各项功能恢复训练。
, 百拇医药
2 结果
本组36例均得到随访，随访时间6～24个月，平均12个月。25例脊髓神经损伤患者Frankel分级提高1～3级，另4例无神经功能障碍者术后神经功能仍完全正常，后突角由术前平均26°(10°～38°)矫正到术后的平均5°(0°～8°)。椎体前缘高度由术前的平均30%(10%～60%)恢复到术后的平均95%(92%～100%)。
3 讨论
3.1 AF系统优点 本组应用的AF系统，其同时具备了以前的AO、RF两系统的优点，操作简单、安装时间短、复位与固定独立完成等优点:(1)角度螺栓可作360°旋转，彻底解决了RF角度螺钉“U”形口使三维空间调节及螺纹棒安放所受到的限制。(2)有双向螺纹，撑开或加压时，每旋转一圈套筒，可有双倍螺纹距的长度改变，使植入及复位操作大 为简化，效率提高，手术时间缩短。(3)用双向螺纹角度螺栓代替角度螺钉，既有RF角度螺钉的精确性和坚固性，又有万向关节的易调整性。
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3.2 手术步骤的掌握 手术应先植入椎弓根钉，后行环形减压，目的在于不破坏胸腰椎小关节突解剖基本结构有利于椎弓根的定位，同时可以有效地减少创面出血时间及出血量。骨折脱位常合并椎板骨折，小关节突绞锁等，要在完成后路减压后，术中借助器械局部牵引、提拉，必要时台下协助纵向牵引使骨折椎体复位。达到解剖复位后安置螺纹棍牢固固定。3.3 椎管内骨片复位与椎管减压 椎管内骨块的复位是在AF轴向撑开力的作用下，借助后纵韧带的伸展，使附着在椎体上的纤维环及其周围组织牵引完成的，并达到间接椎管内减压作用 [2] ，为脊髓损伤的恢复创造了有利的内环境，但是，当后纵韧带完全断裂时，单纯靠间接复位产生的椎管减压并不彻底，因此，直接减压成为必要的手段。笔者认为:(1)凡游离骨块翻转移位突入椎管内，提示后纵韧带损伤;(2)陈旧性骨折血肿机化，椎管占位>30%;(3)严重的神经系统症状，应行直接减压。本组大部分病例行半椎板切除潜行推挤减压，保持后脊柱结构，达成相对稳定。后路Ⅰ期植骨融合，保证去除内固定后脊柱的稳定性[3] 。
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3.4 预防AF断钉的问题 对性别、年龄、骨折性质、是否伴有截瘫、是否植骨等因素进行分析，发现是否植骨这一因素对断钉有明显的影响。本组29例中无1例断钉，这与本组病例较少植骨率较高(有93.4%)有关。植骨与内固定的关系是:内固定的目的是维持融合区的稳定性直到骨性愈合，保证骨质的生长和提高融合成功率，但内固定不能取代融合术，不能因为使用了内固定而忽略了融合术。内固定在不同类型的脊柱骨折中所起作用是不一样的，如果脊柱前柱有完整的负荷能力，则后柱的内固定实现的是张力带原理来抵抗牵张力和弯曲力距;如果脊柱前柱没有完整的负荷能力，则后柱的内固定实现的是桥式固定原理，内固定起着跨越骨折节段的桥梁作用，这将比张力带的载荷大得多，也更易疲劳衰竭，因此，对于前柱不完整的脊柱骨折，更应注意取钉时间以免发生断钉，而且对不同性别、不同年龄AF钉术后病人，妥善的方法仍是术后1年取钉。
参考文献
1 Weinstein JN，Spratt KF，SperglerD，et al.Spinal pedicle fixation:Reliaˉbility and validity of roentgenogram-based assessment and surgical facˉtors on successful screw placement.Spine，1990，15(3):251.
2 邹德威.脊柱骨折后路短节段AF内固定技术.中华脊柱脊髓杂志，2001，11(2):118-120.
3 池永龙，徐华梓，洪如康.后入路脊髓前方推挤减压治疗胸腰椎损伤.中华创伤杂志，1994，10:123-124.
作者单位:753200宁夏煤炭石嘴山中心医院骨科
(编辑使 臻), 百拇医药(韩曙光)
我院自2001年采用AF系统至今，治疗胸腰椎骨折29例，疗效满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组29例，男22例，女7例;年龄17～46岁。致伤原因:高处坠落伤23例，车祸伤4例，重物砸伤2例。损伤节段:T 12 9例，L 1 8例，L 2 5例，L 3 3例，L 4 4例。骨折类型:爆裂型16例，压缩型9例，Chance骨折1例，骨折脱位3例。术前脊髓功能(Frankel分级):A级8例，B级10例，C级5例，D级2例，E级4例。受伤至手术时间4h～7d(平均2.4d)，其中伤后8h内手术17例。
1.2 手术方法 (1)显露与进钉在全麻或持续硬膜外麻醉下，俯卧位，双肩、上胸部及骨盆垫高，腹部悬空。以伤椎为中心作后路正中切口，显露伤椎及上、下位椎体棘突、椎板、关节突、横突。椎弓根进针遵循Weinstein等解剖定位法 [1] 。进针角度:E角下胸椎为0～10°，腰椎逐渐增大，平均为0～15°，F角:0～5°。(2)椎管减压结合X线侧位片、CT片或MRI片所示，根据脊柱后部结构破坏程度及脊髓受压情况，先选择一侧安装内固定撑开器，然后从未装侧入路，作半椎板切除，探查神经受压部位，保护好神经组织后，以自制锤杆锤击，将骨折推挤嵌入椎体，并作对侧椎管潜行扩大。如陈旧性骨折不能整复时，行后路全椎板减压，挖潜法挖去椎体后侧部分松质骨，锤击复位。(3)AF的复位、固定与植骨安装AF钉时，无需胸腰椎的对抗牵引，利用体位和角度钉座和开口螺钉紧固，自行将椎板前缘撑开，恢复脊柱的生理弯曲，调整正反螺纹角度螺栓和套管，作轴向撑开恢复伤椎高度。术中取髂骨或第12肋行双侧关节突、横突间并在未作减压侧椎板、棘突基部植骨，以利远期融合稳定。术后患者卧床休息4周，逐渐进行各项功能恢复训练。
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2 结果
本组36例均得到随访，随访时间6～24个月，平均12个月。25例脊髓神经损伤患者Frankel分级提高1～3级，另4例无神经功能障碍者术后神经功能仍完全正常，后突角由术前平均26°(10°～38°)矫正到术后的平均5°(0°～8°)。椎体前缘高度由术前的平均30%(10%～60%)恢复到术后的平均95%(92%～100%)。
3 讨论
3.1 AF系统优点 本组应用的AF系统，其同时具备了以前的AO、RF两系统的优点，操作简单、安装时间短、复位与固定独立完成等优点:(1)角度螺栓可作360°旋转，彻底解决了RF角度螺钉“U”形口使三维空间调节及螺纹棒安放所受到的限制。(2)有双向螺纹，撑开或加压时，每旋转一圈套筒，可有双倍螺纹距的长度改变，使植入及复位操作大 为简化，效率提高，手术时间缩短。(3)用双向螺纹角度螺栓代替角度螺钉，既有RF角度螺钉的精确性和坚固性，又有万向关节的易调整性。
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3.2 手术步骤的掌握 手术应先植入椎弓根钉，后行环形减压，目的在于不破坏胸腰椎小关节突解剖基本结构有利于椎弓根的定位，同时可以有效地减少创面出血时间及出血量。骨折脱位常合并椎板骨折，小关节突绞锁等，要在完成后路减压后，术中借助器械局部牵引、提拉，必要时台下协助纵向牵引使骨折椎体复位。达到解剖复位后安置螺纹棍牢固固定。3.3 椎管内骨片复位与椎管减压 椎管内骨块的复位是在AF轴向撑开力的作用下，借助后纵韧带的伸展，使附着在椎体上的纤维环及其周围组织牵引完成的，并达到间接椎管内减压作用 [2] ，为脊髓损伤的恢复创造了有利的内环境，但是，当后纵韧带完全断裂时，单纯靠间接复位产生的椎管减压并不彻底，因此，直接减压成为必要的手段。笔者认为:(1)凡游离骨块翻转移位突入椎管内，提示后纵韧带损伤;(2)陈旧性骨折血肿机化，椎管占位>30%;(3)严重的神经系统症状，应行直接减压。本组大部分病例行半椎板切除潜行推挤减压，保持后脊柱结构，达成相对稳定。后路Ⅰ期植骨融合，保证去除内固定后脊柱的稳定性[3] 。
, 百拇医药
3.4 预防AF断钉的问题 对性别、年龄、骨折性质、是否伴有截瘫、是否植骨等因素进行分析，发现是否植骨这一因素对断钉有明显的影响。本组29例中无1例断钉，这与本组病例较少植骨率较高(有93.4%)有关。植骨与内固定的关系是:内固定的目的是维持融合区的稳定性直到骨性愈合，保证骨质的生长和提高融合成功率，但内固定不能取代融合术，不能因为使用了内固定而忽略了融合术。内固定在不同类型的脊柱骨折中所起作用是不一样的，如果脊柱前柱有完整的负荷能力，则后柱的内固定实现的是张力带原理来抵抗牵张力和弯曲力距;如果脊柱前柱没有完整的负荷能力，则后柱的内固定实现的是桥式固定原理，内固定起着跨越骨折节段的桥梁作用，这将比张力带的载荷大得多，也更易疲劳衰竭，因此，对于前柱不完整的脊柱骨折，更应注意取钉时间以免发生断钉，而且对不同性别、不同年龄AF钉术后病人，妥善的方法仍是术后1年取钉。
参考文献
1 Weinstein JN，Spratt KF，SperglerD，et al.Spinal pedicle fixation:Reliaˉbility and validity of roentgenogram-based assessment and surgical facˉtors on successful screw placement.Spine，1990，15(3):251.
2 邹德威.脊柱骨折后路短节段AF内固定技术.中华脊柱脊髓杂志，2001，11(2):118-120.
3 池永龙，徐华梓，洪如康.后入路脊髓前方推挤减压治疗胸腰椎损伤.中华创伤杂志，1994，10:123-124.
作者单位:753200宁夏煤炭石嘴山中心医院骨科
(编辑使 臻), 百拇医药(韩曙光)