老年人发生心性猝死相关因素的临床分析
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2003)12-1099-02
我国猝死发生率约占各种死亡的1%～3.6%。老年人在猝死的比率可达56%～80%，其中心源性猝死则占90%以上 [1] 。本文就老年人心性猝死的34例病例进行临床分析，探讨其临床特点及其相关因素，为早期干预提供依据。
1 临床资料
1.1 一般资料 34例均来自我院1993年1月～2001年1月门诊及住院患者，男32例，女2例，年龄60～81岁，平均年龄(69.25±6.2)岁。按WHO关于猝死的诊断标准即从发病后6h之内突然发生意识丧失的自然死亡。也有人主张发病后24h内死亡者。本组34例诊断为冠心病心肌梗死者24例(70.6%)，其中再发心肌梗死4例(16.7%);前壁梗死11例，前间壁梗死6例，后壁梗死7例;风心病联合瓣膜损伤4例;心肌病1例;冠心病心功能不全5例。猝死发生<1h者8例，其中2例于门诊做心电图时发生猝死，有9例在诊断急性心肌梗死4周后发生猝死。2例在发病后24h内发生猝死，其余猝死均发生在2～6h之内。猝死时间按四个时段0～6，6～12，12～18，18～24h，分别为8例，12例，9例，5例。按春夏秋冬四个季节发生猝死分别为13例，8例，2例，11例。
, 百拇医药
1.2 猝死时心电图的变化 猝死时即刻有心电图者25例，室颤者19例，高度房室传导阻滞2例，电机械分离2例，心脏停搏2例。猝死前有心电图示心律失常28例，频发室性早搏6例，多源多型性室早13例，阵发性室速9例。房性心律失常12例。2例在做心电图时示广泛前壁心肌梗死，ST段抬高呈单向曲线，突发心跳骤停。
1.3 冠状动脉造影与尸检结果 34例中有16例做冠状动脉造影，均为多支病变，前降支狭窄>95%为9例，左主干+左前降支狭窄>95%为2例，右冠脉+回旋支>95%狭窄3例，前降支+左旋支狭窄>95%为2例。13例进行了尸检，占38%，心肌破裂及乳头肌断裂3例，右冠状动脉100%狭窄1例，左主干完全狭窄2例，冠状动脉3支3级动脉粥样硬化者8例，风心病栓子脱落2例。
2 讨论
心性猝死占老年猝死的90%以上，冠状动脉硬化性心脏病是最主要的因素。本组34例猝死的患者诊断为冠心病者29例，占85.3%，有尸检报告者13例，其中冠状动脉3支病变(左主干、左前降支、右冠状动脉)3级以上动脉硬化者8例。老年人随年龄的增长体内重要脏器均有不同程度衰退，机体内的储备能力和应激能力都有不同程度的退化，出现一系列的特殊的生理病理变化，心脏代偿能力低下，易在外界因素的刺激下诱发急性心血管事件。劳累、情绪波动、寒冷、饱餐、排便用力等因素刺激下，此时如有冠状动脉固定性狭窄或心肌舒缩功能障碍极易出现冠状动脉痉挛，这更加重了心肌缺血缺氧使心肌代谢紊乱，导致心室电不稳定，室颤阈值下降出现致命性心律失常—室颤。因而行为、心理应激是猝死的触发因素。有报道心肌梗死早期交感神经亢进，迷走神经受抑制，交感迷走神经调节能力严重失衡，体内儿茶酚胺水平增加，心肌需氧量增加，血小板聚集能力升高，血液粘滞度增高，微血栓形成促使进一步缺血导致猝死。本组猝死的时间规律仍揭示昼大于夜，亦证明神经体液活性物质参与心肌电活动。老年人心血管事件的特点即应激能力差，起病急骤;代偿能力低，往往在未得到及时救治时就迅速死亡。因此国内外学者对高危猝死者进行了多项临床预测的研究揭示既往有原发性室颤的冠心病患者，心脏复苏1年内者;冠心病有室颤阈值降低因素者， 如:过度吸烟、肥胖、过劳、A型性格者;严重电解质紊乱;冠心病心脏明显增大，射血分数严重下降者;不稳定心绞痛频繁发作伴ST-T改变明确者。心电不稳定的电生理预测;目前多数学者认为Lown室性早搏分级在早期心肌梗死或不稳定心绞痛中室早3～5级室颤的危险大大增加;室早R on T;多源、多型性室早或室早起源于左室而呈完全右束支阻滞型;心室复极延迟、QT间期延迟、QT离散度增大;高度房室传导阻滞;心室晚电位阳性者;心率变异性降低者 [2] 。心率变异性是指心脏节律变化，是连续出现的正常心搏间期的变异程度，它反映心脏交感和迷走神经活性及平衡协调关系的指标。它也是独立预测猝死的危险因素。
, 百拇医药
预测有高危因素的老年人除积极治疗基础病变外，还要避免不良因素的刺激，降脂、降压、控制体重，保持良好的心理状态。Rozanski指出心血管疾病的发生和发展与多种心理状态有关 [3] 。焦虑、抑郁可使心率变异性下降，自主神经不稳定，此时心电也极不稳定，故对高危因素者给予抗焦虑治疗，可使心率变异性增加，增加自主神经的稳定性，预防室颤的发生。β受体阻滞剂能改善心脏自主神经功能紊乱，具有心脏保护作用，血管转移酶抑制剂能提高心肌梗死高危人群的生存率，而钙拮抗剂对交感活性无影响，对心脏的保护作用不及β受体阻滞剂 [4] 。另外健康教育、心理疏导、松驰训练、生物反馈等非药物治疗也能改善心率变异性，起到预防的作用。通过心理行为与药物治疗双重干预能有效的减少老年人心性猝死的发生率。
参考文献
1 陈新山，王志勇，黄光照.43例老年人冠心病患者猝死的临床病理观察.中华老年医学杂志，2001，2:37.
, http://www.100md.com
2 Piccirillo G，Viola E，Nocco M，et al.Autonomic modulator and QT inˉtervaldispersion in hypertensive subjects with anxiety.Hypertension，1999，34(2):242-246.
3 Rozanski A，Blumenthal JA，Kaplan J.Impact of psychological factors on the pathogenesis of cardiovascular disease and implications for therapy.Circulation，1999，99(16):2192-2217.
4 吕卓人，薛小临，苗青，等.心脏自主神经功能检测与临床意义.中国医刊，2000，2:2-4.
作者单位:110015沈阳军区总医院
(收稿日期:2003-10-14)
(编辑 刘娜), 百拇医药(汪荷)
我国猝死发生率约占各种死亡的1%～3.6%。老年人在猝死的比率可达56%～80%，其中心源性猝死则占90%以上 [1] 。本文就老年人心性猝死的34例病例进行临床分析，探讨其临床特点及其相关因素，为早期干预提供依据。
1 临床资料
1.1 一般资料 34例均来自我院1993年1月～2001年1月门诊及住院患者，男32例，女2例，年龄60～81岁，平均年龄(69.25±6.2)岁。按WHO关于猝死的诊断标准即从发病后6h之内突然发生意识丧失的自然死亡。也有人主张发病后24h内死亡者。本组34例诊断为冠心病心肌梗死者24例(70.6%)，其中再发心肌梗死4例(16.7%);前壁梗死11例，前间壁梗死6例，后壁梗死7例;风心病联合瓣膜损伤4例;心肌病1例;冠心病心功能不全5例。猝死发生<1h者8例，其中2例于门诊做心电图时发生猝死，有9例在诊断急性心肌梗死4周后发生猝死。2例在发病后24h内发生猝死，其余猝死均发生在2～6h之内。猝死时间按四个时段0～6，6～12，12～18，18～24h，分别为8例，12例，9例，5例。按春夏秋冬四个季节发生猝死分别为13例，8例，2例，11例。
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1.2 猝死时心电图的变化 猝死时即刻有心电图者25例，室颤者19例，高度房室传导阻滞2例，电机械分离2例，心脏停搏2例。猝死前有心电图示心律失常28例，频发室性早搏6例，多源多型性室早13例，阵发性室速9例。房性心律失常12例。2例在做心电图时示广泛前壁心肌梗死，ST段抬高呈单向曲线，突发心跳骤停。
1.3 冠状动脉造影与尸检结果 34例中有16例做冠状动脉造影，均为多支病变，前降支狭窄>95%为9例，左主干+左前降支狭窄>95%为2例，右冠脉+回旋支>95%狭窄3例，前降支+左旋支狭窄>95%为2例。13例进行了尸检，占38%，心肌破裂及乳头肌断裂3例，右冠状动脉100%狭窄1例，左主干完全狭窄2例，冠状动脉3支3级动脉粥样硬化者8例，风心病栓子脱落2例。
2 讨论
心性猝死占老年猝死的90%以上，冠状动脉硬化性心脏病是最主要的因素。本组34例猝死的患者诊断为冠心病者29例，占85.3%，有尸检报告者13例，其中冠状动脉3支病变(左主干、左前降支、右冠状动脉)3级以上动脉硬化者8例。老年人随年龄的增长体内重要脏器均有不同程度衰退，机体内的储备能力和应激能力都有不同程度的退化，出现一系列的特殊的生理病理变化，心脏代偿能力低下，易在外界因素的刺激下诱发急性心血管事件。劳累、情绪波动、寒冷、饱餐、排便用力等因素刺激下，此时如有冠状动脉固定性狭窄或心肌舒缩功能障碍极易出现冠状动脉痉挛，这更加重了心肌缺血缺氧使心肌代谢紊乱，导致心室电不稳定，室颤阈值下降出现致命性心律失常—室颤。因而行为、心理应激是猝死的触发因素。有报道心肌梗死早期交感神经亢进，迷走神经受抑制，交感迷走神经调节能力严重失衡，体内儿茶酚胺水平增加，心肌需氧量增加，血小板聚集能力升高，血液粘滞度增高，微血栓形成促使进一步缺血导致猝死。本组猝死的时间规律仍揭示昼大于夜，亦证明神经体液活性物质参与心肌电活动。老年人心血管事件的特点即应激能力差，起病急骤;代偿能力低，往往在未得到及时救治时就迅速死亡。因此国内外学者对高危猝死者进行了多项临床预测的研究揭示既往有原发性室颤的冠心病患者，心脏复苏1年内者;冠心病有室颤阈值降低因素者， 如:过度吸烟、肥胖、过劳、A型性格者;严重电解质紊乱;冠心病心脏明显增大，射血分数严重下降者;不稳定心绞痛频繁发作伴ST-T改变明确者。心电不稳定的电生理预测;目前多数学者认为Lown室性早搏分级在早期心肌梗死或不稳定心绞痛中室早3～5级室颤的危险大大增加;室早R on T;多源、多型性室早或室早起源于左室而呈完全右束支阻滞型;心室复极延迟、QT间期延迟、QT离散度增大;高度房室传导阻滞;心室晚电位阳性者;心率变异性降低者 [2] 。心率变异性是指心脏节律变化，是连续出现的正常心搏间期的变异程度，它反映心脏交感和迷走神经活性及平衡协调关系的指标。它也是独立预测猝死的危险因素。
, 百拇医药
预测有高危因素的老年人除积极治疗基础病变外，还要避免不良因素的刺激，降脂、降压、控制体重，保持良好的心理状态。Rozanski指出心血管疾病的发生和发展与多种心理状态有关 [3] 。焦虑、抑郁可使心率变异性下降，自主神经不稳定，此时心电也极不稳定，故对高危因素者给予抗焦虑治疗，可使心率变异性增加，增加自主神经的稳定性，预防室颤的发生。β受体阻滞剂能改善心脏自主神经功能紊乱，具有心脏保护作用，血管转移酶抑制剂能提高心肌梗死高危人群的生存率，而钙拮抗剂对交感活性无影响，对心脏的保护作用不及β受体阻滞剂 [4] 。另外健康教育、心理疏导、松驰训练、生物反馈等非药物治疗也能改善心率变异性，起到预防的作用。通过心理行为与药物治疗双重干预能有效的减少老年人心性猝死的发生率。
参考文献
1 陈新山，王志勇，黄光照.43例老年人冠心病患者猝死的临床病理观察.中华老年医学杂志，2001，2:37.
, http://www.100md.com
2 Piccirillo G，Viola E，Nocco M，et al.Autonomic modulator and QT inˉtervaldispersion in hypertensive subjects with anxiety.Hypertension，1999，34(2):242-246.
3 Rozanski A，Blumenthal JA，Kaplan J.Impact of psychological factors on the pathogenesis of cardiovascular disease and implications for therapy.Circulation，1999，99(16):2192-2217.
4 吕卓人，薛小临，苗青，等.心脏自主神经功能检测与临床意义.中国医刊，2000，2:2-4.
作者单位:110015沈阳军区总医院
(收稿日期:2003-10-14)
(编辑 刘娜), 百拇医药(汪荷)