计划免疫接种纠纷原因分析与预防对策
随着儿童免疫疫苗种类不断增多，纳入计划免疫程序的疫苗在增多，计划免疫工作者除按国家(或地方)规定的免疫程序为适龄儿童接种疫苗外，还为儿童接种市场推广的各种未纳入国家(或地方)免疫程序的疫苗(扩大免疫)接种。由于疫苗是控制预防疾病最有效、最经济的方法，扩大免疫无疑为儿童的健康带来巨大的社会和经济效益。但随着免疫的扩大，一方面使用疫苗增多，疫苗引起各种反应增多，接种纠纷也增多;另一方面因免疫的扩大，熟练的计划免疫工作者相对不足，人为的接种纠纷也在增多。而新的医疗事故处理条例的出台和法制环境的不断完善，儿童监护人的维权意识大大提高，计划免疫接种纠纷呈上升趋势，已成为影响计划免疫工作顺利开展的重要因素。
1 接种纠纷分类和原因分析
任何一个接种纠纷都不是单一因素所致，通常是多因素共同作用的结果。笔者根据工作经验，以引起纠纷的主要因素为主，将接种纠纷分为三类:预防接种副反应、接种事故、医患矛盾激化。
, http://www.100md.com 1.1 预防接种副反应 预防接种副反应是指接种疫苗后在使个体或群体产生对疫苗可预防疾病免疫力的同时，也可能使极个别个体产生对疫苗免疫的副作用或免疫损伤 [1] 。预防接种副反应发生的原因:(1)疫苗的生物学特性、制造工艺和附加剂。如异种蛋白免疫作用、减毒活疫苗剩余毒力过高、提纯工艺不精致杂质留存、附加剂的超敏反应等;(2)疫苗接种对象选择和接种安排失当、接种前后缺乏宣传。如将儿童疫苗用于青少年或成人、给免疫功能低下者接种减毒活疫苗、空腹接种、接种前剧烈运动及接种前后没向儿童监护人作必要的说明或接种后没有留院观 察;(3)接种个体的遗传因素、个体素质。如个体特应性皮炎、变应性鼻炎和变应性哮喘、原发性或继发性免疫缺陷和个体发育不健全、分娩过程损伤等。
1.2 接种事故 接种事故是由于生物制品质量和预防接种使用时的差错或污染所造成的事故 [2] 。接种事故往往与责任心不强、不规范操作、疏忽等人为因素密切相关，其性质与医疗纠纷类似。发生的原因:(1)生物制品质量事故。很少见，但一旦发生，其累及的范围与接种人数相关，往往造成严重的后果。如菌种搞错、减毒不全、制品污染、毒力过高、野毒污染、不按正常渠道供应而采购了假冒伪劣疫苗等。(2)预防接种使用中的事故。这是接种事故最常见的原因。如:用错制品、剂量过大或重复接种、接种途径错误、接种部位错误、继发感染、接种对象选择不当或盲目扩大接种对象、活疫苗溅入接种者或他人眼内等。
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1.3 医患矛盾激化 这一类接种纠纷，往往有上述较轻的接种副反应或接种事故作为初始原因，初始原因发生后，通过解释、说服或诚恳道歉本可以化解。但往往医、患双方没有处理好相互关系，尤其是作为计划免疫工作者没有处理好医患关系而使矛盾激化、升级而引起的。这类纠纷可归类在上述接种副反应或接种事故，笔者将这些纠纷作为专门一类进行分析，以便更有利于研究和制订防范策略。发生的原因常见有:计划免疫工作者服务态度差、语言生硬、不进行必要的卫生宣传或解释工作、与儿童监护人吵架。儿童监护人免疫知识不足又不听工作人员解说，个人修养差、儿童监护人找岔索偿的不良心态等。
2 接种纠纷预防对策
2.1 全面实施免疫接种规范门诊和示范门诊建设 我国儿童免疫工作已由过去流动、不定期接种、疫苗种类少、免疫单一，经扩大免疫规划，发展成现在的计划免疫:定点、定时、联合免疫，而且疫苗的种类还在不断的增加。随着社会、经济的发展，人民生活水平的提高，优生优育、健康观念和儿童权益等观念深入人心，群众对儿童计划免疫工作的要求提高了。过去群众运动式的、完成简单接种覆盖任务的工作方式已不能适应形势。群众需要的是优质、舒适和科学指导的，以人为本的儿童免疫服务。卫生部1984年发布的《全国计划免疫工作条例》、1989年制订的《计划免疫技术管理规程》均是从面上对计划免疫工作进行规范，但一个计划免疫门诊的建制，尤其是门诊接种的具体操作一直没有制订专门技术规程，这与同一医院的医疗门诊各种详尽的技术规程相比，其落后显而易见。由于接种门诊的简陋、不规范，接种流程欠合理，如大多数接种门诊的接种桌上混放各种疫苗等，加上工作人员不稳定、变换频繁，人员素质参差不齐，接种的差错、事故时有发生，以深圳市某区为例，每年因工作人员疏忽、操作不规范等造成的接种差错、事故均有数起。规范接种门诊可以:(1)接种工作人员培训考核上岗，保证素质;(2)房屋、冷链设备配置合理，为科学化、规范化打下物质基础;(3)科学的管理制度、合理的接种流程(含卡介苗单独分区接种)、疫苗(包括冰箱里、接种桌上)醒目标记、分类摆放，可杜绝大多数的接种事故发生。因此，开展规范门诊和示范门诊建设不仅是为群众提供优质服务的需要，同时还是杜绝接种的差错、事故，预防接种纠纷的关键措施，也是应对举证倒置，证明接种行为与损害结果之间不存在因果关系，不存在接种过错、作为与不作为的重要举措。
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2.2 尽快建立完善的处理计划免疫接种纠纷的法律制度 卫生部1980年发布的《预防接种后异常反应和事故的处理试行办法》 [2] 对处理接种纠纷起过应有的作用，但已不能适应当前形势的要求，应尽快建立适应当前形势的完善的处理计划免疫接种纠纷的法律制度。笔者认为在建立预防接种法规、处理接种后异常反应和事故法规基础上，可参照医疗事故处理机制处理接种纠纷，这样处理接种纠纷有高度的可操作性，避免目前基层单位在处理接种纠纷，尤其是异常反应造成的接种纠纷时进退两难的困境，使接种纠纷 按常规、迅速有效地进行处理，避免儿童监护人的误会、媒体的误导等使矛盾进一步加剧。另外尽快建立有效的赔偿机制，如对于确无过失，单纯因接种疫苗引起的异常反应造成的损害，由国家疫苗损害赔偿基金酌情支付补偿，国家疫苗损害赔偿基金可由地方卫生事业经费、疫苗生产经营企业多方筹集;当然，过失责任由接种单位或接种人负责的，由接种单位和(或)接种人支付赔偿;过失责任由疫苗生产经营单位负责的，由疫苗生产经营单位支付赔偿。
2.3 建立接种工作人员专业知识定期轮训制度 计划免疫接种工作人员除在建立规范接种门诊时，进行培训考核合格后持证上岗外，还要结合继续医学教育制度，建立完善的专业知识定期轮训。只有这样，才能不断提高计划免疫工作人员的业务素质，适应疫苗种类不断增加的儿童免疫工作;训练接种工作人员纯熟处理复杂的免疫问题技巧，减少因人员素质低下造成的接种纠纷。
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2.4 建立接种工作人员职业道德教育制度和科学考核制度 许多接种纠纷是由于接种人员缺乏责任、服务态度差等造成或加剧的。因此加强接种人员职业道德教育和建立考核制度是预防接种纠纷的重要环节。树立和提高计划免疫工作人员服务的意识是当务之急，一位尽心尽责的接种人员，可以避免盲目扩大免疫对象、用错疫苗、错误注射部位等人为的错误;一位以人为本，服务意识强的接种工作人员，以热情的服务可以消除儿童监护人的疑虑，去除医患关系的隔阂，有效化解大部分的接种纠纷。计划免疫考核时，以应种对象实际接种率指标、免疫质量指标、管理规范化指标进行考核，不应以经济指标为考核指标，否则，力求达到经济指标要求，就可能出现重种、盲目扩大免疫对象，接种纠纷也就可能接踵而至，实际工作中也不乏这种例子。可见，科学的考核制度可以提高科学化、规范化水平，促进工作，防范和减少接种纠纷。
参考文献
1 迮文远，刁连东，徐爱强.计划免疫学，上海:上海科学技术文献出版社，2001，6.
2 卫生部.预防接种后异常反应和事故的处理试行办法，1980，1.
作者单位:518033广东省深圳市福田区疾病预防控制中心
(编辑 紫萱), 百拇医药(司徒潮满)
1 接种纠纷分类和原因分析
任何一个接种纠纷都不是单一因素所致，通常是多因素共同作用的结果。笔者根据工作经验，以引起纠纷的主要因素为主，将接种纠纷分为三类:预防接种副反应、接种事故、医患矛盾激化。
, http://www.100md.com 1.1 预防接种副反应 预防接种副反应是指接种疫苗后在使个体或群体产生对疫苗可预防疾病免疫力的同时，也可能使极个别个体产生对疫苗免疫的副作用或免疫损伤 [1] 。预防接种副反应发生的原因:(1)疫苗的生物学特性、制造工艺和附加剂。如异种蛋白免疫作用、减毒活疫苗剩余毒力过高、提纯工艺不精致杂质留存、附加剂的超敏反应等;(2)疫苗接种对象选择和接种安排失当、接种前后缺乏宣传。如将儿童疫苗用于青少年或成人、给免疫功能低下者接种减毒活疫苗、空腹接种、接种前剧烈运动及接种前后没向儿童监护人作必要的说明或接种后没有留院观 察;(3)接种个体的遗传因素、个体素质。如个体特应性皮炎、变应性鼻炎和变应性哮喘、原发性或继发性免疫缺陷和个体发育不健全、分娩过程损伤等。
1.2 接种事故 接种事故是由于生物制品质量和预防接种使用时的差错或污染所造成的事故 [2] 。接种事故往往与责任心不强、不规范操作、疏忽等人为因素密切相关，其性质与医疗纠纷类似。发生的原因:(1)生物制品质量事故。很少见，但一旦发生，其累及的范围与接种人数相关，往往造成严重的后果。如菌种搞错、减毒不全、制品污染、毒力过高、野毒污染、不按正常渠道供应而采购了假冒伪劣疫苗等。(2)预防接种使用中的事故。这是接种事故最常见的原因。如:用错制品、剂量过大或重复接种、接种途径错误、接种部位错误、继发感染、接种对象选择不当或盲目扩大接种对象、活疫苗溅入接种者或他人眼内等。
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1.3 医患矛盾激化 这一类接种纠纷，往往有上述较轻的接种副反应或接种事故作为初始原因，初始原因发生后，通过解释、说服或诚恳道歉本可以化解。但往往医、患双方没有处理好相互关系，尤其是作为计划免疫工作者没有处理好医患关系而使矛盾激化、升级而引起的。这类纠纷可归类在上述接种副反应或接种事故，笔者将这些纠纷作为专门一类进行分析，以便更有利于研究和制订防范策略。发生的原因常见有:计划免疫工作者服务态度差、语言生硬、不进行必要的卫生宣传或解释工作、与儿童监护人吵架。儿童监护人免疫知识不足又不听工作人员解说，个人修养差、儿童监护人找岔索偿的不良心态等。
2 接种纠纷预防对策
2.1 全面实施免疫接种规范门诊和示范门诊建设 我国儿童免疫工作已由过去流动、不定期接种、疫苗种类少、免疫单一，经扩大免疫规划，发展成现在的计划免疫:定点、定时、联合免疫，而且疫苗的种类还在不断的增加。随着社会、经济的发展，人民生活水平的提高，优生优育、健康观念和儿童权益等观念深入人心，群众对儿童计划免疫工作的要求提高了。过去群众运动式的、完成简单接种覆盖任务的工作方式已不能适应形势。群众需要的是优质、舒适和科学指导的，以人为本的儿童免疫服务。卫生部1984年发布的《全国计划免疫工作条例》、1989年制订的《计划免疫技术管理规程》均是从面上对计划免疫工作进行规范，但一个计划免疫门诊的建制，尤其是门诊接种的具体操作一直没有制订专门技术规程，这与同一医院的医疗门诊各种详尽的技术规程相比，其落后显而易见。由于接种门诊的简陋、不规范，接种流程欠合理，如大多数接种门诊的接种桌上混放各种疫苗等，加上工作人员不稳定、变换频繁，人员素质参差不齐，接种的差错、事故时有发生，以深圳市某区为例，每年因工作人员疏忽、操作不规范等造成的接种差错、事故均有数起。规范接种门诊可以:(1)接种工作人员培训考核上岗，保证素质;(2)房屋、冷链设备配置合理，为科学化、规范化打下物质基础;(3)科学的管理制度、合理的接种流程(含卡介苗单独分区接种)、疫苗(包括冰箱里、接种桌上)醒目标记、分类摆放，可杜绝大多数的接种事故发生。因此，开展规范门诊和示范门诊建设不仅是为群众提供优质服务的需要，同时还是杜绝接种的差错、事故，预防接种纠纷的关键措施，也是应对举证倒置，证明接种行为与损害结果之间不存在因果关系，不存在接种过错、作为与不作为的重要举措。
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2.2 尽快建立完善的处理计划免疫接种纠纷的法律制度 卫生部1980年发布的《预防接种后异常反应和事故的处理试行办法》 [2] 对处理接种纠纷起过应有的作用，但已不能适应当前形势的要求，应尽快建立适应当前形势的完善的处理计划免疫接种纠纷的法律制度。笔者认为在建立预防接种法规、处理接种后异常反应和事故法规基础上，可参照医疗事故处理机制处理接种纠纷，这样处理接种纠纷有高度的可操作性，避免目前基层单位在处理接种纠纷，尤其是异常反应造成的接种纠纷时进退两难的困境，使接种纠纷 按常规、迅速有效地进行处理，避免儿童监护人的误会、媒体的误导等使矛盾进一步加剧。另外尽快建立有效的赔偿机制，如对于确无过失，单纯因接种疫苗引起的异常反应造成的损害，由国家疫苗损害赔偿基金酌情支付补偿，国家疫苗损害赔偿基金可由地方卫生事业经费、疫苗生产经营企业多方筹集;当然，过失责任由接种单位或接种人负责的，由接种单位和(或)接种人支付赔偿;过失责任由疫苗生产经营单位负责的，由疫苗生产经营单位支付赔偿。
2.3 建立接种工作人员专业知识定期轮训制度 计划免疫接种工作人员除在建立规范接种门诊时，进行培训考核合格后持证上岗外，还要结合继续医学教育制度，建立完善的专业知识定期轮训。只有这样，才能不断提高计划免疫工作人员的业务素质，适应疫苗种类不断增加的儿童免疫工作;训练接种工作人员纯熟处理复杂的免疫问题技巧，减少因人员素质低下造成的接种纠纷。
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2.4 建立接种工作人员职业道德教育制度和科学考核制度 许多接种纠纷是由于接种人员缺乏责任、服务态度差等造成或加剧的。因此加强接种人员职业道德教育和建立考核制度是预防接种纠纷的重要环节。树立和提高计划免疫工作人员服务的意识是当务之急，一位尽心尽责的接种人员，可以避免盲目扩大免疫对象、用错疫苗、错误注射部位等人为的错误;一位以人为本，服务意识强的接种工作人员，以热情的服务可以消除儿童监护人的疑虑，去除医患关系的隔阂，有效化解大部分的接种纠纷。计划免疫考核时，以应种对象实际接种率指标、免疫质量指标、管理规范化指标进行考核，不应以经济指标为考核指标，否则，力求达到经济指标要求，就可能出现重种、盲目扩大免疫对象，接种纠纷也就可能接踵而至，实际工作中也不乏这种例子。可见，科学的考核制度可以提高科学化、规范化水平，促进工作，防范和减少接种纠纷。
参考文献
1 迮文远，刁连东，徐爱强.计划免疫学，上海:上海科学技术文献出版社，2001，6.
2 卫生部.预防接种后异常反应和事故的处理试行办法，1980，1.
作者单位:518033广东省深圳市福田区疾病预防控制中心
(编辑 紫萱), 百拇医药(司徒潮满)