原发性肝癌破裂出血的诊断与治疗
【文献标识码】 B 【文章编号】 1684-2030(2003)11-1003-02
原发性肝癌破裂出血是原发性肝癌的严重并发症。我院从1991～2003年共收治原发性肝癌破裂出血15例，均采用手术治疗及介入化疗栓塞治疗，疗效满意。现将诊疗体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男13例，女2例;年龄30～75岁，平均57岁。有明显诱因者6例，主要为剧烈咳嗽和用力排便，1例为外伤引起。突发肝区或上腹部剧烈疼痛伴腹膜刺激征10例，以心慌、胸闷为主要症状者3例，以腹胀为主要症状者2例。15例患者中有14例存在不同程度的腹胀。低血压休克9例。既往有肝炎病史6例，胆囊炎、胆石症3例，冠心病2例。
1.2 治疗方法与结果 15例均行急诊手术治疗。腹腔积血1500～3000ml，平均为2200ml。破裂部位:右肝叶13例，左肝叶2例，其中右肝叶多个肿块出血2例。巨块型肝癌12例，结节型肝癌3例。行局部或不规则肝叶切除5例，行大网膜及明胶海绵填塞缝合止血8例，行消毒纱布填塞止血1例，行肝动脉结扎1例。手术死亡2例，1例手术后12h死于失血性休克，1例手术后第5天死于肝功能衰竭。13例术后均行介入化疗栓塞治疗。8例行多次介入治疗。1例失访者按1年内死亡计算，本组术后生存率见表1。
, 百拇医药
表1 15例原发性肝癌破裂出血治疗随访结果略
2 讨论
2.1 病因 肝癌自发性破裂出血发生率约10%左右。在癌瘤生长、体积膨胀过程中，癌瘤周围的血管可受到挤压，肝静脉支因壁薄最易受压而闭塞，使癌瘤淤血、坏死和软化。如肿瘤坏死软化部位靠近肝表面或本身已突出肝被膜外，可以自行破裂。但在多数情况下，常由不明显的诱因导致破裂，如外力、剧烈咳嗽、用力排便等。本组中有诱因6例，主要为剧烈咳嗽和用力排便，其中1例为外伤引起。
2.2 诊断 本病的临床表现有以下特点:(1)无明显诱因的突发肝区或上腹部剧烈疼痛，并迅速蔓延到全腹。(2)明显腹膜刺激症状，同时伴有腹胀，有移动性浊音。(3)迅速出现休克，伴有面色苍白、冷汗、脉数、四肢厥冷。(4)腹腔穿刺抽出不凝血。根据以上特点，结合临床检查B超或者CT等，不难作出本病诊断。但对不典型症状，诊断较为困难。特别是既往无肝炎病史，肝癌未被发现者。因经肝癌自发性破裂出血有一定误诊率。本组误诊为急性胆囊炎、急性化脓性胆管炎、中毒性休克1例，冠心病1例。另1例误诊为急性心肌梗死、心源性休克，经内科治疗效果差，休克进行性加重，同时伴有腹胀加重，请外科会诊行床边B超及诊断性腹腔穿刺才明确诊断。因出血量大，休克时间长，术后死于失血性休克，教训深刻。我们体会误诊为心内科疾病的主要原因有:(1)患者高龄(年龄大于70岁)，反应迟钝，无典型急腹症表现，腹部症状及体征表现腹胀及上腹部轻压痛。(2)出血量大(3000ml)，很快进入休克状态，主要临床表现为心慌、胸闷。(3)既往有冠心病史。(4)内科接诊医师经验不足。因此，对于无明显诱因迅速出现休克 且伴有腹胀的老年病人，要考虑原发性肝癌出血的可能，常规行诊断性腹腔穿刺、B超或CT检查，以明确诊断。
, 百拇医药
2.3 治疗 肝癌自发性破裂出血是肝癌病人的严重并发症。肝癌破裂处多在肿瘤突出肝脏表面的中心，周围全是肿瘤组织，出血的血管无正常组织支架，且常常合并肝硬化，所以除非细小破裂，出血量很少，一般自行止血的可能性不大。非手术治疗病死率在90%以上。手术治疗止血效果确切，且对部分病人能达到切除肿瘤的目的。手术方式:(1)争取行肝叶或肝部分切除术。既可彻底止血，又可对肝癌进行切除治疗。(2)填塞压迫止血。对于肿瘤巨大或结节性肝癌无法切除或多个肿块破裂出血者，可采用大网膜或明胶海绵填塞缝合止血，也可用消毒纱布或者棉垫压迫止血，本组1例行纱条填塞止血达到良好止血效果。(3)肝动脉结扎术。本组1例因多个癌结节破裂出血，填塞压迫止血效果差而行肝固有动脉结扎术，止血效果良好。我们体会:肝癌破裂出血只要条件允许，应积极行手术治疗，力争行肝癌不规则切除，以便获得与无破裂出血的肝癌病人相同的预后。
2.4 介入化疗栓塞治疗 原发性肝癌破裂出血通过急诊手术治疗，病情稳定术后1个月可考虑行介入化疗栓塞治疗。经肝动脉插管化疗栓塞是一种积极有效的治疗方法，已得到广泛开展应用。因为原发性肝癌的血液供应90%由肝动脉供应，直接行肝动脉插管化疗，提高了肿瘤部位的药物有效浓度，化疗药物直接作用于肿瘤细胞，效果好，全身毒副作用小，晚期肝癌自行破裂病人能够耐受。同时，栓塞剂直接栓塞肿瘤的供应血管，使肿瘤细胞缺血、坏死、瘤体缩小，控制瘤体的生长，减少了肿瘤生长给全身带来的侵害。介入治疗方法，一般采用化疗药物+碘油+明胶海绵颗粒。我院自20世纪90年代中期开始研究使用化疗药物+碘油+白及治疗，术后4人生存时间达3年，疗效满意。对部分单瘤体破裂，通过手术介入治疗后，瘤体缩小显著，边界清楚，也可考虑行二期手术切除，以提高原发性肝癌破裂出血病人的生存率。
作者单位:435005湖北省黄石市第五医院
(收稿日期:2003-09-14)
(编辑 使臻), 百拇医药(明庭湖)
原发性肝癌破裂出血是原发性肝癌的严重并发症。我院从1991～2003年共收治原发性肝癌破裂出血15例，均采用手术治疗及介入化疗栓塞治疗，疗效满意。现将诊疗体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组男13例，女2例;年龄30～75岁，平均57岁。有明显诱因者6例，主要为剧烈咳嗽和用力排便，1例为外伤引起。突发肝区或上腹部剧烈疼痛伴腹膜刺激征10例，以心慌、胸闷为主要症状者3例，以腹胀为主要症状者2例。15例患者中有14例存在不同程度的腹胀。低血压休克9例。既往有肝炎病史6例，胆囊炎、胆石症3例，冠心病2例。
1.2 治疗方法与结果 15例均行急诊手术治疗。腹腔积血1500～3000ml，平均为2200ml。破裂部位:右肝叶13例，左肝叶2例，其中右肝叶多个肿块出血2例。巨块型肝癌12例，结节型肝癌3例。行局部或不规则肝叶切除5例，行大网膜及明胶海绵填塞缝合止血8例，行消毒纱布填塞止血1例，行肝动脉结扎1例。手术死亡2例，1例手术后12h死于失血性休克，1例手术后第5天死于肝功能衰竭。13例术后均行介入化疗栓塞治疗。8例行多次介入治疗。1例失访者按1年内死亡计算，本组术后生存率见表1。
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表1 15例原发性肝癌破裂出血治疗随访结果略
2 讨论
2.1 病因 肝癌自发性破裂出血发生率约10%左右。在癌瘤生长、体积膨胀过程中，癌瘤周围的血管可受到挤压，肝静脉支因壁薄最易受压而闭塞，使癌瘤淤血、坏死和软化。如肿瘤坏死软化部位靠近肝表面或本身已突出肝被膜外，可以自行破裂。但在多数情况下，常由不明显的诱因导致破裂，如外力、剧烈咳嗽、用力排便等。本组中有诱因6例，主要为剧烈咳嗽和用力排便，其中1例为外伤引起。
2.2 诊断 本病的临床表现有以下特点:(1)无明显诱因的突发肝区或上腹部剧烈疼痛，并迅速蔓延到全腹。(2)明显腹膜刺激症状，同时伴有腹胀，有移动性浊音。(3)迅速出现休克，伴有面色苍白、冷汗、脉数、四肢厥冷。(4)腹腔穿刺抽出不凝血。根据以上特点，结合临床检查B超或者CT等，不难作出本病诊断。但对不典型症状，诊断较为困难。特别是既往无肝炎病史，肝癌未被发现者。因经肝癌自发性破裂出血有一定误诊率。本组误诊为急性胆囊炎、急性化脓性胆管炎、中毒性休克1例，冠心病1例。另1例误诊为急性心肌梗死、心源性休克，经内科治疗效果差，休克进行性加重，同时伴有腹胀加重，请外科会诊行床边B超及诊断性腹腔穿刺才明确诊断。因出血量大，休克时间长，术后死于失血性休克，教训深刻。我们体会误诊为心内科疾病的主要原因有:(1)患者高龄(年龄大于70岁)，反应迟钝，无典型急腹症表现，腹部症状及体征表现腹胀及上腹部轻压痛。(2)出血量大(3000ml)，很快进入休克状态，主要临床表现为心慌、胸闷。(3)既往有冠心病史。(4)内科接诊医师经验不足。因此，对于无明显诱因迅速出现休克 且伴有腹胀的老年病人，要考虑原发性肝癌出血的可能，常规行诊断性腹腔穿刺、B超或CT检查，以明确诊断。
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2.3 治疗 肝癌自发性破裂出血是肝癌病人的严重并发症。肝癌破裂处多在肿瘤突出肝脏表面的中心，周围全是肿瘤组织，出血的血管无正常组织支架，且常常合并肝硬化，所以除非细小破裂，出血量很少，一般自行止血的可能性不大。非手术治疗病死率在90%以上。手术治疗止血效果确切，且对部分病人能达到切除肿瘤的目的。手术方式:(1)争取行肝叶或肝部分切除术。既可彻底止血，又可对肝癌进行切除治疗。(2)填塞压迫止血。对于肿瘤巨大或结节性肝癌无法切除或多个肿块破裂出血者，可采用大网膜或明胶海绵填塞缝合止血，也可用消毒纱布或者棉垫压迫止血，本组1例行纱条填塞止血达到良好止血效果。(3)肝动脉结扎术。本组1例因多个癌结节破裂出血，填塞压迫止血效果差而行肝固有动脉结扎术，止血效果良好。我们体会:肝癌破裂出血只要条件允许，应积极行手术治疗，力争行肝癌不规则切除，以便获得与无破裂出血的肝癌病人相同的预后。
2.4 介入化疗栓塞治疗 原发性肝癌破裂出血通过急诊手术治疗，病情稳定术后1个月可考虑行介入化疗栓塞治疗。经肝动脉插管化疗栓塞是一种积极有效的治疗方法，已得到广泛开展应用。因为原发性肝癌的血液供应90%由肝动脉供应，直接行肝动脉插管化疗，提高了肿瘤部位的药物有效浓度，化疗药物直接作用于肿瘤细胞，效果好，全身毒副作用小，晚期肝癌自行破裂病人能够耐受。同时，栓塞剂直接栓塞肿瘤的供应血管，使肿瘤细胞缺血、坏死、瘤体缩小，控制瘤体的生长，减少了肿瘤生长给全身带来的侵害。介入治疗方法，一般采用化疗药物+碘油+明胶海绵颗粒。我院自20世纪90年代中期开始研究使用化疗药物+碘油+白及治疗，术后4人生存时间达3年，疗效满意。对部分单瘤体破裂，通过手术介入治疗后，瘤体缩小显著，边界清楚，也可考虑行二期手术切除，以提高原发性肝癌破裂出血病人的生存率。
作者单位:435005湖北省黄石市第五医院
(收稿日期:2003-09-14)
(编辑 使臻), 百拇医药(明庭湖)