中成药龙胆泻肝丸致慢性肾功能不全2例报告
【文献标识码】 D 【文章编号】 1726-6424(2003)12-1142-02
龙胆泻肝丸属中成药，其主要成分为:龙胆草、生地黄、泽泻、柴胡、栀子、黄苓、甘草、木通、当归、车前子等。本方系清肝泻火之剂，主治肝胆实火上炎所致的头痛、目赤、胁痛、耳鸣等以及肝胆湿热下注所引起的外阴瘙痒、小便淋浊、妇女带下等症。本院收治的2例患者因服用龙胆泻肝丸后均出现了不同程度的肾功能慢性损害。现报告如下。
1 病例资料
例1:患者，女，39岁，因乏力、头昏9月夜尿增多3月入院。4年前因眼部干燥、便秘而间断性服用龙胆泻肝丸治疗，每日2袋(6g/袋)，至入院前共服用了400包左右。本次因头晕9月、夜尿增多3月而入院。入院测血压为120/70mmHg，贫血外观，心肺腹正常，查血Hb88g/L，尿检:PRO(±)，SG1.012，pH8.0，RBC0～1/HP、WBC2～3/HP，24h尿蛋白定量为0.3g，BUN10.4mmol/L，SCr229.8μmol/L，CCr32mol/min，禁水12h尿渗透压404mOsm/(kg·H 2 O)，ANA(-)、ENA(-)、抗ds-DNA(-)、补体C 3 82.1mg/dl，B超检查:左肾8.3cm×4.2cm×3.8cm，右肾9.2cm×4.5cm×4.0cm，入院后考虑为慢性肾功能不全、慢性肾小管间质肾病。肾穿刺病理报告如下:光镜下39个肾小球，12个缺血性球形硬化，其余肾小球无明显病变，肾小管片状萎缩，部分代偿性肥大及再生，肾间质片状纤维化，灶状少量淋巴，单核细胞浸润，小动脉管壁增厚，玻璃样变，部分管腔狭窄，免疫荧光(-);电镜下:肾小球基底膜皱缩，节段性增厚，毛细血管袢塌陷，最后诊断为慢性肾小管间质肾病。
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例2:患者，男，51岁，因头昏、乏力1年加剧1月入院。3年前因口臭、耳鸣而开始间断性服用龙胆泻肝丸，每日3袋(6g/袋)，1年前开始出现头昏、全身乏力，近1月有明显加剧现象，伴恶心而入院，至入院前服龙胆泻肝丸总约300袋。否认有高血压病史，入院后查体:BP160/90mmHg，贫血外观，心肺腹正常，双下肢无水肿，Hb80g/L，尿检:PRO(+)、Glu(+)、pH6.5、SG1.010、WBC0～2/HP，24h尿蛋白定量0.88g，禁水12h尿渗透压368mOsm/kgH 2 O，BUN肾内科 18.2mmol/L，SCr352μmol/L，CCr24.9mol/min，K + 、Na + 、Cl - 正常，CO 2 -CP17.3mmol/L，TP70g/L，ALb43g/L，GLU5.16mmol/L，B超双肾检查:左肾9.2cm×4.6cm×3.5cm，右肾8.6cm×4.1cm×3.3cm，肾穿刺病理报告如下:光镜下，27个肾小球，8个球形硬化，其余肾小球局灶性基底膜皱缩，肾小管片状萎缩，上皮细胞扁平，可见裸基底膜及再生，肾间质片状纤维化，小灶状淋巴、单核细胞浸润，小动脉管壁增厚;免疫荧光:lgM(+)系膜区;电镜下:肾小管基底膜增厚，分层及裸膜，上皮细胞微绒毛消失，胞浆破溃，线粒体畸形，肾小球基底膜节段性增厚，最后诊断为慢性肾小管间质肾病。
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2 讨论
中成药是由中草药经过炮制而成，剂型多样，服用方便。龙胆泻肝丸属中成药，其方中含有木通，属于马兜铃酸科，味苦性寒，有毒，单用10g，即可引起中毒，长期少量服用可引起肾脏损害。主要表现在病理方面为“亚急性”或“快速进展性肾间质纤维化”，因此，国内学者把此类肾脏损害称之为“马兜铃酸肾病” [1] 具体表现在:(1)临床方面:①肾小球。短时间大剂量服用可出现非少尿性(多见)或少尿性(少见)急性肾功能衰竭，常进展到慢性肾功能不全，持续小剂量服药者，逐渐发展到氮质血症，停止服用，肾小球仍继续发展。②肾小管。常伴近端及远端肾小管功能损害(以近端为主)，低比重尿，轻度蛋白尿，多有肾性糖尿，尿酸化功能受损，少量RBC、WBC及管型。③常表现为贫血及高血压，患者往往伴有严重贫血，与其它类型疾病引起的肾功能不全相比，其贫血发生较早，且症状更加明显，突出，往往与肾功能损害程度不平行，部分患者，可出现血压升高，但一般为轻度。④部分患者可伴有主动脉瓣膜病变及输尿管、膀胱细胞发生恶性病变。(2)病理方面:①肾脏形态改变:半数患者肾脏体积缩小，左右两侧不对称，部分患者的肾外形不规整;②光镜:为广泛少细胞性肾间质纤维化，肾小管萎缩或消失，肾小球病变相对较轻，大多数肾小球有缺血征象，毛细血管攀塌陷，基底膜皱缩，包蔓氏囊增厚，小叶间动脉和入球动脉管壁增厚，管腔狭窄;③免疫荧光:多数阴性，可有少量的lgM和C 3 在系膜区和肾小管基底膜的沉积;④电镜:在肾小管与血管间有大束的胶原纤维，肾小管基底膜增厚，分层及“裸膜”，上皮细胞内微绒毛消失，胞浆破溃，线粒体畸形，胞浆内可见层状结构，肾小球基底膜节段性增厚，毛细血管壁塌陷。
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本院收治的2例病例，均符合以上病史特点，因而可考虑慢性肾功能不全是由中草药木通引起的慢性肾小管间质肾病所致。据文献报道，除了木通外，含有马兜铃酸常用中草药还有:青木香、广防已、寻骨风、厚朴等。因此要防止此病的发生，则对于含有马兜铃酸的中草药应尽量避免应用，如必须应用，也应从最小剂量开始，短期应用。近年来，随 着马兜铃酸引起的肾脏损害的实验研究及临床报告的增加，国内外学者对马兜铃酸引起的肾脏损害广泛关注，中草药在我国用于治疗疾病有2000多年的历史，在许多疾病的治疗中，取得了很好效果，因此，一般医生和患者认为中草药治疗疾病疗效好，忽视了中草药的肾脏毒性作用，通过对马兜铃酸引起的肾脏损害的研究，将使人们加强了对含有马兜铃酸的中草药的全面认识，警惕其肾脏毒性的发生。
参考文献
1 张小明，郑法雷.马兜铃酸引起的肾脏损害.国外医学·泌尿系统分册，2000，20(3):101-103.
(收稿日期:2003-10-31)
作者单位:330009江西省南昌市第三医院
(编辑夏 天), 百拇医药(邓平根)
龙胆泻肝丸属中成药，其主要成分为:龙胆草、生地黄、泽泻、柴胡、栀子、黄苓、甘草、木通、当归、车前子等。本方系清肝泻火之剂，主治肝胆实火上炎所致的头痛、目赤、胁痛、耳鸣等以及肝胆湿热下注所引起的外阴瘙痒、小便淋浊、妇女带下等症。本院收治的2例患者因服用龙胆泻肝丸后均出现了不同程度的肾功能慢性损害。现报告如下。
1 病例资料
例1:患者，女，39岁，因乏力、头昏9月夜尿增多3月入院。4年前因眼部干燥、便秘而间断性服用龙胆泻肝丸治疗，每日2袋(6g/袋)，至入院前共服用了400包左右。本次因头晕9月、夜尿增多3月而入院。入院测血压为120/70mmHg，贫血外观，心肺腹正常，查血Hb88g/L，尿检:PRO(±)，SG1.012，pH8.0，RBC0～1/HP、WBC2～3/HP，24h尿蛋白定量为0.3g，BUN10.4mmol/L，SCr229.8μmol/L，CCr32mol/min，禁水12h尿渗透压404mOsm/(kg·H 2 O)，ANA(-)、ENA(-)、抗ds-DNA(-)、补体C 3 82.1mg/dl，B超检查:左肾8.3cm×4.2cm×3.8cm，右肾9.2cm×4.5cm×4.0cm，入院后考虑为慢性肾功能不全、慢性肾小管间质肾病。肾穿刺病理报告如下:光镜下39个肾小球，12个缺血性球形硬化，其余肾小球无明显病变，肾小管片状萎缩，部分代偿性肥大及再生，肾间质片状纤维化，灶状少量淋巴，单核细胞浸润，小动脉管壁增厚，玻璃样变，部分管腔狭窄，免疫荧光(-);电镜下:肾小球基底膜皱缩，节段性增厚，毛细血管袢塌陷，最后诊断为慢性肾小管间质肾病。
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例2:患者，男，51岁，因头昏、乏力1年加剧1月入院。3年前因口臭、耳鸣而开始间断性服用龙胆泻肝丸，每日3袋(6g/袋)，1年前开始出现头昏、全身乏力，近1月有明显加剧现象，伴恶心而入院，至入院前服龙胆泻肝丸总约300袋。否认有高血压病史，入院后查体:BP160/90mmHg，贫血外观，心肺腹正常，双下肢无水肿，Hb80g/L，尿检:PRO(+)、Glu(+)、pH6.5、SG1.010、WBC0～2/HP，24h尿蛋白定量0.88g，禁水12h尿渗透压368mOsm/kgH 2 O，BUN肾内科 18.2mmol/L，SCr352μmol/L，CCr24.9mol/min，K + 、Na + 、Cl - 正常，CO 2 -CP17.3mmol/L，TP70g/L，ALb43g/L，GLU5.16mmol/L，B超双肾检查:左肾9.2cm×4.6cm×3.5cm，右肾8.6cm×4.1cm×3.3cm，肾穿刺病理报告如下:光镜下，27个肾小球，8个球形硬化，其余肾小球局灶性基底膜皱缩，肾小管片状萎缩，上皮细胞扁平，可见裸基底膜及再生，肾间质片状纤维化，小灶状淋巴、单核细胞浸润，小动脉管壁增厚;免疫荧光:lgM(+)系膜区;电镜下:肾小管基底膜增厚，分层及裸膜，上皮细胞微绒毛消失，胞浆破溃，线粒体畸形，肾小球基底膜节段性增厚，最后诊断为慢性肾小管间质肾病。
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中成药是由中草药经过炮制而成，剂型多样，服用方便。龙胆泻肝丸属中成药，其方中含有木通，属于马兜铃酸科，味苦性寒，有毒，单用10g，即可引起中毒，长期少量服用可引起肾脏损害。主要表现在病理方面为“亚急性”或“快速进展性肾间质纤维化”，因此，国内学者把此类肾脏损害称之为“马兜铃酸肾病” [1] 具体表现在:(1)临床方面:①肾小球。短时间大剂量服用可出现非少尿性(多见)或少尿性(少见)急性肾功能衰竭，常进展到慢性肾功能不全，持续小剂量服药者，逐渐发展到氮质血症，停止服用，肾小球仍继续发展。②肾小管。常伴近端及远端肾小管功能损害(以近端为主)，低比重尿，轻度蛋白尿，多有肾性糖尿，尿酸化功能受损，少量RBC、WBC及管型。③常表现为贫血及高血压，患者往往伴有严重贫血，与其它类型疾病引起的肾功能不全相比，其贫血发生较早，且症状更加明显，突出，往往与肾功能损害程度不平行，部分患者，可出现血压升高，但一般为轻度。④部分患者可伴有主动脉瓣膜病变及输尿管、膀胱细胞发生恶性病变。(2)病理方面:①肾脏形态改变:半数患者肾脏体积缩小，左右两侧不对称，部分患者的肾外形不规整;②光镜:为广泛少细胞性肾间质纤维化，肾小管萎缩或消失，肾小球病变相对较轻，大多数肾小球有缺血征象，毛细血管攀塌陷，基底膜皱缩，包蔓氏囊增厚，小叶间动脉和入球动脉管壁增厚，管腔狭窄;③免疫荧光:多数阴性，可有少量的lgM和C 3 在系膜区和肾小管基底膜的沉积;④电镜:在肾小管与血管间有大束的胶原纤维，肾小管基底膜增厚，分层及“裸膜”，上皮细胞内微绒毛消失，胞浆破溃，线粒体畸形，胞浆内可见层状结构，肾小球基底膜节段性增厚，毛细血管壁塌陷。
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本院收治的2例病例，均符合以上病史特点，因而可考虑慢性肾功能不全是由中草药木通引起的慢性肾小管间质肾病所致。据文献报道，除了木通外，含有马兜铃酸常用中草药还有:青木香、广防已、寻骨风、厚朴等。因此要防止此病的发生，则对于含有马兜铃酸的中草药应尽量避免应用，如必须应用，也应从最小剂量开始，短期应用。近年来，随 着马兜铃酸引起的肾脏损害的实验研究及临床报告的增加，国内外学者对马兜铃酸引起的肾脏损害广泛关注，中草药在我国用于治疗疾病有2000多年的历史，在许多疾病的治疗中，取得了很好效果，因此，一般医生和患者认为中草药治疗疾病疗效好，忽视了中草药的肾脏毒性作用，通过对马兜铃酸引起的肾脏损害的研究，将使人们加强了对含有马兜铃酸的中草药的全面认识，警惕其肾脏毒性的发生。
参考文献
1 张小明，郑法雷.马兜铃酸引起的肾脏损害.国外医学·泌尿系统分册，2000，20(3):101-103.
(收稿日期:2003-10-31)
作者单位:330009江西省南昌市第三医院
(编辑夏 天), 百拇医药(邓平根)