控制性降压在鼻内窥镜手术中的应用
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)16-1498-02
鼻内窥镜手术(functionalendoscopic sinus surgery，FESS)属于微创手术，手术要求视野清晰、出血少、方便操作。鉴于这些特点，此类手术病人手术过程中，我们常采用控制性降压措施将病人的血压控制在低于病人基础血压的20%左右。我们常选用的降压药物有:乌拉地尔、硝酸甘油、佩尔地平、硝普钠。在手术中持续泵注，比较这4种药物的降压效果、起效时间、持续时间及可操作性。
1 资料与方法
选择80例全麻下接受FESS的病人，所有病人均无高血压、糖尿病及心脏病史，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，年龄最大50岁，最小17岁，平均43.25岁。平均手术时间3.5h。所有病人均术前给予阿托品0.01mg/kg，鲁米那2mg/kg肌注。进入手术室后开放静脉，于局麻下行左桡动脉穿刺置管测压。记录基础血压，采用气管插管，给予静脉麻醉咪达唑仑0.1mg/kg，丙泊酚2mg/kg，维库溴铵0.15μg/kg诱导插管，用丙泊酚100μg/(kg·min)，维库溴铵0.06μg/(kg·min)持续泵注，芬太尼按10μg/kg间断静注维持麻醉。将80例病人随机分为4组，每组20例:组，硝酸甘油组，麻醉前缓慢给病人静注硝酸甘油负荷量0.5mg，继而将0.3×病人体重(kg)的硝酸甘油配制成50ml，持续泵注，视血压水平调节量，每增加1ml/h，那么硝酸甘油的用量便增加0.1μg/(kg·min);Ⅱ组，硝普钠组，用量与配置同Ⅰ组，使用时加用遮光装置;Ⅲ组，佩尔地平组，在麻醉诱导前，给予静脉负荷量0.01mg/kg，同样0.3×病人体重(kg)的量配成50ml，持续泵 注，视血压水平调节，每增加1ml/h，即泵注量增加0.1μg/(kg·min);Ⅳ组，乌拉地尔组，全麻诱导前，静脉推注0.5mg/kg，3×病人体重(kg)配置50ml持续泵注，每增加1ml/h，泵注量增加1μg/(kg·min)。4组降压药的泵注速度均根据术中血压控制至预想的血压，直至手术完毕。监测SBP，DBP，SpO 2 ，ECG。
, 百拇医药
2 结果
所有病人均顺利完成手术，手术出血量为150±32ml，术野清晰。病人一般资料、控制性降压时间组间差异无显著性。Ⅰ组:降压迅速且平稳，心电图无变化;Ⅱ组:降压速度过快，不平稳，容易导致低血压而需用升压药;Ⅲ组:降压迅速且平稳，有反射性心跳加速;Ⅳ组:降压速度慢，个体差异大，用药量大，幅度不够理想，降压持续时间短，有反射性心跳加速。见表1，表2。
表1 病人一般资料及控制性降压的时间和用药量 (略)表2 术中监测指标 (略)
3 讨论
控制性降压的目的是减少手术失血，降低血管张力，降低颅内压，提供清晰的手术视野，利于手术顺利进行 [1] 。它 需要一种可静脉使用，降压起效快、平稳，可操作性强的药物，而本文中选用的4种药物是常用的控制性降压的药物。硝酸甘油和硝普钠的降压作用起效均迅速，但前者血流动力学监测简单，易通过调节剂量来控制血压下降的速度和幅度，且较大剂量时能同时扩张小动脉，对心肌无明显影响;而后者虽然降压效应强、起效快，但是配置使用时需要新鲜、避光，且有反射性高血压、快速耐药性、滴速剂量不易掌握以及血流动力学监测复杂等缺点 [2] 。而佩尔地平和乌拉地尔是相对较缓和的降压药，前者是新一代强效二氢吡啶类钙通道阻滞剂，通过抑制钙离子内流使血管平滑肌扩张达到降压的目的，其优点是使心、脑血流量增加，心输出量增加而心肌耗氧量降低，缺点是有反射性心动过速;而乌拉地尔是一种具有中枢及外周双重作用的降压药，通过阻滞突触后α 1 受体降低外周血管阻力，阻断α 2 受体以减弱儿茶酚胺的收缩血管作用，直接作用于中枢，激活5-羟色胺-1A受体，降低延髓心血管中枢的交感反馈调节 [3] ，它的 作用特点是降压缓和，血压不会过度降低。
, 百拇医药
从本文中以看出这4种药物降压作用各有特点，采用硝酸甘油实施控制性降压既经济又安全，而控制性降压药的选择取决于手术方式、病人的基础血压、手术难易以及麻醉师对某一药物的了解与掌握使用的熟练程度。
参考文献
1 刘俊杰，赵俊.现代麻醉学，北京:人民卫生出版社，1997，639-646.
2 陈钟英，刘天培，扬玉.临床药物手册，上海:上海科学技术出版社，1995，49.
3 刘先义.临床麻醉实施程序，北京:人民卫生出版社，2000，261.
作者单位:210029南京医科大学第一附属医院麻醉科
(编辑青 山), 百拇医药(高逸湘)
鼻内窥镜手术(functionalendoscopic sinus surgery，FESS)属于微创手术，手术要求视野清晰、出血少、方便操作。鉴于这些特点，此类手术病人手术过程中，我们常采用控制性降压措施将病人的血压控制在低于病人基础血压的20%左右。我们常选用的降压药物有:乌拉地尔、硝酸甘油、佩尔地平、硝普钠。在手术中持续泵注，比较这4种药物的降压效果、起效时间、持续时间及可操作性。
1 资料与方法
选择80例全麻下接受FESS的病人，所有病人均无高血压、糖尿病及心脏病史，ASA分级Ⅰ～Ⅱ级，年龄最大50岁，最小17岁，平均43.25岁。平均手术时间3.5h。所有病人均术前给予阿托品0.01mg/kg，鲁米那2mg/kg肌注。进入手术室后开放静脉，于局麻下行左桡动脉穿刺置管测压。记录基础血压，采用气管插管，给予静脉麻醉咪达唑仑0.1mg/kg，丙泊酚2mg/kg，维库溴铵0.15μg/kg诱导插管，用丙泊酚100μg/(kg·min)，维库溴铵0.06μg/(kg·min)持续泵注，芬太尼按10μg/kg间断静注维持麻醉。将80例病人随机分为4组，每组20例:组，硝酸甘油组，麻醉前缓慢给病人静注硝酸甘油负荷量0.5mg，继而将0.3×病人体重(kg)的硝酸甘油配制成50ml，持续泵注，视血压水平调节量，每增加1ml/h，那么硝酸甘油的用量便增加0.1μg/(kg·min);Ⅱ组，硝普钠组，用量与配置同Ⅰ组，使用时加用遮光装置;Ⅲ组，佩尔地平组，在麻醉诱导前，给予静脉负荷量0.01mg/kg，同样0.3×病人体重(kg)的量配成50ml，持续泵 注，视血压水平调节，每增加1ml/h，即泵注量增加0.1μg/(kg·min);Ⅳ组，乌拉地尔组，全麻诱导前，静脉推注0.5mg/kg，3×病人体重(kg)配置50ml持续泵注，每增加1ml/h，泵注量增加1μg/(kg·min)。4组降压药的泵注速度均根据术中血压控制至预想的血压，直至手术完毕。监测SBP，DBP，SpO 2 ，ECG。
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2 结果
所有病人均顺利完成手术，手术出血量为150±32ml，术野清晰。病人一般资料、控制性降压时间组间差异无显著性。Ⅰ组:降压迅速且平稳，心电图无变化;Ⅱ组:降压速度过快，不平稳，容易导致低血压而需用升压药;Ⅲ组:降压迅速且平稳，有反射性心跳加速;Ⅳ组:降压速度慢，个体差异大，用药量大，幅度不够理想，降压持续时间短，有反射性心跳加速。见表1，表2。
表1 病人一般资料及控制性降压的时间和用药量 (略)表2 术中监测指标 (略)
3 讨论
控制性降压的目的是减少手术失血，降低血管张力，降低颅内压，提供清晰的手术视野，利于手术顺利进行 [1] 。它 需要一种可静脉使用，降压起效快、平稳，可操作性强的药物，而本文中选用的4种药物是常用的控制性降压的药物。硝酸甘油和硝普钠的降压作用起效均迅速，但前者血流动力学监测简单，易通过调节剂量来控制血压下降的速度和幅度，且较大剂量时能同时扩张小动脉，对心肌无明显影响;而后者虽然降压效应强、起效快，但是配置使用时需要新鲜、避光，且有反射性高血压、快速耐药性、滴速剂量不易掌握以及血流动力学监测复杂等缺点 [2] 。而佩尔地平和乌拉地尔是相对较缓和的降压药，前者是新一代强效二氢吡啶类钙通道阻滞剂，通过抑制钙离子内流使血管平滑肌扩张达到降压的目的，其优点是使心、脑血流量增加，心输出量增加而心肌耗氧量降低，缺点是有反射性心动过速;而乌拉地尔是一种具有中枢及外周双重作用的降压药，通过阻滞突触后α 1 受体降低外周血管阻力，阻断α 2 受体以减弱儿茶酚胺的收缩血管作用，直接作用于中枢，激活5-羟色胺-1A受体，降低延髓心血管中枢的交感反馈调节 [3] ，它的 作用特点是降压缓和，血压不会过度降低。
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从本文中以看出这4种药物降压作用各有特点，采用硝酸甘油实施控制性降压既经济又安全，而控制性降压药的选择取决于手术方式、病人的基础血压、手术难易以及麻醉师对某一药物的了解与掌握使用的熟练程度。
参考文献
1 刘俊杰，赵俊.现代麻醉学，北京:人民卫生出版社，1997，639-646.
2 陈钟英，刘天培，扬玉.临床药物手册，上海:上海科学技术出版社，1995，49.
3 刘先义.临床麻醉实施程序，北京:人民卫生出版社，2000，261.
作者单位:210029南京医科大学第一附属医院麻醉科
(编辑青 山), 百拇医药(高逸湘)