数字成像静脉造影诊断下肢静脉疾病及误诊原因分析
【摘要】 目的 探讨数字成像结合顺行性下肢静脉造影在下肢静脉疾病诊断上的临床价值及常见误诊原因。方法 回顾性分析75例数字成像顺行性下肢静脉造影的影像学所见，将病人分为正常组(14例)和异常组(61例)，其中异常组分单纯性瓣膜关闭不全6例，交通静脉瓣膜关闭不全8例，原发性下肢深静脉瓣膜关闭不全19例，继发性下肢深静脉瓣膜关闭不全11例，血栓形成9例，先天性下肢静脉发育异常6例，静脉瘤样或弥漫血管湖2例。结论 数字成像结合顺行性下肢静脉造影在下肢静脉疾病诊断上方便、准确，具有独特的临床应用价值。
关键词 数字成像 静脉造影 静脉疾病 静脉瓣膜功能不全
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)11-1726-02
在下肢静脉疾病的诊断方法中，下肢静脉造影是最可靠的方法之一，是下肢静脉疾病诊断的“金指标”。随着X线设备的不断更新和静脉外科的发展，静脉造影诊断下肢静脉疾病愈来愈受到重视，同时也愈来愈广泛使用。数字胃肠机的使用使这一技术变得更加方便和准确。本文总结了1996～2002年采用数字胃肠机所进行的75例下肢静脉造影的资料加以分析。
1 资料和方法
1.1 一般资料 男35例，女40例，平均年龄41岁。共75侧肢体，其中左侧35肢，右侧40肢。病程3个月～25年。主要的临床症状为下肢静脉曲张，下肢肿胀，下肢溃疡，下肢皮肤色素沉着，软组织肿块。
1.2 方法 于意大利产Superix180-d800mA数字化X线胃肠机上进行检查。造影时患者取仰卧位，教会病人作乏氏试验。于踝关节上方扎止血带阻断浅静脉回流。距止血带10～15cm范围内，用7～9号静脉注射针头作足背前半部浅静脉穿刺，迫使浅静脉造影剂通过交通支流向下肢深静脉，然后患者取30°头高足低斜立位(避免患肢负重)，将350mg/L的碘海醇(Iohexol，商品名欧乃派克)50ml与生理盐水50ml混合后在3～7min内以持续手推或自制弹簧注射器注入。在电视监视下分别摄小腿轻度内旋位及侧位、膝部及大腿平静呼吸和乏氏呼吸的正位片。查看造影图像满意后，即可拔出针头，压迫1～12min止血。
2 结果
根据下肢静脉形态、通畅及返流情况，Valsalva瓣膜功能实验(简称乏氏实验)结果及有无侧支循环形成，本组病例检查结果如下。
2.1 正常下肢静脉 共14肢(占18.7%)。全下肢静脉通畅，静脉瓣膜影清晰可见，瓣窦对称性膨出，整个静脉呈竹节状外形，乏氏呼吸试验显示股静脉瓣关闭，瓣膜下可见透亮区，无交通静脉逆流及其引起的浅静脉显影征象。测量股静脉第一对瓣膜下的宽径为(1.18±0.09)cm，静脉的宽径为(0.82±0.05)cm，胫总静脉的宽径为(0.75±0.04)cm。股静脉近端第一对瓣膜的瓣窦直径与瓣膜远侧静脉宽径之比为1.36±0.17。股静脉瓣膜多为二瓣形，平均为3.47对(2～6对)，股静脉第一对瓣膜邻近股骨小粗隆平面，远端瓣膜通常在股静脉与股骨下段交叉点稍上方。
2.2 异常的下肢静脉 共61肢(占81.3%)。按静脉病变的主要X线表现分以下6型 [1] 。
2.2.1 单纯性浅静脉瓣膜关闭不全 有6肢(占8%)。为大隐静脉近端瓣膜关闭功能不全，并大隐静脉曲张，乏氏实验见显影的静脉血流自股总静脉向大隐静脉逆流而使后者显影，而下肢深静脉和交通静脉瓣膜功能正常，深静脉和交通静脉均无逆流征象。
2.2.2 交通静脉瓣膜功能关闭不全 有8肢(占10.7%)。显影的静脉血流通过小腿交通静脉向浅静脉逆流。交通静脉本身大都扩张、扭曲，瓣膜影消失，而深静脉瓣膜功能正常。
2.2.3 原发性下肢深静脉瓣膜关闭不全 有19肢(占25.3%)。表现为深静脉扩张，瓣膜稀少，瓣膜影大部分模糊，瓣窦不膨出，整个深静脉呈直筒状，乏氏实验见显影的静脉血流通过功能不全的瓣膜向远端逆流，瓣膜下透亮带消失，部分病例合并有不同程度的浅静脉和交通静脉扩张扭曲。
2.2.4 继发性下肢深静脉瓣膜关闭功能不全 有11肢(占14.7%)，下肢深静脉虽然显影，但表现为管壁毛糙、管腔粗细不一和密度不均匀，瓣膜影消失或残缺不全等。浅静脉和交通静脉扩张扭曲，分布较紊乱。
2.2.5 下肢深静脉血栓形成 有9肢(占12%)。表现为下肢深静脉某一段出现持久性充盈缺损或不显影的闭塞现象，显影的静脉血流突然受阻、中断，周围有侧支循环形成，显影的静脉血流仅从浅静脉和网状侧支静脉回流。
2.2.6 先天性静脉发育异常 有6肢(占8%):如Klippel-Trenaunay综合征。特征性表现为下肢后外侧异常的浅静脉，扩张或曲线，常与股静脉沟通，部分深静脉缺如、狭窄。
2.2.7 静脉瘤样或弥漫血管湖病变 包括海绵状血管瘤和静脉瘤2肢(占2.7%)，前者表现为与静脉沟通的异常血窦组织，后者表现为静脉本身局限性瘤样扩张。
3 讨论
数字成像技术是将传统摄影与电子技术相结合即X线平片数字化比较成熟的X线诊断设备，目前在国际上广泛运用。数字成像可在成像的同时自动处理图像，将采集的图像信息由计算机进行数字处理，再显示在电视荧屏上，方便、快捷、准确 [2] 。数字化X线胃肠机成像系统利用动态对比控制数字图像处理，与模拟信号相比，无噪声干扰，能直接获取高质量影像。与影像增强电视系统相结合，能进行多种常规和特殊数字成像。本文中采用的X线成像机监视器可以同时显示2～16副图像，并可进行图像的放大、翻转、标记、合并及动态图像回放，便于观察选择，并可在检查过程中即刻观察到所摄图像是否满意，以便及时加摄或重摄。应用图像后处理技术还可以对所摄的数字化图像作进一步的调整，包括测量大小、调节灰度和对比度、边缘增强、局部放大和标记及正负像翻转，使图像细节更为清晰和突出 [3] 。通过对高质量图像的观察和分析，提高了诸如瓣膜轻度关闭不全、微小血栓、静脉血管壁毛糙等微小病变的诊断检出率，对血管径线的测量更加准确，较传统的下肢静脉造影更提高了下肢静脉疾病诊断的准确性。
自80年代以来，静脉外科发展迅速，下肢静脉疾病的诊断方法很多，但下肢静脉造影仍是迄今为止诊断下肢静脉疾病的“金指标” [4] ，能直接反映静脉解剖结构、瓣膜功能。目前认为，下肢浅静脉曲张仅是下肢静脉疾病一种症状，原发疾病很多。仅靠临床检查不能对各种下肢静脉疾病病因作出正确的诊断。下肢浅静脉曲张患者，若不进行必要检查以明确病因，就进行传统的隐静脉高位结扎及剥离术，术后的复发率可高达40% [5] 。而下肢静脉顺行造影是一种符合正常生理途径的简便方法，能观察和了解深静脉的形态，是否通畅，较好地判断深静脉瓣膜和交通静脉瓣膜的功能。下肢静脉造影还具有操作简单，成本低廉，易于掌握等优点，且对患者损伤小，造影剂易于排出，对肝、肾功能影响小。数字成像技术与下肢静脉顺行造影相结合更能清晰地反映下肢静脉的全貌、瓣膜的数量和功能状态，确定血栓的有无。随着数字成像技术的普及，数字成像下肢静脉造影技术在临床上运用越来越广泛。
根据笔者的经验和有关文献，我们认为数字成像下肢静脉顺行造影中，尽管采用数字成像技术能给我们带来高质量影像，但因造影技术或血流动力学因素，造影中仍可造成以下一些类似病变的假象 [6] ，甚至作出错误的诊断，必需加以认识和改进，才能使数字成像下肢静脉顺行造影在下肢静脉疾病的诊断上更加准确:(1)静脉充盈缺损或充盈不 良假象。这种情况常发生在股深静脉与股总静脉的汇合部，类似于静脉血栓形成造成的充盈缺损。分析其原因可能为部分病例股深静脉无造影剂充盈，股深静脉内不含造影剂的血液汇入含有造影剂的股总静脉，并出现湍流时，可引起股总静脉腔内出现密度降低的圆形和类圆形充盈缺损影。其影像特征是范围较小，不占据整个静脉腔，且形态可变。在瓦氏试验时，缺损影可消失或改变形态。(2)静脉闭塞假象。常见于小腿深静脉，可类似深静脉血栓形成中血栓完全阻塞静脉腔造成的假象。引起的原因大致有:踝部止血带结扎过紧，使小腿深静脉如胫前静脉或胫后静脉不显影;在肢体负重情况下造影，由于肌肉的收缩压迫，造成深静脉不显影或显影不佳。这些原因造成的静脉闭塞假象的影像特征是，时间短，不持久，于透视下观察或不同体位、不同时间的摄片中，可见该部分静脉逐渐显影。(3)静脉狭窄假象。常见于较粗大的静脉，如静脉。当仰卧位膝关节过伸时，静脉由于过度牵拉可出现狭窄征象。如在膝关节轻度屈曲或侧位时观察，可见静脉狭窄现象消失。
参考文献
1 徐惊伯，顾小平，张柏根，等.下肢静脉疾病的X线表现和分类-675例下肢静脉顺行性造影分析.中华放射学杂志，1987，21:129.
2 Kamm KF.The quality of digital X-ray image.Diagnostic Image Asia Radiology，1995，(1):6.
3 Bacarinr L，Giacomich R，Saccavini C.The physical aspects of traditionˉalradiology and of computed radiology compared.Radiol Med Torino.1995，89(4):506-519.
4 孙建民.静脉外科三十年.血管外科杂志，2000，1(1):7.
5 戴天乐，张培华，孙建民.下肢静脉曲张研究的新进展.国外医学·外科分册，1995，3:192.
6.徐惊伯.周围血管疾病X线诊断及治疗.上海:上海科学技术出版社，1989，59-60.
作者单位:410013长沙中南大学湘雅三医院放射科
(编辑 李年令)(罗贤明)