医院医疗质量管理新趋势探讨
【摘要】 目的 笔者复习了近年来国内外医疗质量管理的文献，并根据自己从事医院管理的经验体会，从质量管理的角度，探讨了当前的新趋势，即(1)在医院管理理论和实践出现重大发展的今天，经典的医疗质量管理理论仍然是医院管理的基础;(2)在SARS流行之后，有效地控制医院感染，加强医院感染管理的研究力度是当务之急;(3)为了更有效地进行医疗质量管理，建立专业(行业)质量控制标准是重要的手段;(4)充分利用HIS的功能，动态实时地监控医疗缺陷，可以收到事半功倍的效果;(5)通过取得ISO9000国际质量认证，是全面提高医院的竞争力和服务水平的有效途径。
关键词 医疗质量 管理 医院
【文献标识码】 C 【文章编号】 1609-6614(2003)16-1545-02
医疗质量管理是现代医院机构的核心，其好坏直接影响医院的生存发展。近年来，我国医院医疗质量管理研究和实践有了进一步的发展，对推动医院服务质量和技术水平的提高起了很大的推动作用。尤其是今年经过SARS风暴之后，医院管理者对如何应对医疗风险，控制医院感染有了切肤之痛，本文拟就目前医疗质量管理的新特点做一探讨。
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1 经典理论仍然是医院医疗质量管理的基石
美国医疗质量管理专家多那比第安(Avedis Donabedian)于1966年第一次提出了医疗质量概念的三维内涵;结构-过程-结果，从而建立了各国沿用至今的经典医疗质量评估模式。“结构”描述的是医疗机构中各类资源的静态配置关系与效果，如床位数、设备与人力配置、服务项目及范围、服务量等。“过程”则概括医疗机构动态运行的质量与效率，如临床治疗和处理的路径、各项活动的检测与评鉴、员工培训与教育等。“结果”是对医疗机构结构与运行最终质量的测定，包括病人满意度测定、再住院率、发病率、死亡率、剖宫产率、病人的候诊时间等。医疗质量的三维理论体现了多那比第安对医疗健康系统的深刻的哲学洞察。他的理论指导以及医疗质量管理制度和相关的检查评估手段，在20世纪80年代引入我国，得到了医院管理界的普遍认同，并被写入医院管理教科书中。近年来，尽管医院质量管理的理论和方法学有了很大进展，但是经典的质量管理理论仍然指导着我们，在实际工作中，人们一致公认经典的医院管理理论及评估模式是医疗质量管理的基础，具有不可替代的作用。
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2 如何更有效地控制医院感染———SARS后的新课题
医院是一个高风险工作场所:从医院的产生和发展过程来看，就可以发现医院并不是一个安全的地方，从19世纪欧洲医院出现产褥热，导致大批产妇死亡，到20世纪90年代末深圳某医院出现大批产妇产后感染的事例，证明医院是一处传染源密集的场所，空气中和各种设施中存在大量致病菌，这种环境不仅危害患者健康，也将影响医院职工的健康。医务人员既可能成为医院感染的受害者，也可能成为传播者。SARS流行期间，中国大陆、香港、台湾等地的个别医院成了SARS的传播源，被迫关闭，这就是惨痛的教训。因此，医院感染已经成为当今突出的公共卫生问题，必须引起极大的重视。
应当承认，医院感染是当前医院管理中的难题，无论是国内、国外管理者都认识到医院感染是影响医疗质量的重要问题。随着现代医学技术的发展，特别是近年来由于滥用抗菌药物，细菌变异、耐药菌株的增多，以及大量老年人群及慢性病人的存在，加之化疗、放疗等手段的广泛应用，导致病人免疫功能下降。内窥镜及各种侵入性导管检查，都增加微生物入侵人体的机会。这一切都使医院感染有日益增加的趋势。医院感染涉及的对象除了病人及陪护家属外，医务人员、后勤人员都有发生感染的机会。SARS的传播途径调查证明，医院是SARS的传播源头之一。因此如何设计医院病员流程、改进卫生建筑设计要求、通风系统的过滤杀菌措施、消毒隔离防护等四大方面都引入了崭新的挑战。需要传染病专家、卫生建筑专家、机电工程专家、材料专家共同研究，整合力量，统筹解决这四方面问题。
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3 建立专业质控标准是强化医疗质量管理的必由之路
目前，全国省市各级医院临床医疗质量与技术水平参差不齐，同等级医院不同专科的技术水平也存在很大差异，建立一个代表本专业高水准的规范化的监控体系、规范医疗服务准入制度势在必行。通过充分发挥行业自律和专家督察的作用，引入社会监督机制强化宏观的系统监控，使卫生行政部门从大量技术性的、事务性的工作中解脱出来，是医疗质量的管理从直接管理逐渐走向宏观管理的必由之路。临床医学各学科的分类通常复杂，如何根据各行业的特点制定符合各专业的标准、规范并监督执行，这是在医疗质量管理中需要解决的重要的方法学问题。
近年来，上海、湖南、黑龙江等地相继成立的多项专业质量监控中心，这些质量监控中心全面负责协助卫生行政部门制定相关专科技术标准和管理制度，对各级医院医疗质量、医疗服务项目准入评审严格把关，并开展相关专业人才培训，提高技术水平。所有质控中心依附于相关专业管理和水平处于领先地位的医院，初步形成较完整的医疗安全、医疗质量监控体系，将大大降低医疗缺陷，有力防范医疗事故，提高医疗质量。如上海、深圳等城市还组建了有20多位专家组成的医疗质量督察队、评估检查团，每年对全市二级以上医院进行一、二次检查，检查结果向医院院长及社会公开。
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4 动态实时监控医疗缺陷-开发HIS的新功能目前许多医院都建立了医院信息系统HIS，如何利用HIS，对医疗质量进行实时动态监控是近年来的一个新的趋势，引起了医院管理者的很大兴趣。在医院管理信息系统中，开发医疗环节质量警示系统，对加强医疗质量管理，防范医疗事故有事半功倍的效果。目前开发HIS实时监控医疗质量功能的主要有以下几方面:(1)确定医疗质量控制的关键点。根据医疗质量管理三过程的内容，对结构—过程—结果中的医疗质量关注点或本单位的薄弱点，设计人机对话式的警示语，或对某一医疗护理流程进行必要的“安全阻拦”，即不进行某项必需的程序，则无法进行下一阶段的医疗护理措施。如:对诊断不明病人加强监控，提高三日确诊率。电脑即将诊断待查信息输入电脑，电脑将待查信息送达“质控办”，72h入院病人的“诊断”项的“待查”或“?”仍未去除，计算机将信息再次反馈给“质控办”。(2)对具有时效性的医疗护理过程，进行跟踪监控。当某一规定在特定时间内完成的医疗、医技或护理工作在进行或结束时，自动跟踪结果并提示医护人员在规定的时效内完成。如:查房制度、病程记录、医嘱执行等。(3)对医疗费用的监控。对不合理的用药、治疗或检查，对不符合物价部门核准的费用进行动态地监督，及时提醒医疗质量管理部门和有关科室纠正不妥的做法。(4) 对临床用药和手术、有创检查进行合理性监控，当发现有用药配伍禁忌、或手术和检查禁忌时自动发出警告，提示医生进行修正或更改、补充必要的医疗安全程序。
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通过计算机医疗缺陷监控警示系统，加强各医疗环节缺陷的防范，降低医疗行为的风险，规范医护人员的操作程序、诊疗行为，有利地促进医疗质量和医护文书的水平，并且具有快捷、节省人力、物力的特点。
5 ISO9000国际质量认证是医院在入世后进入国际竞争的通行证ISO9000是一个国际通用质量体系，它要求医院将日常工作标准化，执行过程说、做、写三位一体化，在增强质量管理能力降低成本等方面都有显著的功效。加快ISO90000质量认证步伐，有利于医院从传统的经验型管理向现代化科学管理转变，有利于提高医疗服务质量和医院整体素质，从而明显提高工作效率和树立全新的医疗服务质量和医院整体素质，从而明显提高工作效率和树立全新的医疗服务形象。目前，我国已有少数医院如301医院、哈尔滨医大附属医院、西安中医医院、山东淄博万杰医院和北京中日友好医院等医院建立了ISO9000质量体系并通过认证。上海百余位医院院长在今年8月18日举行的全市ISO9000医院质量管理研讨班上也对医疗行业迅速贯彻ISO9000质量保证体系达成了共识。在医疗行业贯彻ISO9000国际质量标准已经进入启动阶段。
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随着我国加入世贸组织的新形势和日趋激烈的医疗市场竞争，取得ISO9000质量体系认证的医院着眼于国际水准，所以质量管理作为推进医院跨越式发展的一个重要环节来抓，确立了“以人为本，诚信服务，精益求精，满意放心”的质量方针，把质量管理工作具体到教学、科研、后勤保障等每一个环节，增强了医院质量管理体系的规范性和科学性。同时，还强化了多层次微观控制与宏观管理相结合的现代化管理制度，建立健全了符合标准要求、操作性强、职责分工明确的监督检查、测量跟踪的措施，使医院质量管理的各个环节得到了有效控制。ISO9000标准的八项质量管理原则第一原则就是“以顾客为关注焦点”，为此，医院千方百计、最大限度地减少病人就医中上下奔波、排队跑腿的不便。比如在门诊大厅增设了滚梯，增加了各种方便患者就诊的标志，注意保持候诊区和卫生间良好的卫生环境，对病人隐私权和知情权加强维护;又比如CT、超声波检查实现零预约，手术室、麻醉室也全天开放，减少了病人各种检查的等候时间。对医院质量体系认证内审员进行了系统培训和严格考核，由内审员监督质量体系在医院每个环节、每个岗位的运行情况，让他们参与医院质量体系的保持、改进和策划，提高了医院质量管理的质量和水平。
作者单位:518029武警广东省边防总队医院
(编辑黄 杰), 百拇医药(马)
关键词 医疗质量 管理 医院
【文献标识码】 C 【文章编号】 1609-6614(2003)16-1545-02
医疗质量管理是现代医院机构的核心，其好坏直接影响医院的生存发展。近年来，我国医院医疗质量管理研究和实践有了进一步的发展，对推动医院服务质量和技术水平的提高起了很大的推动作用。尤其是今年经过SARS风暴之后，医院管理者对如何应对医疗风险，控制医院感染有了切肤之痛，本文拟就目前医疗质量管理的新特点做一探讨。
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1 经典理论仍然是医院医疗质量管理的基石
美国医疗质量管理专家多那比第安(Avedis Donabedian)于1966年第一次提出了医疗质量概念的三维内涵;结构-过程-结果，从而建立了各国沿用至今的经典医疗质量评估模式。“结构”描述的是医疗机构中各类资源的静态配置关系与效果，如床位数、设备与人力配置、服务项目及范围、服务量等。“过程”则概括医疗机构动态运行的质量与效率，如临床治疗和处理的路径、各项活动的检测与评鉴、员工培训与教育等。“结果”是对医疗机构结构与运行最终质量的测定，包括病人满意度测定、再住院率、发病率、死亡率、剖宫产率、病人的候诊时间等。医疗质量的三维理论体现了多那比第安对医疗健康系统的深刻的哲学洞察。他的理论指导以及医疗质量管理制度和相关的检查评估手段，在20世纪80年代引入我国，得到了医院管理界的普遍认同，并被写入医院管理教科书中。近年来，尽管医院质量管理的理论和方法学有了很大进展，但是经典的质量管理理论仍然指导着我们，在实际工作中，人们一致公认经典的医院管理理论及评估模式是医疗质量管理的基础，具有不可替代的作用。
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2 如何更有效地控制医院感染———SARS后的新课题
医院是一个高风险工作场所:从医院的产生和发展过程来看，就可以发现医院并不是一个安全的地方，从19世纪欧洲医院出现产褥热，导致大批产妇死亡，到20世纪90年代末深圳某医院出现大批产妇产后感染的事例，证明医院是一处传染源密集的场所，空气中和各种设施中存在大量致病菌，这种环境不仅危害患者健康，也将影响医院职工的健康。医务人员既可能成为医院感染的受害者，也可能成为传播者。SARS流行期间，中国大陆、香港、台湾等地的个别医院成了SARS的传播源，被迫关闭，这就是惨痛的教训。因此，医院感染已经成为当今突出的公共卫生问题，必须引起极大的重视。
应当承认，医院感染是当前医院管理中的难题，无论是国内、国外管理者都认识到医院感染是影响医疗质量的重要问题。随着现代医学技术的发展，特别是近年来由于滥用抗菌药物，细菌变异、耐药菌株的增多，以及大量老年人群及慢性病人的存在，加之化疗、放疗等手段的广泛应用，导致病人免疫功能下降。内窥镜及各种侵入性导管检查，都增加微生物入侵人体的机会。这一切都使医院感染有日益增加的趋势。医院感染涉及的对象除了病人及陪护家属外，医务人员、后勤人员都有发生感染的机会。SARS的传播途径调查证明，医院是SARS的传播源头之一。因此如何设计医院病员流程、改进卫生建筑设计要求、通风系统的过滤杀菌措施、消毒隔离防护等四大方面都引入了崭新的挑战。需要传染病专家、卫生建筑专家、机电工程专家、材料专家共同研究，整合力量，统筹解决这四方面问题。
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3 建立专业质控标准是强化医疗质量管理的必由之路
目前，全国省市各级医院临床医疗质量与技术水平参差不齐，同等级医院不同专科的技术水平也存在很大差异，建立一个代表本专业高水准的规范化的监控体系、规范医疗服务准入制度势在必行。通过充分发挥行业自律和专家督察的作用，引入社会监督机制强化宏观的系统监控，使卫生行政部门从大量技术性的、事务性的工作中解脱出来，是医疗质量的管理从直接管理逐渐走向宏观管理的必由之路。临床医学各学科的分类通常复杂，如何根据各行业的特点制定符合各专业的标准、规范并监督执行，这是在医疗质量管理中需要解决的重要的方法学问题。
近年来，上海、湖南、黑龙江等地相继成立的多项专业质量监控中心，这些质量监控中心全面负责协助卫生行政部门制定相关专科技术标准和管理制度，对各级医院医疗质量、医疗服务项目准入评审严格把关，并开展相关专业人才培训，提高技术水平。所有质控中心依附于相关专业管理和水平处于领先地位的医院，初步形成较完整的医疗安全、医疗质量监控体系，将大大降低医疗缺陷，有力防范医疗事故，提高医疗质量。如上海、深圳等城市还组建了有20多位专家组成的医疗质量督察队、评估检查团，每年对全市二级以上医院进行一、二次检查，检查结果向医院院长及社会公开。
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4 动态实时监控医疗缺陷-开发HIS的新功能目前许多医院都建立了医院信息系统HIS，如何利用HIS，对医疗质量进行实时动态监控是近年来的一个新的趋势，引起了医院管理者的很大兴趣。在医院管理信息系统中，开发医疗环节质量警示系统，对加强医疗质量管理，防范医疗事故有事半功倍的效果。目前开发HIS实时监控医疗质量功能的主要有以下几方面:(1)确定医疗质量控制的关键点。根据医疗质量管理三过程的内容，对结构—过程—结果中的医疗质量关注点或本单位的薄弱点，设计人机对话式的警示语，或对某一医疗护理流程进行必要的“安全阻拦”，即不进行某项必需的程序，则无法进行下一阶段的医疗护理措施。如:对诊断不明病人加强监控，提高三日确诊率。电脑即将诊断待查信息输入电脑，电脑将待查信息送达“质控办”，72h入院病人的“诊断”项的“待查”或“?”仍未去除，计算机将信息再次反馈给“质控办”。(2)对具有时效性的医疗护理过程，进行跟踪监控。当某一规定在特定时间内完成的医疗、医技或护理工作在进行或结束时，自动跟踪结果并提示医护人员在规定的时效内完成。如:查房制度、病程记录、医嘱执行等。(3)对医疗费用的监控。对不合理的用药、治疗或检查，对不符合物价部门核准的费用进行动态地监督，及时提醒医疗质量管理部门和有关科室纠正不妥的做法。(4) 对临床用药和手术、有创检查进行合理性监控，当发现有用药配伍禁忌、或手术和检查禁忌时自动发出警告，提示医生进行修正或更改、补充必要的医疗安全程序。
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通过计算机医疗缺陷监控警示系统，加强各医疗环节缺陷的防范，降低医疗行为的风险，规范医护人员的操作程序、诊疗行为，有利地促进医疗质量和医护文书的水平，并且具有快捷、节省人力、物力的特点。
5 ISO9000国际质量认证是医院在入世后进入国际竞争的通行证ISO9000是一个国际通用质量体系，它要求医院将日常工作标准化，执行过程说、做、写三位一体化，在增强质量管理能力降低成本等方面都有显著的功效。加快ISO90000质量认证步伐，有利于医院从传统的经验型管理向现代化科学管理转变，有利于提高医疗服务质量和医院整体素质，从而明显提高工作效率和树立全新的医疗服务质量和医院整体素质，从而明显提高工作效率和树立全新的医疗服务形象。目前，我国已有少数医院如301医院、哈尔滨医大附属医院、西安中医医院、山东淄博万杰医院和北京中日友好医院等医院建立了ISO9000质量体系并通过认证。上海百余位医院院长在今年8月18日举行的全市ISO9000医院质量管理研讨班上也对医疗行业迅速贯彻ISO9000质量保证体系达成了共识。在医疗行业贯彻ISO9000国际质量标准已经进入启动阶段。
, 百拇医药
随着我国加入世贸组织的新形势和日趋激烈的医疗市场竞争，取得ISO9000质量体系认证的医院着眼于国际水准，所以质量管理作为推进医院跨越式发展的一个重要环节来抓，确立了“以人为本，诚信服务，精益求精，满意放心”的质量方针，把质量管理工作具体到教学、科研、后勤保障等每一个环节，增强了医院质量管理体系的规范性和科学性。同时，还强化了多层次微观控制与宏观管理相结合的现代化管理制度，建立健全了符合标准要求、操作性强、职责分工明确的监督检查、测量跟踪的措施，使医院质量管理的各个环节得到了有效控制。ISO9000标准的八项质量管理原则第一原则就是“以顾客为关注焦点”，为此，医院千方百计、最大限度地减少病人就医中上下奔波、排队跑腿的不便。比如在门诊大厅增设了滚梯，增加了各种方便患者就诊的标志，注意保持候诊区和卫生间良好的卫生环境，对病人隐私权和知情权加强维护;又比如CT、超声波检查实现零预约，手术室、麻醉室也全天开放，减少了病人各种检查的等候时间。对医院质量体系认证内审员进行了系统培训和严格考核，由内审员监督质量体系在医院每个环节、每个岗位的运行情况，让他们参与医院质量体系的保持、改进和策划，提高了医院质量管理的质量和水平。
作者单位:518029武警广东省边防总队医院
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