不同缝线对犬肝外胆管愈合的影响
【摘要】 目的 了解不同缝线对肝外胆管愈合的影响。方法 造成犬肝外胆管损伤并予以不同缝线缝合后，术后取材观察胆管愈合情况。结果 丝线长期存在于胆管腔内，会形成以缝线为核心的结石;可吸收线形成的瘢痕要小于丝线。结论 在胆道手术中，最好应用单股合成可吸收线。
关键词 犬 胆道损伤 胆道修复 缝线
【文献标识码】 A 【文章编号】 1726-6424(2003)12-1061-02
The influence of different sutures in healing process
in canine extrahepatic biliary tract
Bai Liang，Pan Chengen，Geng Zhimin
, 百拇医药
The Second Hospital，Xi’an Jiaotong University，Xi’an710004.
【Abstract】 Objective Provide the better result of healing of biliary tractby different suture.Methods Traumas of extrahepatic biliary tract in dogs were made and were sutured with different sutures.The samples were obˉtained and wereobserved at different time after operation.Results Silk suture exists in cavityof biliary tract，the stone will form by the suture;The scar of absorbable suture is smaller than silk suture;Because of the difference of the inflammation in tissue，the synthesis of collagen by three sutures is different.Conclusion The absorbable mono filament suture maybe is the best choice in biliary tract operation.
, 百拇医药
Key words dog biliary injury biliary reconstruction suture
胆道手术或损伤的修复是目前胆道外科的一道难题，不同缝线在胆道修复过程中所起作用是否不同，目前的相关研究较少。本实验通过造成犬胆总管损伤后，用不同缝线进行缝合，术后不同时期取材观察使用不同缝线的胆管愈合结果，探讨不同缝线对胆管愈合的影响，从而对临床胆管手术的缝线选择起一定指导意义。
1 材料和方法
1.1 主要设备、试剂 5-0Monocryl，5-0Coated Vicry1缝合针线，5-OMersilk缝线(美国爱惜康公司提供)。
1.2 实验动物及分组 选用西安地区健康杂交犬9条。随机分为术后2周、术后4周、术后12周3组，每组3条。
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1.3 麻醉及手术方法 2.5%硫喷妥钠腹腔注射麻醉，常规入腹后进行以下操作:分别游离3处胆总管，每处相隔>1.5cm。在游离处沿横向切开胆管前壁约0.2cm，采用微血管吻合技术，以3种不同缝线分别缝合3处切口(3种缝线缝合的部位随机选择)，做粘膜对粘膜外翻全层吻合。针距约0.8～1.0mm，边距约0.5～0.6mm，缝合2～3针。术后抗炎及输液3天，伤口及时清理消毒。
1.4 观察指标 (1)动物的一般状况;(2)病理学检查:3组动物分别于术后2周、4周、12周取材进行以下各项检查:①大体形态观察;②光镜组织学观察;③羟脯氨酸含量测定。
2 结果
9条犬均顺利成活至预定取材日期。
2.1 动物的一般状况 9条犬术后食欲、活动，精神、二便均正常，无巩膜黄染。
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2.2 大体形态观察 (1)2周:缝线吻合口与周围组织粘连不明显，吻合口胆管外壁突出不明显，可见少量瘢痕组织形成，切开胆管后壁可看到前壁粘膜面不光滑，组织水肿，瘢痕组织形成少，3种缝线均突入管腔，缝线周围可见颗粒状物质附着，丝线吻合瘢痕厚度大于另两种缝线吻合口瘢痕厚度。(2)4周:缝线吻合口与周围组织粘连不明显，吻合口胆管外壁明显突出，有大量瘢痕组织形成，质硬，切开胆管后壁可看到前壁粘膜面不光滑，瘢痕组织形成明显，3种缝线均突入管腔，缝线周围可见颗粒状物质附着，3种缝线无明显差异。丝线吻合瘢痕厚度均大于另两种缝线缝合口瘢痕厚度，而Coated Vicryl又大于Monocryl，且各种缝线吻合口瘢痕厚度均大于相应2周时的吻合口瘢痕厚度。(3)12周:吻合口与周围组织可见明显粘连，吻合口胆管外壁明显突出，有大量瘢痕组织形成，质硬，外壁仅可见丝线缝线头。切开胆管后壁可看到前壁粘膜面不光滑，瘢痕组织形成明显，丝线吻合口瘢痕面积明显大于另两种吻合瘢痕面积。仅可见丝线突入管腔内，缝线周围可见大量颗粒状物质附着，Monocryl及Coated Vicryl缝线吻合口未见缝线，且无颗粒物附着。丝线吻合瘢痕厚度明显大于另两种缝线瘢痕厚度，而Coated Vicryl又大于Monoryl，且各种缝线吻合口瘢痕厚度均大干相应2周、4周时的吻合口瘢痕厚度。
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2.3 光镜组织学观察 (1)2周组:①吻合口炎性反应较明显，其中丝线炎性反应明显重于其余两种缝线，而Monocyl炎性又稍轻于Coated Vicryl。②吻合口周围胆管壁明显增厚，均为增生的纤维组织。其中丝线胆管壁最厚，纤维组织最多，Monocryl胆管壁最薄，纤维组织稀少。Coated Vicrvl介于二者之间，但更接近Monocryl。③Masson染色见丝线吻合口粘膜下少量胶原纤维增生。Coated Vicryl及Monocryl胶原纤维增生不明显。(2)4周组:①丝线粘膜下仍有较多炎性细胞浸润，其余两种缝线均仅少量炎性细胞浸润。②管壁明显增厚，较2周时增厚，可见大量成熟纤维组织，丝线管壁最厚，纤维组织最多，Coated Vicryl其次，Monocryl最少。③Masson染色见吻合口粘膜下胶原纤维较2周时明显增多，其中丝线最多，且胶原纤维较粗，排列杂乱。Coated Vicryl其次，Monocryl最少，且胶原纤维纤细，排列整齐。(3)12周组:①胆管粘膜上皮基本修复完整，丝线粘膜下仍有少量炎性细胞浸润，Monocryl及Coated Vicyl炎性细胞基本消失。②管壁较前仍增厚，有大量成熟纤维组织，瘢痕厚度丝线>Coated Vicryl>Monocryl。③Masson染色见吻合口粘膜下胶原纤维多于2周及4周，丝线胶原纤维仍粗大，杂乱，其余两种缝线腔原排列较整齐。
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2.4 胶原含量测定 不同时期的胶原含量2周<4周<12周，同一时期不同缝线的胶原含量丝线>Coated Vicryl>Monocryl。
3 讨论
3.1 犬肝外胆道愈合的特点 本实验结果进一步证明，胆道愈合时炎症期及增生期相对较长，进入塑形晚期，愈合后粘膜下形成的瘢痕组织多且杂乱 [1] 。胆道愈合的特点可能与肝外胆管自身结构特点及胆汁的作用有关 [2～4] 。胆汁有阻碍损伤组织愈合的作用，同时有致纤维化作用 [5] 。术后吻合口的缝线会导致胆汁及其残渣的聚积，从而加重炎症反应。
3.2 3种不同缝线对胆道愈合过程的影响 胆管损伤后的修复要求粘膜对粘膜吻合，且使用显微外科操作技术 [6] 。本实验术后12周取材发现，Monocryl和Coated Vicryl缝线均己在胆管腔内消失，丝线仍突出于胆管腔内，丝线周围见多量胆汁残渣淤积。术后随着炎症的消退，丝线逐渐突出于瘢痕组织之外，从而导致胆汁残渣淤积于缝线周围。证实了不可吸收缝线残留在胆管腔内可成为结石的核心 [7] 。
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3.3 不同缝线影响犬胆管愈合过程的机制 存在于组织中的缝线的成分对炎症反应的程度轻重起着决定性作用，而早期炎症反应的轻重对增生修复期和塑形期的胶原合成量又有很大的影响。胶原在整个创伤愈合过程中都发挥着重要作用，特别是在增生性瘢痕的形成上 [8] 。
丝线引起的炎性反应比其余两种缝线重与自身成分有关。丝线是由一种被称为丝蛋白的有机蛋白质组成，而Vicryl线是由90%聚乳酸和10%聚乙醇酸组成，丝线成分决定了其在组织中的炎性反应要重于Vicryl线，而且丝线的水溶性因子诱导巨噬细胞增加吞噬反应的作用要明显强于Vicryl线，就会持续刺激导致慢性炎症。此外，这两种缝线成分的吸收过程不同亦影响了炎症反应的轻重。吸收过程中，丝线被一层成熟的结缔组织所包裹，缝线边缘总有一种单核细胞反应，要历经许多年才能被蛋白酶逐渐分解。
而Vicryl线被一层纤维组织的薄框包绕，纤维组织之间有少量组织细胞及纤维母细胞，而随着缝线被水解酶分解，纤维在数量上亦逐渐减少。Vicryl线随着逐渐被吸收，引起的炎性反应逐渐消退。而丝线长期存在于组织中，慢性炎症持续存在，刺激胶原增生。
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缝线本身引起的感染程度不同，即细菌对不同缝线的粘附能力不同，引起的炎性反应亦不同。Oga [9] 等通过动物实验观察到聚乙醇酸对细菌污染的耐受性远强于丝线，而Sugarma [10] 发现使用同一种缝线材料，多股线的细菌粘附率比单股线的细菌粘附率要高。因此，在对细菌污染的耐受性方面，Monocryl>Coated vicryl>丝线，从而导致各自的炎性反应轻重不同。
3.4 胆道手术的缝线选择 从本实验来看，在胆道手术中，Vicryl线要明显优于丝线，而单股线对细菌污染的耐受力要强于多股线，使其引起的炎症反应更小。故建议胆道手术中最好使用单股合成可吸收线。
4 结论
(1)不可吸收缝线长期存在于胆管腔中，导致胆汁残渣淤积，会形成以缝线为核心的结石。(2)犬胆总管愈合过程中形成的瘢痕丝线>Coated Vicryl>Monocryl，其原因与缝线本身成分及吸收过程不同，对细菌污染的耐受力不同，从而导致在组织中的炎症反应不同有关。(3)胆道手术最好选择单股合成可吸收线。
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参考文献
1 顾树南，李清潭.胆道外科学，兰州:甘肃科学技术出版社，1994，456-472.
2 Swanson RJ，Badda KJ.Laparotowy as a plelipitating factor intheruptule of intm-abdominal aneurysms.Arch Snry，1980，115:299-241.
3 耿智敏，刘效恭，高寰.犬肝外胆管愈合过程的实验观察.中华实验外科杂志，1996，14(7):199-205.
4 吴阶平.黄家驷外科学，第5版.北京:人民卫生出版社，1992，26-285.
5 Sandbiln P，Zasat CK.Hemobilia.sorne salient features and their causˉes.Surg Clin North Am，1997，57:397-410.
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6 顾树南.医源性胆管狭窄的预防与处理.肝胆外科杂志，1997，5(3):135-137.
7 生长因子和伤口愈合(综合报道).国外医学·外科学分册，1994，21:21-25.
8 杨太美.胶原与创面愈合.国外医学·创伤与外科基本问题分册，1994，5:72-75.
9 Oga M，Sugioks Y，Hobgood CD，et al.Surgical biomaterials and differˉential colonization by staphlococcus epidermidis.Biomaterials，1988，9:285-288.
10 Sugarma B，Musher D.Adherence of bacteria to suture materials proc soc.Exp Biol Med，1981，167:156-160.
(收稿日期:2003-12-06)
作者单位:710004西安交通大学第二医院干部病房外科
(编辑青 山), 百拇医药
关键词 犬 胆道损伤 胆道修复 缝线
【文献标识码】 A 【文章编号】 1726-6424(2003)12-1061-02
The influence of different sutures in healing process
in canine extrahepatic biliary tract
Bai Liang，Pan Chengen，Geng Zhimin
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The Second Hospital，Xi’an Jiaotong University，Xi’an710004.
【Abstract】 Objective Provide the better result of healing of biliary tractby different suture.Methods Traumas of extrahepatic biliary tract in dogs were made and were sutured with different sutures.The samples were obˉtained and wereobserved at different time after operation.Results Silk suture exists in cavityof biliary tract，the stone will form by the suture;The scar of absorbable suture is smaller than silk suture;Because of the difference of the inflammation in tissue，the synthesis of collagen by three sutures is different.Conclusion The absorbable mono filament suture maybe is the best choice in biliary tract operation.
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Key words dog biliary injury biliary reconstruction suture
胆道手术或损伤的修复是目前胆道外科的一道难题，不同缝线在胆道修复过程中所起作用是否不同，目前的相关研究较少。本实验通过造成犬胆总管损伤后，用不同缝线进行缝合，术后不同时期取材观察使用不同缝线的胆管愈合结果，探讨不同缝线对胆管愈合的影响，从而对临床胆管手术的缝线选择起一定指导意义。
1 材料和方法
1.1 主要设备、试剂 5-0Monocryl，5-0Coated Vicry1缝合针线，5-OMersilk缝线(美国爱惜康公司提供)。
1.2 实验动物及分组 选用西安地区健康杂交犬9条。随机分为术后2周、术后4周、术后12周3组，每组3条。
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1.3 麻醉及手术方法 2.5%硫喷妥钠腹腔注射麻醉，常规入腹后进行以下操作:分别游离3处胆总管，每处相隔>1.5cm。在游离处沿横向切开胆管前壁约0.2cm，采用微血管吻合技术，以3种不同缝线分别缝合3处切口(3种缝线缝合的部位随机选择)，做粘膜对粘膜外翻全层吻合。针距约0.8～1.0mm，边距约0.5～0.6mm，缝合2～3针。术后抗炎及输液3天，伤口及时清理消毒。
1.4 观察指标 (1)动物的一般状况;(2)病理学检查:3组动物分别于术后2周、4周、12周取材进行以下各项检查:①大体形态观察;②光镜组织学观察;③羟脯氨酸含量测定。
2 结果
9条犬均顺利成活至预定取材日期。
2.1 动物的一般状况 9条犬术后食欲、活动，精神、二便均正常，无巩膜黄染。
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2.2 大体形态观察 (1)2周:缝线吻合口与周围组织粘连不明显，吻合口胆管外壁突出不明显，可见少量瘢痕组织形成，切开胆管后壁可看到前壁粘膜面不光滑，组织水肿，瘢痕组织形成少，3种缝线均突入管腔，缝线周围可见颗粒状物质附着，丝线吻合瘢痕厚度大于另两种缝线吻合口瘢痕厚度。(2)4周:缝线吻合口与周围组织粘连不明显，吻合口胆管外壁明显突出，有大量瘢痕组织形成，质硬，切开胆管后壁可看到前壁粘膜面不光滑，瘢痕组织形成明显，3种缝线均突入管腔，缝线周围可见颗粒状物质附着，3种缝线无明显差异。丝线吻合瘢痕厚度均大于另两种缝线缝合口瘢痕厚度，而Coated Vicryl又大于Monocryl，且各种缝线吻合口瘢痕厚度均大于相应2周时的吻合口瘢痕厚度。(3)12周:吻合口与周围组织可见明显粘连，吻合口胆管外壁明显突出，有大量瘢痕组织形成，质硬，外壁仅可见丝线缝线头。切开胆管后壁可看到前壁粘膜面不光滑，瘢痕组织形成明显，丝线吻合口瘢痕面积明显大于另两种吻合瘢痕面积。仅可见丝线突入管腔内，缝线周围可见大量颗粒状物质附着，Monocryl及Coated Vicryl缝线吻合口未见缝线，且无颗粒物附着。丝线吻合瘢痕厚度明显大于另两种缝线瘢痕厚度，而Coated Vicryl又大于Monoryl，且各种缝线吻合口瘢痕厚度均大干相应2周、4周时的吻合口瘢痕厚度。
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2.3 光镜组织学观察 (1)2周组:①吻合口炎性反应较明显，其中丝线炎性反应明显重于其余两种缝线，而Monocyl炎性又稍轻于Coated Vicryl。②吻合口周围胆管壁明显增厚，均为增生的纤维组织。其中丝线胆管壁最厚，纤维组织最多，Monocryl胆管壁最薄，纤维组织稀少。Coated Vicrvl介于二者之间，但更接近Monocryl。③Masson染色见丝线吻合口粘膜下少量胶原纤维增生。Coated Vicryl及Monocryl胶原纤维增生不明显。(2)4周组:①丝线粘膜下仍有较多炎性细胞浸润，其余两种缝线均仅少量炎性细胞浸润。②管壁明显增厚，较2周时增厚，可见大量成熟纤维组织，丝线管壁最厚，纤维组织最多，Coated Vicryl其次，Monocryl最少。③Masson染色见吻合口粘膜下胶原纤维较2周时明显增多，其中丝线最多，且胶原纤维较粗，排列杂乱。Coated Vicryl其次，Monocryl最少，且胶原纤维纤细，排列整齐。(3)12周组:①胆管粘膜上皮基本修复完整，丝线粘膜下仍有少量炎性细胞浸润，Monocryl及Coated Vicyl炎性细胞基本消失。②管壁较前仍增厚，有大量成熟纤维组织，瘢痕厚度丝线>Coated Vicryl>Monocryl。③Masson染色见吻合口粘膜下胶原纤维多于2周及4周，丝线胶原纤维仍粗大，杂乱，其余两种缝线腔原排列较整齐。
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2.4 胶原含量测定 不同时期的胶原含量2周<4周<12周，同一时期不同缝线的胶原含量丝线>Coated Vicryl>Monocryl。
3 讨论
3.1 犬肝外胆道愈合的特点 本实验结果进一步证明，胆道愈合时炎症期及增生期相对较长，进入塑形晚期，愈合后粘膜下形成的瘢痕组织多且杂乱 [1] 。胆道愈合的特点可能与肝外胆管自身结构特点及胆汁的作用有关 [2～4] 。胆汁有阻碍损伤组织愈合的作用，同时有致纤维化作用 [5] 。术后吻合口的缝线会导致胆汁及其残渣的聚积，从而加重炎症反应。
3.2 3种不同缝线对胆道愈合过程的影响 胆管损伤后的修复要求粘膜对粘膜吻合，且使用显微外科操作技术 [6] 。本实验术后12周取材发现，Monocryl和Coated Vicryl缝线均己在胆管腔内消失，丝线仍突出于胆管腔内，丝线周围见多量胆汁残渣淤积。术后随着炎症的消退，丝线逐渐突出于瘢痕组织之外，从而导致胆汁残渣淤积于缝线周围。证实了不可吸收缝线残留在胆管腔内可成为结石的核心 [7] 。
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3.3 不同缝线影响犬胆管愈合过程的机制 存在于组织中的缝线的成分对炎症反应的程度轻重起着决定性作用，而早期炎症反应的轻重对增生修复期和塑形期的胶原合成量又有很大的影响。胶原在整个创伤愈合过程中都发挥着重要作用，特别是在增生性瘢痕的形成上 [8] 。
丝线引起的炎性反应比其余两种缝线重与自身成分有关。丝线是由一种被称为丝蛋白的有机蛋白质组成，而Vicryl线是由90%聚乳酸和10%聚乙醇酸组成，丝线成分决定了其在组织中的炎性反应要重于Vicryl线，而且丝线的水溶性因子诱导巨噬细胞增加吞噬反应的作用要明显强于Vicryl线，就会持续刺激导致慢性炎症。此外，这两种缝线成分的吸收过程不同亦影响了炎症反应的轻重。吸收过程中，丝线被一层成熟的结缔组织所包裹，缝线边缘总有一种单核细胞反应，要历经许多年才能被蛋白酶逐渐分解。
而Vicryl线被一层纤维组织的薄框包绕，纤维组织之间有少量组织细胞及纤维母细胞，而随着缝线被水解酶分解，纤维在数量上亦逐渐减少。Vicryl线随着逐渐被吸收，引起的炎性反应逐渐消退。而丝线长期存在于组织中，慢性炎症持续存在，刺激胶原增生。
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缝线本身引起的感染程度不同，即细菌对不同缝线的粘附能力不同，引起的炎性反应亦不同。Oga [9] 等通过动物实验观察到聚乙醇酸对细菌污染的耐受性远强于丝线，而Sugarma [10] 发现使用同一种缝线材料，多股线的细菌粘附率比单股线的细菌粘附率要高。因此，在对细菌污染的耐受性方面，Monocryl>Coated vicryl>丝线，从而导致各自的炎性反应轻重不同。
3.4 胆道手术的缝线选择 从本实验来看，在胆道手术中，Vicryl线要明显优于丝线，而单股线对细菌污染的耐受力要强于多股线，使其引起的炎症反应更小。故建议胆道手术中最好使用单股合成可吸收线。
4 结论
(1)不可吸收缝线长期存在于胆管腔中，导致胆汁残渣淤积，会形成以缝线为核心的结石。(2)犬胆总管愈合过程中形成的瘢痕丝线>Coated Vicryl>Monocryl，其原因与缝线本身成分及吸收过程不同，对细菌污染的耐受力不同，从而导致在组织中的炎症反应不同有关。(3)胆道手术最好选择单股合成可吸收线。
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参考文献
1 顾树南，李清潭.胆道外科学，兰州:甘肃科学技术出版社，1994，456-472.
2 Swanson RJ，Badda KJ.Laparotowy as a plelipitating factor intheruptule of intm-abdominal aneurysms.Arch Snry，1980，115:299-241.
3 耿智敏，刘效恭，高寰.犬肝外胆管愈合过程的实验观察.中华实验外科杂志，1996，14(7):199-205.
4 吴阶平.黄家驷外科学，第5版.北京:人民卫生出版社，1992，26-285.
5 Sandbiln P，Zasat CK.Hemobilia.sorne salient features and their causˉes.Surg Clin North Am，1997，57:397-410.
, http://www.100md.com
6 顾树南.医源性胆管狭窄的预防与处理.肝胆外科杂志，1997，5(3):135-137.
7 生长因子和伤口愈合(综合报道).国外医学·外科学分册，1994，21:21-25.
8 杨太美.胶原与创面愈合.国外医学·创伤与外科基本问题分册，1994，5:72-75.
9 Oga M，Sugioks Y，Hobgood CD，et al.Surgical biomaterials and differˉential colonization by staphlococcus epidermidis.Biomaterials，1988，9:285-288.
10 Sugarma B，Musher D.Adherence of bacteria to suture materials proc soc.Exp Biol Med，1981，167:156-160.
(收稿日期:2003-12-06)
作者单位:710004西安交通大学第二医院干部病房外科
(编辑青 山), 百拇医药