慢性阻塞性肺气肿合并急性自发性气胸临床分析
【摘要】 目的 研究慢性阻塞性肺气肿合并急性自发性气胸的临床特点、诊断及治疗。方法 对50例慢性阻塞性肺气肿合并急性自发性气胸的临床资料进行回顾性分析。结果 发病形式全部为急性起病，症状与基础病急性发作易混淆，确诊46例，误诊4例，误诊率为8.0%。50例中以交通型(46.0%)、张力型(38.0%)为多见。呼吸衰竭(32.0%)，呼吸性酸中毒(28.0%)，经治疗后，治愈43例，死亡7例，病死率为14.0%。结论 慢性阻塞性肺气肿合并急性自发性气胸临床表现不典型，病情严重，误诊率高，病死率高，应引起各级医务人员的重视。
关键词 阻塞性肺气肿 气胸 临床特征 误诊 并发症
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-6424(2003)12-1078-02
慢性阻塞性肺气肿合并急性自发性气胸病情凶险，表现复杂。若诊断不及时，处理不当，病死率较高，我院近年收治该类患者50例，其中死亡7例，现将其临床总结报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 1994年1月～2002年12月经急诊科收治住院确诊为慢性阻塞性肺气肿合并急性自发性气胸患者50例，其中男38例，女12例，年龄48～82岁，平均年龄56.4岁，肺部基础疾病:慢性支气管炎36例，支气管哮喘9例，肺结核5例;其中首次发作35例，第二次发作12例，3次以次上发作3例。诱因有近期呼吸道感染加重、剧烈咳嗽36例，用力排便5例，无明显诱因9例。
1.2 症状与体征 (1)表现为呼吸困难突然加重、憋气、端坐呼吸、表情紧张、烦躁不安、面色青灰、心悸、有濒死感、大汗淋漓、口唇及肢端紫绀渐加重等。(2)气胸体征:29例(58.0%)有明显气管移位、患侧或局限性气胸体征，21例(42.0%)无典型气胸体征。(3)气胸类型:闭合型8例(16.0%)，交通型23例(46.0%)，张力型19例(38.0%)。(3)气胸部位:左侧24例(48.0%)，右侧21例(42.0%)，双侧5例(10.0%)。(4)肺压缩程度小于20%6例(12.0%)，20%～50%18例(36.0%)，超过50%26例(52.0%)。(5)合并少至中等量积液9例(18.0%)，皮下气肿5例(10.0%)，纵隔气肿3例(6.0%)，呼吸衰竭16例(32.0%)，呼吸性酸中毒14例(28.0%)，呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒4例(8.0%)，消化道出血2例(4.0%)，昏迷3例(6.0%)。
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1.3 诊断 39例(78.0%)经X线胸片检查确诊为气胸，另 有11例(22.0%)因病情危重不能做X线检查，其中7例(14.0%)经诊断性穿刺确诊为气胸，4例(8.0%)误诊为哮喘持续状态，临终前诊断性穿刺为自发性气胸，终因病情危重抢救无效而死亡。
1.4 治疗与转归 经X线胸片确诊为急性自发性气胸39例，其中34例立即行抽气减压或水封瓶闭式引流，2例肺压缩小于20%，且临床症状经吸氧后减轻，仅治疗原发病而来抽气治疗，9～11天出院。3例因基础病严重，肺功能极差，导致呼吸衰竭、消化道出血、纵隔及皮下气肿昏迷而死亡。另诊断性穿刺确诊的11例中，7例经立即行抽气，负压引流等治疗，好转出院，余4例因病情危重，经抢救无效死亡。
2 结果
确诊为急性自发性气胸39例，36例好转出院，3例因基础病严重，肺功能极差，导致呼吸衰竭，消化道出血纵隔及皮下气肿昏迷而死亡;诊断性穿刺确诊的11例中，7例好转出院，余4例，因病情严重，经抢救无效死亡。
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3 讨论
3.1 临床特征及诊断 急性自发性气胸是慢性阻塞性肺气肿的最常见并发症之一 [1] ，由于该病患者基础病严重，合并急性气胸时往往无明显胸痛，肺部叩诊过清音或鼓音，与肺心病急性发作很难区别，加之患者心肺功能差或病情危重，不能及时进行胸部X线检查，易致误诊或漏诊。鉴于慢性阻塞性肺气肿合并急性自发性气胸临床表现不典型，误诊率高 [2]，出现下列情况应警惕气胸:(1)不能用原发疾病解释的突发性气促，呼吸困难加重伴刺激性干咳或胸痛;(2)肺部新出现广泛哮鸣音或突然哮鸣音增多，但肺部一侧或局部出现呼吸音消失，经支气管扩张药或肾上腺皮质激素等治疗呼吸困难不能缓解者;(3)患者烦躁、大汗淋漓、紫绀迅速加重者，双侧呼吸音改变不一致者;(4)有气管移位、局限性或患侧呼吸音消失者 [3] 。对这些患者应尽早行X线胸片检查，对危重患者，只要病情不是需立即抢救时，应在做好抢救准备的情况下，立即行X线胸片检查。
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3.2 胸腔试验性穿刺 对重症不能进行X线检查者，当搔抓试验阳性 [4] (其方法为将听诊器胸件放在胸骨中部，然后在距中线4～6cm处，用钝器或手指轻轻搔抓两侧胸壁，气胸侧可听到粗糙的音响)或高度怀疑并发气胸时，可在患侧呼吸音明显减弱或消失部位谨慎地进行胸腔试穿，如穿刺后抽出气体，诊断即可成立。
3.3 治疗 慢性阻塞性肺气肿合并急性自发性气胸时，由于原有肺功能不全，通气和换气功能进一步下降，临床症状轻重与气胸程度往往无相关性，即使少量气体(20%以下) 压迫肺脏，也可出现严重的呼吸困难或呼吸衰竭而危及生命，故诊断一经明确，应立即行胸腔减压治疗，排气以施行水封瓶闭式引流为佳，情况紧急时可用大量注射针头刺入胸腔排气或50ml注射器用胶管与针头连接刺入患侧胸腔连续抽气，待症状缓解后行水封瓶闭式引流。
参考文献
1 崔祥滨.实用肺脏病学，上海:上海科学技术出版社，1999，549-550.
2 程德云，陈文彬.慢性阻塞性肺病患者并发气胸误诊分析.中华结核病和呼吸杂志，1997，(2):106.
3 梅同华.老年慢性阻塞性肺气肿合并双侧自发性气胸26例分析.重庆医学，2000，(3):2.
4 山东医药编辑部.内科难症笔谈，济南:济南科技出版社，1985，86.
(收稿日期:2003-11-07)
作者单位:222004江苏省连云港市中医院
(编辑紫 草), http://www.100md.com(陈守涛)
关键词 阻塞性肺气肿 气胸 临床特征 误诊 并发症
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-6424(2003)12-1078-02
慢性阻塞性肺气肿合并急性自发性气胸病情凶险，表现复杂。若诊断不及时，处理不当，病死率较高，我院近年收治该类患者50例，其中死亡7例，现将其临床总结报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 1994年1月～2002年12月经急诊科收治住院确诊为慢性阻塞性肺气肿合并急性自发性气胸患者50例，其中男38例，女12例，年龄48～82岁，平均年龄56.4岁，肺部基础疾病:慢性支气管炎36例，支气管哮喘9例，肺结核5例;其中首次发作35例，第二次发作12例，3次以次上发作3例。诱因有近期呼吸道感染加重、剧烈咳嗽36例，用力排便5例，无明显诱因9例。
1.2 症状与体征 (1)表现为呼吸困难突然加重、憋气、端坐呼吸、表情紧张、烦躁不安、面色青灰、心悸、有濒死感、大汗淋漓、口唇及肢端紫绀渐加重等。(2)气胸体征:29例(58.0%)有明显气管移位、患侧或局限性气胸体征，21例(42.0%)无典型气胸体征。(3)气胸类型:闭合型8例(16.0%)，交通型23例(46.0%)，张力型19例(38.0%)。(3)气胸部位:左侧24例(48.0%)，右侧21例(42.0%)，双侧5例(10.0%)。(4)肺压缩程度小于20%6例(12.0%)，20%～50%18例(36.0%)，超过50%26例(52.0%)。(5)合并少至中等量积液9例(18.0%)，皮下气肿5例(10.0%)，纵隔气肿3例(6.0%)，呼吸衰竭16例(32.0%)，呼吸性酸中毒14例(28.0%)，呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒4例(8.0%)，消化道出血2例(4.0%)，昏迷3例(6.0%)。
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1.3 诊断 39例(78.0%)经X线胸片检查确诊为气胸，另 有11例(22.0%)因病情危重不能做X线检查，其中7例(14.0%)经诊断性穿刺确诊为气胸，4例(8.0%)误诊为哮喘持续状态，临终前诊断性穿刺为自发性气胸，终因病情危重抢救无效而死亡。
1.4 治疗与转归 经X线胸片确诊为急性自发性气胸39例，其中34例立即行抽气减压或水封瓶闭式引流，2例肺压缩小于20%，且临床症状经吸氧后减轻，仅治疗原发病而来抽气治疗，9～11天出院。3例因基础病严重，肺功能极差，导致呼吸衰竭、消化道出血、纵隔及皮下气肿昏迷而死亡。另诊断性穿刺确诊的11例中，7例经立即行抽气，负压引流等治疗，好转出院，余4例因病情危重，经抢救无效死亡。
2 结果
确诊为急性自发性气胸39例，36例好转出院，3例因基础病严重，肺功能极差，导致呼吸衰竭，消化道出血纵隔及皮下气肿昏迷而死亡;诊断性穿刺确诊的11例中，7例好转出院，余4例，因病情严重，经抢救无效死亡。
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3 讨论
3.1 临床特征及诊断 急性自发性气胸是慢性阻塞性肺气肿的最常见并发症之一 [1] ，由于该病患者基础病严重，合并急性气胸时往往无明显胸痛，肺部叩诊过清音或鼓音，与肺心病急性发作很难区别，加之患者心肺功能差或病情危重，不能及时进行胸部X线检查，易致误诊或漏诊。鉴于慢性阻塞性肺气肿合并急性自发性气胸临床表现不典型，误诊率高 [2]，出现下列情况应警惕气胸:(1)不能用原发疾病解释的突发性气促，呼吸困难加重伴刺激性干咳或胸痛;(2)肺部新出现广泛哮鸣音或突然哮鸣音增多，但肺部一侧或局部出现呼吸音消失，经支气管扩张药或肾上腺皮质激素等治疗呼吸困难不能缓解者;(3)患者烦躁、大汗淋漓、紫绀迅速加重者，双侧呼吸音改变不一致者;(4)有气管移位、局限性或患侧呼吸音消失者 [3] 。对这些患者应尽早行X线胸片检查，对危重患者，只要病情不是需立即抢救时，应在做好抢救准备的情况下，立即行X线胸片检查。
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3.2 胸腔试验性穿刺 对重症不能进行X线检查者，当搔抓试验阳性 [4] (其方法为将听诊器胸件放在胸骨中部，然后在距中线4～6cm处，用钝器或手指轻轻搔抓两侧胸壁，气胸侧可听到粗糙的音响)或高度怀疑并发气胸时，可在患侧呼吸音明显减弱或消失部位谨慎地进行胸腔试穿，如穿刺后抽出气体，诊断即可成立。
3.3 治疗 慢性阻塞性肺气肿合并急性自发性气胸时，由于原有肺功能不全，通气和换气功能进一步下降，临床症状轻重与气胸程度往往无相关性，即使少量气体(20%以下) 压迫肺脏，也可出现严重的呼吸困难或呼吸衰竭而危及生命，故诊断一经明确，应立即行胸腔减压治疗，排气以施行水封瓶闭式引流为佳，情况紧急时可用大量注射针头刺入胸腔排气或50ml注射器用胶管与针头连接刺入患侧胸腔连续抽气，待症状缓解后行水封瓶闭式引流。
参考文献
1 崔祥滨.实用肺脏病学，上海:上海科学技术出版社，1999，549-550.
2 程德云，陈文彬.慢性阻塞性肺病患者并发气胸误诊分析.中华结核病和呼吸杂志，1997，(2):106.
3 梅同华.老年慢性阻塞性肺气肿合并双侧自发性气胸26例分析.重庆医学，2000，(3):2.
4 山东医药编辑部.内科难症笔谈，济南:济南科技出版社，1985，86.
(收稿日期:2003-11-07)
作者单位:222004江苏省连云港市中医院
(编辑紫 草), http://www.100md.com(陈守涛)
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