螺旋鼻肠管在重症颅脑损伤肠内营养治疗中的应用
【摘要】 目的 介绍鼻空肠管在维持重症颅脑外伤患者肠内营养的临床应用。方法对32例重症颅脑损伤的昏迷患者，无法经口进食而需要肠道内营养者，行鼻空肠管。结果 14例曾有上消化道出血者不影响鼻空肠管管饲肠内营养的给予，并且在肠内营养治疗后应激性溃疡很快得到纠正。10例重度营养不良患者情况明显改善，15例中度营养不良和7例轻度营养不良患者恢复正常。13例治疗前有肺部感染，治疗后很快得到控制。结论 对于需要长期营养支持的重症颅脑损伤患者，该方法是一种护理简便、管饲保留时间长、并发症少、有效且经济的方法。
关键词 肠内营养 鼻空肠管 重症颅脑外伤
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)06-0504-02
重症颅脑损伤患者，意识障碍持续时间往往较长，有的可呈持续性植物状态，需要较长时间治疗和康复。营养治疗目前已为临床综合治疗的一个重要组成部分，因此这类患者必需长期营养支持。目前临床医师及营养师均有一种共识，那就是只要病人胃肠道有功能时，营养支持应选肠内营养。鼻空肠管操作简便，管饲安全方便，易于护理。我科2001年以来已应用这种方法32例，现报道如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料 2001年1月～2002年12月，选用收治的重症颅脑损伤患者32例，男18例，女14例，年龄19～64岁。12例为弥漫性轴索损伤，持续昏迷;17例为硬膜下血肿伴广泛脑挫裂伤，术后昏迷;3例为硬膜外血肿脑疝形成，术后昏迷。其中有31例患者术后昏迷时间均超过5天，而呈植物状态生存者6例。同时其中有14例患者住院期间曾有上消化道出血的病史，表现为黑便3例，咖啡样胃内容液6例，胃内容液潜血试验阳性5例。在伤后第2～7天进行鼻空肠管后开始接受肠内营养。
1.2 使用方法 我们使用的是复尔凯螺旋型鼻肠管。患者半卧位，在鼻空腔肠管管腔内注入20ml水，将引导钢丝穿过鼻空肠管连接头，插入鼻空肠管内，钢丝末端连接柄与鼻空肠管连接头固定。确定要插入的高度(约为胸骨剑突到鼻尖至耳垂的距离加上10～15ml)并做记号，插管前将鼻空肠管头部蘸点水，将管道从鼻腔慢慢插入，经咽喉部到食道，继续插入管道直至到达前面记录的位置。抽取液体测定pH值等以确定在胃中。向管道内注入10ml水，随后小心撤出引导钢丝。胃动力正常时，鼻肠管进入胃中以后，取出引导钢丝，在8～12h以内，鼻肠管将自动通过幽门，进入十二指肠。部分可在X线透视下或在内窥镜的帮助下通过幽门。然后使原记号出再向外15～20mc作为新的记录点(可过屈氏韧带)。同时使用刺激胃肠蠕动药物甲氧氯普胺。并连接好调节开关和输注接头等。置管后应牢固固定鼻肠管，做好标记，加强护理与观察。
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1.3 管饲管理 12h后腹部透视确定已进入十二指肠、空肠后开始肠内营养。管饲方法、用量和消化功能观察与用鼻胃管者相同。我们使用的肠内营养制剂主要是Nutricia产品能全素、能全力。用小剂量持续滴注方式，用肠内泵控制速率。每次暂停输液时，用25～50ml水冲洗管道，平时每8h冲洗管道1次。观察有无腹胀、腹痛、腹泻、肠鸣音亢进来了解肠道耐受性。
1.4 营养及其代谢监测 正确记录24h进出量，观察患者有无口渴、皮肤粘膜弹性以及尿量的变化。定期测定血钾、钠、镁、磷、钙、血浆蛋白、尿素氮、血糖、血脂、尿糖、凝血酶原时间等。定期观察和记录体重、氮平衡。开始每周2次，营养状况稳定后每1～2周1次。
1.5 结果 鼻肠管留置时间6～52天。术后加强患者的营养支持及原发疾病治疗。14例曾有上消化道出血者不影响肠内营养的给予，并且在肠内营养治疗后应激性溃疡很快得到纠正。10例重度营养不良患者情况明显改善，15例中度营养不良和7例轻度营养不良患者恢复正常。因原发疾病加重死亡2例。13例治疗前有肺部感染，治疗后很快得到控制。
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2 讨论
重症颅脑损伤昏迷患者，由于原发损伤严重，多有下丘脑垂体等损伤或其他并发症，往往出现基础代谢率升高、能量消耗增加、蛋白质分解利用大于合成呈负氮平衡状态、低蛋白血症和高糖血症，增加颅脑损伤的病死率和病残率 [1] 。而肠内营养在高分解代谢和高应激状态患者的治疗中具有重要地位 [2，3] 。肠粘膜具有高代谢与绒毛微血管结构的特性，所以对灌注不足特别敏感。低血容量纠正后，胃肠道血流量减少与内脏血管收缩仍将持续一段时间。肠道功能障碍，尤其是屏障功能障碍时，肠内细菌、内毒素易位是多器官功能障碍综合征的使动因素。因此，目前认为肠道是外科应激的中心器官 [4] 。应激时肠道功能的维护十分重要，但目前最具价值的方法是及时行肠内营养 [5] 。肠内营养不仅为患者提供能量来源，而且可给胃肠道以机械刺激，诱导肠粘膜代谢增强，保持和增加肠道及肝脏的血流量，避免肠道粘膜萎缩，保持粘膜屏障和网状内皮系统的正常功能，防止肠道内细菌和内毒素的易位。国外学者 [6] 曾对42例胃肠道癌症病人术后经空肠选择性给予肠内营养后发现CD3、CD4均明显升高，说明细胞免疫功能明显好转。肠内营养不但更符合人体的生理如可营养胃肠道、保护胃肠道屏障、刺激胃肠道功能更快恢复等，而且具有更经济的医疗花费，往往只占TPN的1/5，更安全方便的营养，同时临床的并发症更少，如防止代谢萎缩、防止肝脏损害、避免了导管败血症等。因此肠内营养比肠外营养有较多优势。
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营养支持是神经外科病人重要的辅助性治疗之一。良好的营养支持可以为神经元再生和修复创造良好的条件。营养问题，如营养素的缺乏、氨基酸平衡失调、过度糖酵解等，常常是神经系统损伤的继发改变并反过来又会进一步加重神经系统损伤，但这些问题可以通过合适的营养支持得到改善或纠正。营养调整可减轻病人头部外伤后的机体代谢改变如高代谢、高分解、急性期反应、免疫抑制、血管渗透性改变、细胞因子和激素的释放、胃排空的改变、糖代谢的异常等 [7] 。
重症颅脑损伤往往合并有上消化道应激性溃疡出血(本组占14/32)和胃排空异常等。Fabian等 [8] 报告颅脑损伤后由于胃酸功能失调，应激性溃疡发生率为16%～60%，其病死率约为50%。McDonald [9] 等在一个研究中观察到，100个给予肠内营养的烧伤病人，并发症显著降低，同时由于早期肠内营养的应用，大大降低应激性溃疡的发生，因此没有必要应用预防应激性溃疡的药物，此外在这些早期给予肠内营养的病人中，没有观察到有吸入性肺炎的发生。重症颅脑损伤病人多有胃肠功能的改变，在胃排空的延迟程度上与切断迷走神经部位的病人极为相似，在临床上有高达50%的颅脑损伤病人不能耐受胃内喂养 [10] 。国外学者研究表明后1周内多数病人出现胃排空的延迟，部分病人也可出现异常的双相反应。而重症颅脑损伤患者的肠道功能基本完好，使用鼻肠喂养肠内营养，可有效避免以上的干扰，而且临床上越早使用越好。
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鼻十二指肠、空肠内置管使用方便，简单易行，对危重患者十分合适。其缺点是难以保证管端准确达到预定位置。复尔凯螺旋型鼻肠管具有以下特点:长度为145cm，可以进入到空肠;管道材料为聚氨酯，完全不透X线;管道头有4个侧孔，不易堵管;具有螺旋型记忆性能即管道前端23cm段是直径大约为3cm2.5圈的螺旋，在插管过程中，被引导钢丝拉直，引导钢丝撤除后，由于材料的记忆性能，管道远端恢复螺旋状，有利于通过幽门，并能以理想的状态停留在小肠肠腔内;附加一个分离的喂养管连接头，可以调节喂养管长度;管道头部和引导钢丝外都包有特殊润滑材料，经水激活后起润滑作用，使整个操作更便利。因此不需其他辅助措施而直接到达小肠或空肠。一般同时可应用促胃肠动力药物来帮助置管，最常用的药物是甲氧氯普胺。也有人向胃内注气，帮助导管下移 [11] 。部分则可利用内镜，用特制钳子亦可将导管送至幽门下十二指肠内。
鼻肠管的适应证:适用于肠内营养，且鼻饲管需直接进入十二指肠或空肠的病人，如肠道功能基本正常而胃功能受损的病人、吸入风险较高的病人等。禁忌证则包括肠道完全丧失吸收功能、肠梗阻、食道出血和急腹症等。
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复尔凯螺旋型鼻肠管不但适用那些有胃排空障碍或不适合胃内喂养的肠道功能基本正常的病人，而且可避免胃潴留的发生，也不易发生因液体返流引起的呕吐和误吸，有利于肺部感染的控制。本组病例也说明这个问题。
本组病例中，最长管饲时间达52天。螺旋鼻肠管作为重症颅脑损伤患者维持营养治疗，是一种安全、有效、经济又方便的方法，值得推广应用。
参考文献
1 Young B，Ott L，Norton J，et al.Metabolic and nutritional seque lae in the nonsteroid treated head injury patient.Neurosurgery，1985;17:784.
2 Saito H，Trocki O，Alexander JW，et al.The effect of route of nutrient administration on the nutritional state，catabolic hormone secretion，and gut mucosal integrity after burn injury.JPEN，1987，11:1-7.
, 百拇医药
3 Gianotti L，Nelson JL，Alexander JW，et al.Post injury hypermetabolic response and magnitude of translocation;prevention by early enteral nuˉtrition.Nutrition，1994，10:225-231.
4 Anup R，Aparna V，Pulimood A，et al.Surgical stress and the response intestine:role of oxygen free radicals.Surgery，1999，125:560-569.
5 傅廷亮，陈强谱.肠内营养对肠道功能保护.世界华人消化杂志，2000，8(12):1395-1396.
6 Senkal M.Enteral nurition and the immune suspense with42patients of gastrointestinal carcinoma.Eur J Surg，1995，16:115.
, 百拇医药
7 王义荣.神经外科重症监护学，杭州:浙江大学出版社，2002，118.
8 FabianT C，Boucher B A，Croce MA，et al.Pneumonia and stress ulcerˉation in severely head injury patients:a prospective evaluation of the efˉfects of stress ulcer prophylaxis.Arch Surg，1993，128(2):185.
9 McDonald WS，Sharp CW Jr，Deitch EA.Immediate enteral feeding in burn patients is safe and effective.Ann Sueg，1991，213(2):177-183.
10 蒋朱明.肠内营养，北京:人民卫生出版社，2002，385.
11 Salasidis R，Fleiszer T，Johnston R.Air insufflation technique of enteraltube insertion:a randomized，controlled trial.Crit Care Med.1998，26(6):1036-1039.
(收稿日期:2003-03-28) (编辑 晓亮), 百拇医药(臧国尧)
关键词 肠内营养 鼻空肠管 重症颅脑外伤
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)06-0504-02
重症颅脑损伤患者，意识障碍持续时间往往较长，有的可呈持续性植物状态，需要较长时间治疗和康复。营养治疗目前已为临床综合治疗的一个重要组成部分，因此这类患者必需长期营养支持。目前临床医师及营养师均有一种共识，那就是只要病人胃肠道有功能时，营养支持应选肠内营养。鼻空肠管操作简便，管饲安全方便，易于护理。我科2001年以来已应用这种方法32例，现报道如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料 2001年1月～2002年12月，选用收治的重症颅脑损伤患者32例，男18例，女14例，年龄19～64岁。12例为弥漫性轴索损伤，持续昏迷;17例为硬膜下血肿伴广泛脑挫裂伤，术后昏迷;3例为硬膜外血肿脑疝形成，术后昏迷。其中有31例患者术后昏迷时间均超过5天，而呈植物状态生存者6例。同时其中有14例患者住院期间曾有上消化道出血的病史，表现为黑便3例，咖啡样胃内容液6例，胃内容液潜血试验阳性5例。在伤后第2～7天进行鼻空肠管后开始接受肠内营养。
1.2 使用方法 我们使用的是复尔凯螺旋型鼻肠管。患者半卧位，在鼻空腔肠管管腔内注入20ml水，将引导钢丝穿过鼻空肠管连接头，插入鼻空肠管内，钢丝末端连接柄与鼻空肠管连接头固定。确定要插入的高度(约为胸骨剑突到鼻尖至耳垂的距离加上10～15ml)并做记号，插管前将鼻空肠管头部蘸点水，将管道从鼻腔慢慢插入，经咽喉部到食道，继续插入管道直至到达前面记录的位置。抽取液体测定pH值等以确定在胃中。向管道内注入10ml水，随后小心撤出引导钢丝。胃动力正常时，鼻肠管进入胃中以后，取出引导钢丝，在8～12h以内，鼻肠管将自动通过幽门，进入十二指肠。部分可在X线透视下或在内窥镜的帮助下通过幽门。然后使原记号出再向外15～20mc作为新的记录点(可过屈氏韧带)。同时使用刺激胃肠蠕动药物甲氧氯普胺。并连接好调节开关和输注接头等。置管后应牢固固定鼻肠管，做好标记，加强护理与观察。
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1.3 管饲管理 12h后腹部透视确定已进入十二指肠、空肠后开始肠内营养。管饲方法、用量和消化功能观察与用鼻胃管者相同。我们使用的肠内营养制剂主要是Nutricia产品能全素、能全力。用小剂量持续滴注方式，用肠内泵控制速率。每次暂停输液时，用25～50ml水冲洗管道，平时每8h冲洗管道1次。观察有无腹胀、腹痛、腹泻、肠鸣音亢进来了解肠道耐受性。
1.4 营养及其代谢监测 正确记录24h进出量，观察患者有无口渴、皮肤粘膜弹性以及尿量的变化。定期测定血钾、钠、镁、磷、钙、血浆蛋白、尿素氮、血糖、血脂、尿糖、凝血酶原时间等。定期观察和记录体重、氮平衡。开始每周2次，营养状况稳定后每1～2周1次。
1.5 结果 鼻肠管留置时间6～52天。术后加强患者的营养支持及原发疾病治疗。14例曾有上消化道出血者不影响肠内营养的给予，并且在肠内营养治疗后应激性溃疡很快得到纠正。10例重度营养不良患者情况明显改善，15例中度营养不良和7例轻度营养不良患者恢复正常。因原发疾病加重死亡2例。13例治疗前有肺部感染，治疗后很快得到控制。
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2 讨论
重症颅脑损伤昏迷患者，由于原发损伤严重，多有下丘脑垂体等损伤或其他并发症，往往出现基础代谢率升高、能量消耗增加、蛋白质分解利用大于合成呈负氮平衡状态、低蛋白血症和高糖血症，增加颅脑损伤的病死率和病残率 [1] 。而肠内营养在高分解代谢和高应激状态患者的治疗中具有重要地位 [2，3] 。肠粘膜具有高代谢与绒毛微血管结构的特性，所以对灌注不足特别敏感。低血容量纠正后，胃肠道血流量减少与内脏血管收缩仍将持续一段时间。肠道功能障碍，尤其是屏障功能障碍时，肠内细菌、内毒素易位是多器官功能障碍综合征的使动因素。因此，目前认为肠道是外科应激的中心器官 [4] 。应激时肠道功能的维护十分重要，但目前最具价值的方法是及时行肠内营养 [5] 。肠内营养不仅为患者提供能量来源，而且可给胃肠道以机械刺激，诱导肠粘膜代谢增强，保持和增加肠道及肝脏的血流量，避免肠道粘膜萎缩，保持粘膜屏障和网状内皮系统的正常功能，防止肠道内细菌和内毒素的易位。国外学者 [6] 曾对42例胃肠道癌症病人术后经空肠选择性给予肠内营养后发现CD3、CD4均明显升高，说明细胞免疫功能明显好转。肠内营养不但更符合人体的生理如可营养胃肠道、保护胃肠道屏障、刺激胃肠道功能更快恢复等，而且具有更经济的医疗花费，往往只占TPN的1/5，更安全方便的营养，同时临床的并发症更少，如防止代谢萎缩、防止肝脏损害、避免了导管败血症等。因此肠内营养比肠外营养有较多优势。
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营养支持是神经外科病人重要的辅助性治疗之一。良好的营养支持可以为神经元再生和修复创造良好的条件。营养问题，如营养素的缺乏、氨基酸平衡失调、过度糖酵解等，常常是神经系统损伤的继发改变并反过来又会进一步加重神经系统损伤，但这些问题可以通过合适的营养支持得到改善或纠正。营养调整可减轻病人头部外伤后的机体代谢改变如高代谢、高分解、急性期反应、免疫抑制、血管渗透性改变、细胞因子和激素的释放、胃排空的改变、糖代谢的异常等 [7] 。
重症颅脑损伤往往合并有上消化道应激性溃疡出血(本组占14/32)和胃排空异常等。Fabian等 [8] 报告颅脑损伤后由于胃酸功能失调，应激性溃疡发生率为16%～60%，其病死率约为50%。McDonald [9] 等在一个研究中观察到，100个给予肠内营养的烧伤病人，并发症显著降低，同时由于早期肠内营养的应用，大大降低应激性溃疡的发生，因此没有必要应用预防应激性溃疡的药物，此外在这些早期给予肠内营养的病人中，没有观察到有吸入性肺炎的发生。重症颅脑损伤病人多有胃肠功能的改变，在胃排空的延迟程度上与切断迷走神经部位的病人极为相似，在临床上有高达50%的颅脑损伤病人不能耐受胃内喂养 [10] 。国外学者研究表明后1周内多数病人出现胃排空的延迟，部分病人也可出现异常的双相反应。而重症颅脑损伤患者的肠道功能基本完好，使用鼻肠喂养肠内营养，可有效避免以上的干扰，而且临床上越早使用越好。
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鼻十二指肠、空肠内置管使用方便，简单易行，对危重患者十分合适。其缺点是难以保证管端准确达到预定位置。复尔凯螺旋型鼻肠管具有以下特点:长度为145cm，可以进入到空肠;管道材料为聚氨酯，完全不透X线;管道头有4个侧孔，不易堵管;具有螺旋型记忆性能即管道前端23cm段是直径大约为3cm2.5圈的螺旋，在插管过程中，被引导钢丝拉直，引导钢丝撤除后，由于材料的记忆性能，管道远端恢复螺旋状，有利于通过幽门，并能以理想的状态停留在小肠肠腔内;附加一个分离的喂养管连接头，可以调节喂养管长度;管道头部和引导钢丝外都包有特殊润滑材料，经水激活后起润滑作用，使整个操作更便利。因此不需其他辅助措施而直接到达小肠或空肠。一般同时可应用促胃肠动力药物来帮助置管，最常用的药物是甲氧氯普胺。也有人向胃内注气，帮助导管下移 [11] 。部分则可利用内镜，用特制钳子亦可将导管送至幽门下十二指肠内。
鼻肠管的适应证:适用于肠内营养，且鼻饲管需直接进入十二指肠或空肠的病人，如肠道功能基本正常而胃功能受损的病人、吸入风险较高的病人等。禁忌证则包括肠道完全丧失吸收功能、肠梗阻、食道出血和急腹症等。
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复尔凯螺旋型鼻肠管不但适用那些有胃排空障碍或不适合胃内喂养的肠道功能基本正常的病人，而且可避免胃潴留的发生，也不易发生因液体返流引起的呕吐和误吸，有利于肺部感染的控制。本组病例也说明这个问题。
本组病例中，最长管饲时间达52天。螺旋鼻肠管作为重症颅脑损伤患者维持营养治疗，是一种安全、有效、经济又方便的方法，值得推广应用。
参考文献
1 Young B，Ott L，Norton J，et al.Metabolic and nutritional seque lae in the nonsteroid treated head injury patient.Neurosurgery，1985;17:784.
2 Saito H，Trocki O，Alexander JW，et al.The effect of route of nutrient administration on the nutritional state，catabolic hormone secretion，and gut mucosal integrity after burn injury.JPEN，1987，11:1-7.
, 百拇医药
3 Gianotti L，Nelson JL，Alexander JW，et al.Post injury hypermetabolic response and magnitude of translocation;prevention by early enteral nuˉtrition.Nutrition，1994，10:225-231.
4 Anup R，Aparna V，Pulimood A，et al.Surgical stress and the response intestine:role of oxygen free radicals.Surgery，1999，125:560-569.
5 傅廷亮，陈强谱.肠内营养对肠道功能保护.世界华人消化杂志，2000，8(12):1395-1396.
6 Senkal M.Enteral nurition and the immune suspense with42patients of gastrointestinal carcinoma.Eur J Surg，1995，16:115.
, 百拇医药
7 王义荣.神经外科重症监护学，杭州:浙江大学出版社，2002，118.
8 FabianT C，Boucher B A，Croce MA，et al.Pneumonia and stress ulcerˉation in severely head injury patients:a prospective evaluation of the efˉfects of stress ulcer prophylaxis.Arch Surg，1993，128(2):185.
9 McDonald WS，Sharp CW Jr，Deitch EA.Immediate enteral feeding in burn patients is safe and effective.Ann Sueg，1991，213(2):177-183.
10 蒋朱明.肠内营养，北京:人民卫生出版社，2002，385.
11 Salasidis R，Fleiszer T，Johnston R.Air insufflation technique of enteraltube insertion:a randomized，controlled trial.Crit Care Med.1998，26(6):1036-1039.
(收稿日期:2003-03-28) (编辑 晓亮), 百拇医药(臧国尧)