溃疡性结肠炎灌肠疗法探讨
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)12-1828-02
溃疡性结肠炎(ulcerative colitis，UC)是一种原因不很明确，发生在大肠粘膜的慢性炎症和溃疡性病变。多数学者认为与感染、遗传、自身免疫、饮食、环境及心理等因素有关 [1，2] 。随着近几年纤维结肠镜及其他诊断手法的应用，此病的临床诊断率不断提高，同时随着农村生活水平的提高，脂肪和蛋白质在食物中含量的增加，农村的患病率也在不断提高。由于此病临床表现多样化，诊断缺乏特异性，治疗复杂，疗效较差，复发率较高，并发症较多，所以，正确早期的诊断和及时的治疗，对提高治愈率，减少复发和并发症有着非常重要的意义。本文回顾分析经灌肠疗法治疗的58例UC病人，以探讨灌肠疗法在治疗UC过程中所起的作用。
1 资料与方法
1.1 一般资料 自1996年1月～2002年12月间我院共收治经纤维结肠镜确诊的58例UC病人，男31例，女27例，年龄21～68岁，平均为30.2岁。其中乙状结肠炎28例，降结肠炎17例，横结肠炎6例，升结肠炎2例，全结肠炎5例。重症病例6例，并发息肉者9例，大量出血者3例，到确诊时病程最长者8个半月，最短者27天。
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1.2 治疗方法
1.2.1 灌肠液的配制 将灌肠液分为营养组和治疗组两种。营养组液由17种氨基酸(内含谷氨酸)或短链脂肪酸液150～200ml加654-210～20mg，丹参8～10ml，VitB 1 20mg;治疗组液由柳氮磺胺吡啶(SASP)4～6g、氟美松5～10mg、甲硝唑0.2～0.3g、利多卡因50～100mg混合于150～200ml生理盐水中，重症者或并发息肉者加5-FU0.5g。
1.2.2 灌肠疗法的操作 嘱病人排便后取左侧卧位，肛门周围消毒，用普通胃管代替普通灌肠器，涂擦石蜡油后缓慢向肛门内插入，边插边来回旋转，根据纤维结肠镜检查病变所在的部位决定进管的深度，一般要求插管的深度要达到病变段肠管的近段，耐心的操作可使胃管插进40～50cm，约达到横结肠中段。胃管末端接输液管将配好的药液缓慢滴入，而后轻轻拔除胃管，嘱病人采取胸膝卧位10min后平躺。治疗组药液和营养组药液要分开滴入，相隔时间12h，一般要求14天为一个疗程，如果一疗程后症状没有完全消失则休息5天后再开始第二个疗程，待症状完全消失且经纤维结肠镜检查无异常后再持续灌肠治疗5～7天。
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1.2.3 辅助疗法 轻中型患者单纯应用灌肠疗法即可，重型患者(表现为频繁腹泻、便血、发热、消瘦、低蛋白血症等)或爆发UC者必须给予静脉营养支持及维持水电解质平衡，必要时静脉应用激素和抗生素。待灌肠疗法结束后改为口服SASP、甲硝唑、庆大霉素、654-2或强的松维持3～6个月。治疗期间不吃过辣、过酸及对胃肠道有刺激的或能引起自身过敏反应的食物。
2 结果
52例轻中型患者中，37例仅用一疗程的灌肠治疗症状完全消失，后改为口服用药，此组患者随访至今，口服用药维持最长者4个月，最短者28天，未出现一例复发。即一个疗程症状完全缓解且未复发率为63.8%，占轻中型病人的71.2%。其余15例轻中型患者经两个疗程的治疗症状完全缓解者有9例，随访至今口服用药最长者5个半月，短者45天，无一例复发，另6例患者反复发作，其中1例已发作9次。6例重症病人采用灌肠及辅助治疗，2例症状缓解，随访中1例反复发作，但症状明显减轻，复发时只给予灌肠疗法。2例反复出血而给予手术行全结肠切除，1例并发肠梗阻施行手术治疗，另1例经治疗症状缓解后失去随访。9例有息肉患者经5-FU灌肠治疗全部消失。反复发作率为12.1%，并发症率为5.2%。
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3 讨论
目前认为UC的病因是感染、饮食等环境因素作用于 具有遗传易感性人群，使之肠免疫反应过度亢进导致肠粘膜损害所致。受损的肠粘膜表现主要是粘膜水肿、充血、脆而易出血、糜烂和浅表小溃疡，还可见有假性息肉或炎性息肉。在UC病人中发现的异常细菌代谢物和一些细菌致病力的改变很可能严重的影响了上皮细胞的功能，导致粘膜的慢性损伤。在UC病人的肠腔内，结肠细菌产生的硫化氢含量增加，硫化氢可选择抑制结肠上皮对短链脂肪酸的代谢和利用。Roedige [3] 据此推测UC是由于结肠上皮利用短链脂肪酸障碍而导致一种上皮饥饿性病变。谷氨酰胺、精氨酸短链脂肪酸这些物质不仅能防治营养缺乏，而且能以特定方式刺激免疫细胞增强应答功能，维持正常适度的免疫反应，调控细胞因子的产生和释放，减轻有害的或过度的炎症反应，维持肠屏障功能。短链脂肪酸是结肠上皮细胞的营养物质，用短链脂肪酸灌肠能够减轻UC病人的临床症状，因此在进行肠内营养支持时可以选用含有短链脂肪酸或膳食纤维的制剂 [4] ，谷氨酰胺是肠上皮细胞的基本营养物质，UC时肠粘膜上皮受损，对谷氨酰胺的需求量增加，添加谷氨酰胺能够增加肠粘膜上皮厚度和绒毛高度，减少细菌易位 [5] 。654-2减少炎性介质的释放，解除毛细血管前扩约肌痉挛，达到改善和疏通循环的目的。另654-2可提高细胞免疫及补体含量，促进网状内皮系统的吞噬作用，增强自身抵抗力，有利于杀死细菌。营养组药液可直接给受损的结肠粘膜提供营养物质，而且提高了局部细胞的免疫功能，对抵制细菌的侵入和杀死细菌及促进受损粘膜的康复起到积极的作用。氨基水杨酸制剂的柳氮磺胺吡啶(SASP)和肾上腺皮质激素是治疗UC的主要药物。厌氧菌作为致病因子的作用被临床应用甲硝唑的有效性所支持。利多卡因可迅速减轻疼痛症状，解除毛细血管的痉挛，促进药物的吸收。药物与受损粘膜的有效接触是缩短病程和降低并发症的关键。回顾58例UC病人发现:应用灌肠疗法可在短期内减轻疼痛症状，减少大便次数，总有效率达100%。随访至今症状消失未复发者47例，占81%，虽说有5.2%的并发症率和12.1%的反复发作率，但病人的自觉症状也明显减轻。分析:病史越长者灌肠治疗效果相对越差;病情越重者，疗效越差、并发症越多及复发率越高;严格的灌肠操作和胃管插入的足够长可迅速减轻症状，提高治愈率;灌肠疗法对轻中型患者的治疗效果比较满意;所以患UC的病人应早期诊断，早期采取灌肠治疗将对预后减少并发症和复发起到积极的作用。
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参考文献
1 邓长生，夏冰.炎症性肠病.北京:人民卫生出版社，1998，4.
2 Sartor RB.Current concepts of the etiology and pathogenesis of ulceraˉtivecolitis and Crohn’s disease.Gastroenterol Clin Nor Am，1995，24(3):475.
3 Roediger WE，Duncan A，Kapaniris O，et al.Reducing sulfur compounds of the
colon impair colonocyte nutrition:implications for ulcerative coliˉtis.Gastroenterol，1993，104(4):802.
4 Dieleman LA，Heizer WD.Nutritional issues in inflammatory bowel disˉease.Gastroenterol Clin North Am，1998，27(2):345.
5 黎介寿.临床肠外及肠内营养支持.北京:人民军医出版社，1993，211.
作者单位:262202山东省诸城市第四人民医院
(编辑 小川), 百拇医药(于海波)
溃疡性结肠炎(ulcerative colitis，UC)是一种原因不很明确，发生在大肠粘膜的慢性炎症和溃疡性病变。多数学者认为与感染、遗传、自身免疫、饮食、环境及心理等因素有关 [1，2] 。随着近几年纤维结肠镜及其他诊断手法的应用，此病的临床诊断率不断提高，同时随着农村生活水平的提高，脂肪和蛋白质在食物中含量的增加，农村的患病率也在不断提高。由于此病临床表现多样化，诊断缺乏特异性，治疗复杂，疗效较差，复发率较高，并发症较多，所以，正确早期的诊断和及时的治疗，对提高治愈率，减少复发和并发症有着非常重要的意义。本文回顾分析经灌肠疗法治疗的58例UC病人，以探讨灌肠疗法在治疗UC过程中所起的作用。
1 资料与方法
1.1 一般资料 自1996年1月～2002年12月间我院共收治经纤维结肠镜确诊的58例UC病人，男31例，女27例，年龄21～68岁，平均为30.2岁。其中乙状结肠炎28例，降结肠炎17例，横结肠炎6例，升结肠炎2例，全结肠炎5例。重症病例6例，并发息肉者9例，大量出血者3例，到确诊时病程最长者8个半月，最短者27天。
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1.2 治疗方法
1.2.1 灌肠液的配制 将灌肠液分为营养组和治疗组两种。营养组液由17种氨基酸(内含谷氨酸)或短链脂肪酸液150～200ml加654-210～20mg，丹参8～10ml，VitB 1 20mg;治疗组液由柳氮磺胺吡啶(SASP)4～6g、氟美松5～10mg、甲硝唑0.2～0.3g、利多卡因50～100mg混合于150～200ml生理盐水中，重症者或并发息肉者加5-FU0.5g。
1.2.2 灌肠疗法的操作 嘱病人排便后取左侧卧位，肛门周围消毒，用普通胃管代替普通灌肠器，涂擦石蜡油后缓慢向肛门内插入，边插边来回旋转，根据纤维结肠镜检查病变所在的部位决定进管的深度，一般要求插管的深度要达到病变段肠管的近段，耐心的操作可使胃管插进40～50cm，约达到横结肠中段。胃管末端接输液管将配好的药液缓慢滴入，而后轻轻拔除胃管，嘱病人采取胸膝卧位10min后平躺。治疗组药液和营养组药液要分开滴入，相隔时间12h，一般要求14天为一个疗程，如果一疗程后症状没有完全消失则休息5天后再开始第二个疗程，待症状完全消失且经纤维结肠镜检查无异常后再持续灌肠治疗5～7天。
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1.2.3 辅助疗法 轻中型患者单纯应用灌肠疗法即可，重型患者(表现为频繁腹泻、便血、发热、消瘦、低蛋白血症等)或爆发UC者必须给予静脉营养支持及维持水电解质平衡，必要时静脉应用激素和抗生素。待灌肠疗法结束后改为口服SASP、甲硝唑、庆大霉素、654-2或强的松维持3～6个月。治疗期间不吃过辣、过酸及对胃肠道有刺激的或能引起自身过敏反应的食物。
2 结果
52例轻中型患者中，37例仅用一疗程的灌肠治疗症状完全消失，后改为口服用药，此组患者随访至今，口服用药维持最长者4个月，最短者28天，未出现一例复发。即一个疗程症状完全缓解且未复发率为63.8%，占轻中型病人的71.2%。其余15例轻中型患者经两个疗程的治疗症状完全缓解者有9例，随访至今口服用药最长者5个半月，短者45天，无一例复发，另6例患者反复发作，其中1例已发作9次。6例重症病人采用灌肠及辅助治疗，2例症状缓解，随访中1例反复发作，但症状明显减轻，复发时只给予灌肠疗法。2例反复出血而给予手术行全结肠切除，1例并发肠梗阻施行手术治疗，另1例经治疗症状缓解后失去随访。9例有息肉患者经5-FU灌肠治疗全部消失。反复发作率为12.1%，并发症率为5.2%。
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3 讨论
目前认为UC的病因是感染、饮食等环境因素作用于 具有遗传易感性人群，使之肠免疫反应过度亢进导致肠粘膜损害所致。受损的肠粘膜表现主要是粘膜水肿、充血、脆而易出血、糜烂和浅表小溃疡，还可见有假性息肉或炎性息肉。在UC病人中发现的异常细菌代谢物和一些细菌致病力的改变很可能严重的影响了上皮细胞的功能，导致粘膜的慢性损伤。在UC病人的肠腔内，结肠细菌产生的硫化氢含量增加，硫化氢可选择抑制结肠上皮对短链脂肪酸的代谢和利用。Roedige [3] 据此推测UC是由于结肠上皮利用短链脂肪酸障碍而导致一种上皮饥饿性病变。谷氨酰胺、精氨酸短链脂肪酸这些物质不仅能防治营养缺乏，而且能以特定方式刺激免疫细胞增强应答功能，维持正常适度的免疫反应，调控细胞因子的产生和释放，减轻有害的或过度的炎症反应，维持肠屏障功能。短链脂肪酸是结肠上皮细胞的营养物质，用短链脂肪酸灌肠能够减轻UC病人的临床症状，因此在进行肠内营养支持时可以选用含有短链脂肪酸或膳食纤维的制剂 [4] ，谷氨酰胺是肠上皮细胞的基本营养物质，UC时肠粘膜上皮受损，对谷氨酰胺的需求量增加，添加谷氨酰胺能够增加肠粘膜上皮厚度和绒毛高度，减少细菌易位 [5] 。654-2减少炎性介质的释放，解除毛细血管前扩约肌痉挛，达到改善和疏通循环的目的。另654-2可提高细胞免疫及补体含量，促进网状内皮系统的吞噬作用，增强自身抵抗力，有利于杀死细菌。营养组药液可直接给受损的结肠粘膜提供营养物质，而且提高了局部细胞的免疫功能，对抵制细菌的侵入和杀死细菌及促进受损粘膜的康复起到积极的作用。氨基水杨酸制剂的柳氮磺胺吡啶(SASP)和肾上腺皮质激素是治疗UC的主要药物。厌氧菌作为致病因子的作用被临床应用甲硝唑的有效性所支持。利多卡因可迅速减轻疼痛症状，解除毛细血管的痉挛，促进药物的吸收。药物与受损粘膜的有效接触是缩短病程和降低并发症的关键。回顾58例UC病人发现:应用灌肠疗法可在短期内减轻疼痛症状，减少大便次数，总有效率达100%。随访至今症状消失未复发者47例，占81%，虽说有5.2%的并发症率和12.1%的反复发作率，但病人的自觉症状也明显减轻。分析:病史越长者灌肠治疗效果相对越差;病情越重者，疗效越差、并发症越多及复发率越高;严格的灌肠操作和胃管插入的足够长可迅速减轻症状，提高治愈率;灌肠疗法对轻中型患者的治疗效果比较满意;所以患UC的病人应早期诊断，早期采取灌肠治疗将对预后减少并发症和复发起到积极的作用。
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参考文献
1 邓长生，夏冰.炎症性肠病.北京:人民卫生出版社，1998，4.
2 Sartor RB.Current concepts of the etiology and pathogenesis of ulceraˉtivecolitis and Crohn’s disease.Gastroenterol Clin Nor Am，1995，24(3):475.
3 Roediger WE，Duncan A，Kapaniris O，et al.Reducing sulfur compounds of the
colon impair colonocyte nutrition:implications for ulcerative coliˉtis.Gastroenterol，1993，104(4):802.
4 Dieleman LA，Heizer WD.Nutritional issues in inflammatory bowel disˉease.Gastroenterol Clin North Am，1998，27(2):345.
5 黎介寿.临床肠外及肠内营养支持.北京:人民军医出版社，1993，211.
作者单位:262202山东省诸城市第四人民医院
(编辑 小川), 百拇医药(于海波)