椎间盘镜治疗游离型腰椎间盘突出症35例分析
【摘要】 目的 介绍第二代腰椎间盘镜手术系统(METRX)治疗游离型腰椎间盘突出症。方法 自2000年10月开展第二代腰椎间盘镜手术系统治疗腰椎间盘突出症以来，手术治疗300余例，其中发现35例为游离型，男22例，女13例，年龄47～68岁，平均年龄56岁，其中L4，5 间隙12例，L 5 ，S 1 间隙23例。结果 30例病人获得随访，随访时间6～25个月，病人腰腿痛基本消失。结论 第二代腰椎间盘镜手术系统切口小、创伤小、出血少、显露清晰、并发症少，松解神经根彻底。适用于各种类型的腰椎间盘突出症，尤其是游离型腰椎间盘突出症，同时能扩大侧隐窝及神经根管。
关键词 椎间盘镜 游镜型腰椎间盘突出症 手术
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2003)12-1110-02
腰椎间盘突出症是骨科常见病、多发病。约80%～90%病人仅需保守治疗治愈，而10%～20%的病人需要手术治疗，游离型腰椎间盘突出症所占比例较少，以往均采用开放半椎板切除或全椎板切除摘除髓核，松解神经根。采用METRX腰椎盘镜手术系统治疗，临床很少报道。我院自2000年10月引进美国枢法模-丹历公司的第二代腰椎间镜手术系统(METRX)治疗腰椎间盘突出症300余例，其中发现游离型35例，取得满意效果，现报告如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料 35例游离型腰椎间盘突出症，男22例，女13例，年龄47～68岁，平均年龄56岁，其中L 4，5 间隙12例、L 5 S 1 间隙23例，全部经CT或MRI证实。
1.2 手术方法 麻醉成功后，俯卧于脊柱弓形托架上常规消毒铺巾，在病变椎间隙水平患侧旁开0.5cm插入克氏针，C臂X线机定位，证实为病变椎间隙无误后，以克氏针为中心纵形切口1.8cm，沿克氏针由小变大插入扩张管4根达椎板，最后插入通道管，自由臂固定，将内窥镜系统插入通道管，开机、调焦直至显示器上出现清晰术野，清除椎板间隙表面软组织、电凝止血，用刮匙将上下椎板缘与黄韧带识别出来，用枪钳咬除椎板缘开窗，咬除外侧黄韧带，显示硬膜囊，适当扩大隐窝，便找到神经根出硬膜囊处，将硬膜及神经根牵向中线，用髓核钳摘除游离的髓核组织，重点是探查椎管内游离的远离病变间隙的髓核组织，直至神经根及硬膜囊可充分分离。最后沿椎间盘纤维环破口彻底清除椎间隙残留的髓核组织。彻底冲洗、止血，放置引流管，取出通道管，关闭切口。
, 百拇医药
2 结果
30例病人获得随访，随访时间6～25个月，所有病人腰腿痛基本消失，恢复了原来的工作。
3 讨论
(1)腰椎间盘突出症的分型，文献常以其病理形态来分型，通常分为凸起型、破裂型、游离型三型 [1，2] 。游离型往往有典型的腰痛、下肢根性痛，症状重，生活不能自理，有部分病人甚至出现马尾神经症状。MRI显示椎间盘髓核脱出，并游离于椎管内，大部分游离于病变间隙的下方，而部分向上游离，压迫上位神经根，产生与突出间隙不一致的体征。诊断明确后，尽早手术治疗。(2)METRX是第二代经后路椎板间隙的椎间盘镜手术系统，将微创技术应用于脊柱外科，它具有切口小、组织损伤小，出血少、恢复快等特点 [3，4] ，为大多数患者所接受，其适应证与传统手术相似。(3)游离型腰椎间盘突出症既往观点认为必需行半椎板或全椎板切除方能彻底摘除髓核，充分对神经根减压，否则疗效不佳。但我们采用METRX能解除所有对神经根、硬膜囊的致压物，除能摘除髓核外，还能扩大侧隐窝、神经根管，摘除骨化的后纵韧带等，能达到彻底松解神经根的目的 [5] ，所以临床效果满意。(4)游离型腰椎间盘突出症，多见L 5 S 1 间隙连接固定的骨盆，它负重最大，活动最多，椎间盘退变较早，长期应力造成纤维环破裂，髓核脱出，游离于椎管。
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4 体会
(1)定位必须准确，这是手术成败的关键和疗效的保证。术前认真阅读腰椎X线平片，了解有无移行椎，术中C臂X线机定位。(2)术中不能局限于仅摘除椎间隙中的髓核，只要发现后纵韧带和纤维环有破口，就应仔细、耐心地探查游离于椎管内的髓核组织，重点部位主要在神经根腋下，硬膜囊前方，椎间孔及神经根袖上方椎管。中老年病人还有增生内聚的小关节突，骨化的后纵韧带及侧隐窝、神经根管的狭窄均可造成神经根卡压。手术应解除所有对神经根及硬膜囊的压迫，直至没有张力，彻底松解。(3)使用METRX治疗游离型腰椎间盘突出症最常出现的并发症是椎管内静脉丛损伤、出血。首先是硬膜囊粘连较重分离粘连时缺乏耐心而撕裂硬膜囊的同时不慎损伤椎管内静脉丛，其次在探查椎管内游离髓核时，尤其是探查腋下时更容易损伤静脉丛，造成出血，影响操作。椎管内静脉丛主要由四条纵形静脉组成，位于硬膜外的前外方对称两条称为前窦;另外两条汇于硬膜外后方，称之为椎静脉网。后者更容易损伤。这时不能盲目止血，应先用棉片压迫，且压迫时间要足够长，仍不能止血时，用双极电凝仔细止血，少许渗血 时可用明胶海绵或止血纱布压迫止血。由于METRX术野清晰，且有放大作用，术中反复生理盐水冲洗，其它并发症少有发生。
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参考文献
1 赵宝麟.脊柱外科学.上海:上海科学技术文献出版社，2000，524-525.
2 贾连顺.现代腰椎外科学.上海:上海远东出版社，1994，21-22.3 王欢，王海义，安春厚.经显微内窥镜手术治疗腰椎间盘突出症.中华骨科杂志，2002，1:17-19.
4 刘洪涛，徐强，于丽，等.腰椎间盘突出症的显微内窥镜治疗.中华内镜杂志，2002，7:8-9.
5 田忠淼，屠玉民，黄俭，等.显微椎间盘镜腰间盘髓核摘除术.中华内镜杂志，2002，1:95-97.
作者单位:610041四川省成都市三六三医院骨科
(收稿日期:2003-09-27)
(编辑 刘娜), http://www.100md.com(刘德胜)
关键词 椎间盘镜 游镜型腰椎间盘突出症 手术
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2003)12-1110-02
腰椎间盘突出症是骨科常见病、多发病。约80%～90%病人仅需保守治疗治愈，而10%～20%的病人需要手术治疗，游离型腰椎间盘突出症所占比例较少，以往均采用开放半椎板切除或全椎板切除摘除髓核，松解神经根。采用METRX腰椎盘镜手术系统治疗，临床很少报道。我院自2000年10月引进美国枢法模-丹历公司的第二代腰椎间镜手术系统(METRX)治疗腰椎间盘突出症300余例，其中发现游离型35例，取得满意效果，现报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 35例游离型腰椎间盘突出症，男22例，女13例，年龄47～68岁，平均年龄56岁，其中L 4，5 间隙12例、L 5 S 1 间隙23例，全部经CT或MRI证实。
1.2 手术方法 麻醉成功后，俯卧于脊柱弓形托架上常规消毒铺巾，在病变椎间隙水平患侧旁开0.5cm插入克氏针，C臂X线机定位，证实为病变椎间隙无误后，以克氏针为中心纵形切口1.8cm，沿克氏针由小变大插入扩张管4根达椎板，最后插入通道管，自由臂固定，将内窥镜系统插入通道管，开机、调焦直至显示器上出现清晰术野，清除椎板间隙表面软组织、电凝止血，用刮匙将上下椎板缘与黄韧带识别出来，用枪钳咬除椎板缘开窗，咬除外侧黄韧带，显示硬膜囊，适当扩大隐窝，便找到神经根出硬膜囊处，将硬膜及神经根牵向中线，用髓核钳摘除游离的髓核组织，重点是探查椎管内游离的远离病变间隙的髓核组织，直至神经根及硬膜囊可充分分离。最后沿椎间盘纤维环破口彻底清除椎间隙残留的髓核组织。彻底冲洗、止血，放置引流管，取出通道管，关闭切口。
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2 结果
30例病人获得随访，随访时间6～25个月，所有病人腰腿痛基本消失，恢复了原来的工作。
3 讨论
(1)腰椎间盘突出症的分型，文献常以其病理形态来分型，通常分为凸起型、破裂型、游离型三型 [1，2] 。游离型往往有典型的腰痛、下肢根性痛，症状重，生活不能自理，有部分病人甚至出现马尾神经症状。MRI显示椎间盘髓核脱出，并游离于椎管内，大部分游离于病变间隙的下方，而部分向上游离，压迫上位神经根，产生与突出间隙不一致的体征。诊断明确后，尽早手术治疗。(2)METRX是第二代经后路椎板间隙的椎间盘镜手术系统，将微创技术应用于脊柱外科，它具有切口小、组织损伤小，出血少、恢复快等特点 [3，4] ，为大多数患者所接受，其适应证与传统手术相似。(3)游离型腰椎间盘突出症既往观点认为必需行半椎板或全椎板切除方能彻底摘除髓核，充分对神经根减压，否则疗效不佳。但我们采用METRX能解除所有对神经根、硬膜囊的致压物，除能摘除髓核外，还能扩大侧隐窝、神经根管，摘除骨化的后纵韧带等，能达到彻底松解神经根的目的 [5] ，所以临床效果满意。(4)游离型腰椎间盘突出症，多见L 5 S 1 间隙连接固定的骨盆，它负重最大，活动最多，椎间盘退变较早，长期应力造成纤维环破裂，髓核脱出，游离于椎管。
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(1)定位必须准确，这是手术成败的关键和疗效的保证。术前认真阅读腰椎X线平片，了解有无移行椎，术中C臂X线机定位。(2)术中不能局限于仅摘除椎间隙中的髓核，只要发现后纵韧带和纤维环有破口，就应仔细、耐心地探查游离于椎管内的髓核组织，重点部位主要在神经根腋下，硬膜囊前方，椎间孔及神经根袖上方椎管。中老年病人还有增生内聚的小关节突，骨化的后纵韧带及侧隐窝、神经根管的狭窄均可造成神经根卡压。手术应解除所有对神经根及硬膜囊的压迫，直至没有张力，彻底松解。(3)使用METRX治疗游离型腰椎间盘突出症最常出现的并发症是椎管内静脉丛损伤、出血。首先是硬膜囊粘连较重分离粘连时缺乏耐心而撕裂硬膜囊的同时不慎损伤椎管内静脉丛，其次在探查椎管内游离髓核时，尤其是探查腋下时更容易损伤静脉丛，造成出血，影响操作。椎管内静脉丛主要由四条纵形静脉组成，位于硬膜外的前外方对称两条称为前窦;另外两条汇于硬膜外后方，称之为椎静脉网。后者更容易损伤。这时不能盲目止血，应先用棉片压迫，且压迫时间要足够长，仍不能止血时，用双极电凝仔细止血，少许渗血 时可用明胶海绵或止血纱布压迫止血。由于METRX术野清晰，且有放大作用，术中反复生理盐水冲洗，其它并发症少有发生。
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参考文献
1 赵宝麟.脊柱外科学.上海:上海科学技术文献出版社，2000，524-525.
2 贾连顺.现代腰椎外科学.上海:上海远东出版社，1994，21-22.3 王欢，王海义，安春厚.经显微内窥镜手术治疗腰椎间盘突出症.中华骨科杂志，2002，1:17-19.
4 刘洪涛，徐强，于丽，等.腰椎间盘突出症的显微内窥镜治疗.中华内镜杂志，2002，7:8-9.
5 田忠淼，屠玉民，黄俭，等.显微椎间盘镜腰间盘髓核摘除术.中华内镜杂志，2002，1:95-97.
作者单位:610041四川省成都市三六三医院骨科
(收稿日期:2003-09-27)
(编辑 刘娜), http://www.100md.com(刘德胜)