肱骨外科颈骨折30例治疗体会
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-6424(2003)11-0986-02
肱骨外科颈位于肱骨解剖颈以下2～3cm处，相当于大小结节下缘与肱骨干交界处，为松、密质骨相邻部位，常易发生骨折，紧靠肱骨外科颈内侧有腋神经向后进入三角肌内，还有臂丛和腋动静脉经过，该处骨折后有可能发生神经血管损伤。本院自1998年9月～2002年9月，共收治肱骨外科颈骨折30例。采用上肢皮牵引或加压内固定治疗，疗效满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组30例中男21例，女9例;年龄6～55岁，平均25.83岁。车祸伤9例，机器绞伤10例，跌伤11例;其中开放性损伤7例，闭合性损伤23例。无移位型3例，内收型10例，外展型17例。就诊时间最短1h，最长1周。
1.2 治疗方法
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1.2.1 无移位型 用三角巾将患肢吊于胸前3周，早期进行肩关节的功能锻炼。
1.2.2 内收、外展型 用于成年人，以宽胶布固定整个患肢，宽胶布远端牵引带接吊2～4kg重物，嘱患者患肢稍外展，作持续前后来回摆动，中间可停顿休息，随时观察患肢复位情况，一周后复查X线片，复位后仍坚持甩手锻炼，共3周。儿童患者卧床，宽胶布固定整个患肢，宽胶布远端牵引带接吊1～2kg重物，作床旁持续牵引，约1周后复查X线片，若复位好，再牵引1周，去牵引，并早期进行肩关节功能锻炼。
1.2.3 手术治疗 牵引复位失败者或伴有其他合并症者，采用加压螺钉内固定，即取肩关节内侧入路，显露骨折部位，整复骨折，用持骨钳固定骨块，从骨折远端前外侧定位，选择合适加压螺钉。自定位点斜向肱骨头进钉，使螺钉的螺纹部跨过骨折线进入肱骨头并拧紧。对于有肩关节脱位者，可切断部分三角肌，用克氏针插入肱骨头进行撬拔，使其复位，再整复骨折端进行加压固定，术后疼痛缓解即进行早期肩关节的功能锻炼。
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1.2.4 早期主动控制性运动实施 肱骨外科颈骨折术后第1周非负重下进行，活动手腕关节幅度不限，肘关节伸屈40°范围内，肩关节前屈后伸30°范围内，不得外展;第2周也非负重下进行，肘关节活动范围60°，肩关节前屈、后伸各40°，外展30°;第3周，非负重下进行，肘关节活动范围90°，肩关节伸屈不限，外展60°;第4周，非负重下进行，肘关节活动正常范围，肩关节外展90°;第5周起，可以干轻活，但不能提重物及剧烈活动，直到骨折愈合。
2 结果
本组30例随访半年至1年，其中1例6岁儿童，左上肢持续牵引1周后复查X线片示并发有肩关节脱位，改行手术治疗，术后效果良好;1例螺钉穿入关节腔内，影响功能锻炼，2月后取出螺钉，仍有不同程度的肩关节活动受限。按郭小回采用的标准 [1] :优:外展上臂120°以上，15例，占50%;良:外展上臂受限在90°～120°11例，占36%;尚可:外展上臂45°～90°，3例，约占10%;差:1例，外展上臂受限在45°内。优良率86%。
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3 讨论
(1)肱骨外科颈骨折是发生在三角肌、胸大肌群止点的上方，所以外科颈骨折基本上不会发生如肱骨干的骨折分离，不会造成骨折的迟缓愈合或骨不愈合，这就是我们设想打破常规治疗，骨折复位后不作固定，以早期功能锻炼为主，治疗肱骨外科颈骨折的理论根据。
(2)肩关节周围肌肉比较发达，肩关节的关节囊和韧带比较松弛。肱骨外科颈骨折是一种邻近关节骨折，多伴有肩周围软组织损伤，骨折后容易发生软组织粘连，或结节间沟不平滑。外科颈骨折以老年人较多，所以骨折稍微处理不当，极易并发肱二头肌长头肌腱炎、冈上肌腱炎或肩关节周围炎。若按以往常规治疗，给予骨折固定一段时间，即使骨折已获得愈合，当伴有上述这些后遗症时，常有严重的功能障碍 [2] 。针对这些问题，我们发挥中医伤科治疗的优势，坚持以筋骨并重、内外兼治、医患合作为原则。根据以上理论基础，骨折复位不作固定，着重以早期功能锻炼为主，避免了因长期外固定和制动引致肩关节严重的活动障碍。
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(3)在治疗过程中体会到，外科颈骨折在一定程度上的移位，如能指导患者早期开始正确的功能锻炼，患肩同样得到满意的疗效。所以我们认为肱骨外科颈骨折的复位要求较其他近关节骨折低。在功能锻炼过程中早期活动幅度不宜过大。整个过程中应与患者的主观能动性密切配合，切忌施以重手法按摩。对伴有肩关节脱位的患者早期应以肌肉收缩锻炼为主，开始活动功能锻炼应适当延迟，以利于肩关节囊的生长恢复。骨折的后期锻炼，配合中药的外洗往往有事半功倍的效果，以促进局部血液循环，行气活血，加速消肿，松解粘连。功能锻炼是保持骨折对位、促进骨折愈合及功能恢复的重要措施。治疗肱骨外科颈骨折功能锻炼尤其重要，早期更是关键。
(4)1958年初，AO学派 [3] 归纳了治疗骨折4项原则:①骨折端的解剖复位，特别是关节内骨折。②为满足局部生物力学需要而设计的坚强内固定。③无创外科操作技术的应用，以保护骨折端及软组织的血运。④肌肉及骨折部位邻近关节早期、主动、无痛的活动，以防止骨折病的发生。经过40多年的实践和检验，这4项治疗原则所表达的初步假设，其侧重点已有某些变化 [4] 。主要有LC-DCP(限制接触型动力加压钢板)，保护骨膜的血液供应，比下面平坦的DCP钢板更少发生骨质疏松，并能允许钢板下面骨皮质产生薄层骨痂连接。桥连钢板的发明，将骨折部位远近端正常的骨骼以钢板相连，这种钢板中间部分在骨骼上没有任何固定，对骨折区域和骨折块不干扰，骨折部位的血供不受破坏。髓内钉和外固定架的应用，使四肢骨折的治疗水平提高到一个新阶段。这种方法治疗骨折愈合的方式与应用钢板连接所造成的直接血管性愈合不同。此时，一定量的骨折端的活动是不可避免的，甚至是需要的。只有通过自然力生成骨痂以加固骨折端的“焊接”方式来提供稳定性。总之，AO学派认为，“无骨痂愈合本身并不是目的。”他们越来越强调保护骨折断端的血供，强调应用无创外科操作技术，强调关节内骨折的解剖复位，强调所有手术方法均应良好控制长度、轴线和稳定，强调早期无痛活动 [3，5] 。
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(5)治疗方法的选择:肱骨外科颈骨折由于受伤机制及外力程度不同，骨折的类型也不一样。内收与外展骨折以往多采用手法复位，但手法必须柔和得当，否则易损伤周围血管、神经;复位后的再移位及不能进行早期肩关节功能锻炼是其不足之处。皮牵引法可避免上述缺陷，近年来，已逐渐得到许多学者的认同 [6] 。若遇有下列情况者应积极考虑手术治疗:①牵引复位失败;②伴有血管、神经损伤;③合并有肩关节脱位;④开放性骨折;⑤并有其他部位损伤不宜牵引者 [7] 。
(6)手术治疗的利与弊:加压螺钉内固定法，具有进钉稳定、有适当的加压作用而不易偏斜和松动，以及切开范围小、对周围组织损伤小、有利骨折愈合等优点。另外，此法内固定牢靠，一般不需外固定，肩关节可早期行功能锻炼，有利于功能恢复，减少关节僵硬、肩周炎等并发症的发生。本组手术主要并发症有螺钉尖穿入关节腔内，肱骨头无菌性坏死，原因主要为术中选择螺钉长度不合适及进钉时角度的偏差，术中剥离肱骨头周围组织过多及原始损伤严重。本组1例由于原始损伤较严重，合并有肱骨头脱位，术中复位困难，剥离肱骨头周围组织过多，手术时间长而发生肱骨头无菌坏死。1例螺钉长度选择不当，加上角度稍偏内，而 致钉尖穿入关节腔内，造成关节活动受限。在小儿患者中，由于关节周围组织薄弱，可能在牵引时并发肩关节脱位，应注意牵引重量及牵引时间的适时调整。
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如上所述，采用外固定支架治疗肱骨骨折伴桡神经损伤，虽然具有外观不易接受、针眼护理繁琐等缺点，但由于单臂支架治疗该类患者具有固定确切，易控制内、外骨痂生长，期修复骨折、神经，避免二次手术损伤，在临床上具有较好的疗效。
参考文献
1 郭小回.手术治疗肱骨外科颈骨折139例.中国骨伤，1998，4(1):54.
2 曾小平，焦锋，钟观桥，等.肱骨近端骨折的治疗.中国骨伤，1998，4(1):28.
3 Neer CSⅡ.Displaced proximal humeral fracture.PartⅠ.Classficaˉtion and evaluation.J Bone Joint Surg(Am)，970，52:1077.
4 Sartori E，Fusi I，Gaudenzi A.Long-term results of conservatively treatˉed fractures of the upper end of the humerus.Arch Putti Chir Organi Mov，1989，37(2):389～96.
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5 Ilchmann T，Ochsner PE，Windstrand H.Non-operative treatment verˉsus tension-band osteosynthesis in three-and four-part proximal humerual.Int Orthop，1998，22(5):316～20.
6 Calvisi，V，Iorico G，Nasi I.Current trends in conservative treatment of fractures of the proximal humerus.J Orthop(Ital)，1991，17(2):179～86.
7 陈富强，黄淦堂，沈珊安.T形钢板内固定治疗肱骨近端骨折与骨折脱位.骨与关节损伤杂志，1997，12(1)40.
(收稿日期:2003-11-22)
作者单位:200032上海市中医药大学附属龙华医院
(编辑亦 平), http://www.100md.com(邬学群)
肱骨外科颈位于肱骨解剖颈以下2～3cm处，相当于大小结节下缘与肱骨干交界处，为松、密质骨相邻部位，常易发生骨折，紧靠肱骨外科颈内侧有腋神经向后进入三角肌内，还有臂丛和腋动静脉经过，该处骨折后有可能发生神经血管损伤。本院自1998年9月～2002年9月，共收治肱骨外科颈骨折30例。采用上肢皮牵引或加压内固定治疗，疗效满意，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组30例中男21例，女9例;年龄6～55岁，平均25.83岁。车祸伤9例，机器绞伤10例，跌伤11例;其中开放性损伤7例，闭合性损伤23例。无移位型3例，内收型10例，外展型17例。就诊时间最短1h，最长1周。
1.2 治疗方法
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1.2.1 无移位型 用三角巾将患肢吊于胸前3周，早期进行肩关节的功能锻炼。
1.2.2 内收、外展型 用于成年人，以宽胶布固定整个患肢，宽胶布远端牵引带接吊2～4kg重物，嘱患者患肢稍外展，作持续前后来回摆动，中间可停顿休息，随时观察患肢复位情况，一周后复查X线片，复位后仍坚持甩手锻炼，共3周。儿童患者卧床，宽胶布固定整个患肢，宽胶布远端牵引带接吊1～2kg重物，作床旁持续牵引，约1周后复查X线片，若复位好，再牵引1周，去牵引，并早期进行肩关节功能锻炼。
1.2.3 手术治疗 牵引复位失败者或伴有其他合并症者，采用加压螺钉内固定，即取肩关节内侧入路，显露骨折部位，整复骨折，用持骨钳固定骨块，从骨折远端前外侧定位，选择合适加压螺钉。自定位点斜向肱骨头进钉，使螺钉的螺纹部跨过骨折线进入肱骨头并拧紧。对于有肩关节脱位者，可切断部分三角肌，用克氏针插入肱骨头进行撬拔，使其复位，再整复骨折端进行加压固定，术后疼痛缓解即进行早期肩关节的功能锻炼。
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1.2.4 早期主动控制性运动实施 肱骨外科颈骨折术后第1周非负重下进行，活动手腕关节幅度不限，肘关节伸屈40°范围内，肩关节前屈后伸30°范围内，不得外展;第2周也非负重下进行，肘关节活动范围60°，肩关节前屈、后伸各40°，外展30°;第3周，非负重下进行，肘关节活动范围90°，肩关节伸屈不限，外展60°;第4周，非负重下进行，肘关节活动正常范围，肩关节外展90°;第5周起，可以干轻活，但不能提重物及剧烈活动，直到骨折愈合。
2 结果
本组30例随访半年至1年，其中1例6岁儿童，左上肢持续牵引1周后复查X线片示并发有肩关节脱位，改行手术治疗，术后效果良好;1例螺钉穿入关节腔内，影响功能锻炼，2月后取出螺钉，仍有不同程度的肩关节活动受限。按郭小回采用的标准 [1] :优:外展上臂120°以上，15例，占50%;良:外展上臂受限在90°～120°11例，占36%;尚可:外展上臂45°～90°，3例，约占10%;差:1例，外展上臂受限在45°内。优良率86%。
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3 讨论
(1)肱骨外科颈骨折是发生在三角肌、胸大肌群止点的上方，所以外科颈骨折基本上不会发生如肱骨干的骨折分离，不会造成骨折的迟缓愈合或骨不愈合，这就是我们设想打破常规治疗，骨折复位后不作固定，以早期功能锻炼为主，治疗肱骨外科颈骨折的理论根据。
(2)肩关节周围肌肉比较发达，肩关节的关节囊和韧带比较松弛。肱骨外科颈骨折是一种邻近关节骨折，多伴有肩周围软组织损伤，骨折后容易发生软组织粘连，或结节间沟不平滑。外科颈骨折以老年人较多，所以骨折稍微处理不当，极易并发肱二头肌长头肌腱炎、冈上肌腱炎或肩关节周围炎。若按以往常规治疗，给予骨折固定一段时间，即使骨折已获得愈合，当伴有上述这些后遗症时，常有严重的功能障碍 [2] 。针对这些问题，我们发挥中医伤科治疗的优势，坚持以筋骨并重、内外兼治、医患合作为原则。根据以上理论基础，骨折复位不作固定，着重以早期功能锻炼为主，避免了因长期外固定和制动引致肩关节严重的活动障碍。
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(3)在治疗过程中体会到，外科颈骨折在一定程度上的移位，如能指导患者早期开始正确的功能锻炼，患肩同样得到满意的疗效。所以我们认为肱骨外科颈骨折的复位要求较其他近关节骨折低。在功能锻炼过程中早期活动幅度不宜过大。整个过程中应与患者的主观能动性密切配合，切忌施以重手法按摩。对伴有肩关节脱位的患者早期应以肌肉收缩锻炼为主，开始活动功能锻炼应适当延迟，以利于肩关节囊的生长恢复。骨折的后期锻炼，配合中药的外洗往往有事半功倍的效果，以促进局部血液循环，行气活血，加速消肿，松解粘连。功能锻炼是保持骨折对位、促进骨折愈合及功能恢复的重要措施。治疗肱骨外科颈骨折功能锻炼尤其重要，早期更是关键。
(4)1958年初，AO学派 [3] 归纳了治疗骨折4项原则:①骨折端的解剖复位，特别是关节内骨折。②为满足局部生物力学需要而设计的坚强内固定。③无创外科操作技术的应用，以保护骨折端及软组织的血运。④肌肉及骨折部位邻近关节早期、主动、无痛的活动，以防止骨折病的发生。经过40多年的实践和检验，这4项治疗原则所表达的初步假设，其侧重点已有某些变化 [4] 。主要有LC-DCP(限制接触型动力加压钢板)，保护骨膜的血液供应，比下面平坦的DCP钢板更少发生骨质疏松，并能允许钢板下面骨皮质产生薄层骨痂连接。桥连钢板的发明，将骨折部位远近端正常的骨骼以钢板相连，这种钢板中间部分在骨骼上没有任何固定，对骨折区域和骨折块不干扰，骨折部位的血供不受破坏。髓内钉和外固定架的应用，使四肢骨折的治疗水平提高到一个新阶段。这种方法治疗骨折愈合的方式与应用钢板连接所造成的直接血管性愈合不同。此时，一定量的骨折端的活动是不可避免的，甚至是需要的。只有通过自然力生成骨痂以加固骨折端的“焊接”方式来提供稳定性。总之，AO学派认为，“无骨痂愈合本身并不是目的。”他们越来越强调保护骨折断端的血供，强调应用无创外科操作技术，强调关节内骨折的解剖复位，强调所有手术方法均应良好控制长度、轴线和稳定，强调早期无痛活动 [3，5] 。
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(5)治疗方法的选择:肱骨外科颈骨折由于受伤机制及外力程度不同，骨折的类型也不一样。内收与外展骨折以往多采用手法复位，但手法必须柔和得当，否则易损伤周围血管、神经;复位后的再移位及不能进行早期肩关节功能锻炼是其不足之处。皮牵引法可避免上述缺陷，近年来，已逐渐得到许多学者的认同 [6] 。若遇有下列情况者应积极考虑手术治疗:①牵引复位失败;②伴有血管、神经损伤;③合并有肩关节脱位;④开放性骨折;⑤并有其他部位损伤不宜牵引者 [7] 。
(6)手术治疗的利与弊:加压螺钉内固定法，具有进钉稳定、有适当的加压作用而不易偏斜和松动，以及切开范围小、对周围组织损伤小、有利骨折愈合等优点。另外，此法内固定牢靠，一般不需外固定，肩关节可早期行功能锻炼，有利于功能恢复，减少关节僵硬、肩周炎等并发症的发生。本组手术主要并发症有螺钉尖穿入关节腔内，肱骨头无菌性坏死，原因主要为术中选择螺钉长度不合适及进钉时角度的偏差，术中剥离肱骨头周围组织过多及原始损伤严重。本组1例由于原始损伤较严重，合并有肱骨头脱位，术中复位困难，剥离肱骨头周围组织过多，手术时间长而发生肱骨头无菌坏死。1例螺钉长度选择不当，加上角度稍偏内，而 致钉尖穿入关节腔内，造成关节活动受限。在小儿患者中，由于关节周围组织薄弱，可能在牵引时并发肩关节脱位，应注意牵引重量及牵引时间的适时调整。
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如上所述，采用外固定支架治疗肱骨骨折伴桡神经损伤，虽然具有外观不易接受、针眼护理繁琐等缺点，但由于单臂支架治疗该类患者具有固定确切，易控制内、外骨痂生长，期修复骨折、神经，避免二次手术损伤，在临床上具有较好的疗效。
参考文献
1 郭小回.手术治疗肱骨外科颈骨折139例.中国骨伤，1998，4(1):54.
2 曾小平，焦锋，钟观桥，等.肱骨近端骨折的治疗.中国骨伤，1998，4(1):28.
3 Neer CSⅡ.Displaced proximal humeral fracture.PartⅠ.Classficaˉtion and evaluation.J Bone Joint Surg(Am)，970，52:1077.
4 Sartori E，Fusi I，Gaudenzi A.Long-term results of conservatively treatˉed fractures of the upper end of the humerus.Arch Putti Chir Organi Mov，1989，37(2):389～96.
, http://www.100md.com
5 Ilchmann T，Ochsner PE，Windstrand H.Non-operative treatment verˉsus tension-band osteosynthesis in three-and four-part proximal humerual.Int Orthop，1998，22(5):316～20.
6 Calvisi，V，Iorico G，Nasi I.Current trends in conservative treatment of fractures of the proximal humerus.J Orthop(Ital)，1991，17(2):179～86.
7 陈富强，黄淦堂，沈珊安.T形钢板内固定治疗肱骨近端骨折与骨折脱位.骨与关节损伤杂志，1997，12(1)40.
(收稿日期:2003-11-22)
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