加压钢板与带锁髓内针治疗胫骨骨折的比较
【摘要】 目的 通过对加压钢板和带锁髓内针治疗胫骨骨折的疗效进行比较，提高治疗胫骨骨折治疗水平。方法 对162例胫骨骨折按固定方式分别对骨折愈合情况，术后并发症进行比较分析。结果 带锁髓内针在治疗粉碎性，开放性骨折和陈旧性骨折方面有明显的优势。结论 加压钢板与带锁髓内针均为治疗胫骨骨折有效的内固定方法，对于胫骨开放性，粉碎性骨折和陈旧性骨折首选带锁髓内针内固定疗效较好。
关键词 胫骨骨折 加压钢板 带锁髓内针
【文献标识码】 B 【文章编号】 1684-2030(2003)12-1113-02
胫腓骨是长管状骨中最常发生骨折的部位，约占全身的13.7% [1] ，现就我院自1994年1月～2003年1月间采用加压钢板或带锁髓内针治疗开放性胫骨骨折的病例，进行回顾性比较分析如下。
1 资料与方法
, 百拇医药
1.1 一般资料 本组162例，其中男108例，女54例，平均年龄34岁(18～62岁)，其中闭合性骨折51例，开放性骨折97例，陈旧性骨折14例。开放性骨折按Ellis分类 [2] :Ⅰ°34例，Ⅱ°38例，Ⅲ°25例。骨折类型:横形8例，短斜形6例，长斜形2例，粉碎性146例(其中多段骨折18例)，合并腓骨骨折78例;骨折部位:胫骨干上1/3共39例，中1/3共54例，下1/3共69例。致伤原因:车祸伤92例，重物砸伤58例，坠落伤12例。
1.2 治疗方法
1.2.1 加压钢板内固定术 本组中共有96例病人施行此手术，其中闭合性单纯性骨折10例，闭合性粉碎性骨折19例，开放性粉碎性骨折58例，陈旧性骨折9例。基本步骤:以骨折处为中心取胫外侧弧形切口，切开皮肤，钝性剥离皮肤至胫前，沿胫骨紧贴骨面向下剥离肌肉，这样就避免损伤胫前动脉和腓深神经，先剥离远侧，牵引复位，查对位对线良好后，选择6孔板或8孔板，在胫骨外侧面加压固定。
, 百拇医药
1.2.2 带锁髓内针内固定术 本组中共66例病人施行此手术，其中闭合性单纯性骨折6例，闭合性粉碎性骨折16例，开放性粉碎性骨折39例，陈旧性骨折5例。基本步骤:在C臂电视X线机监视下将骨折处持续牵引并复位，对于部分对位不良者，在骨折处开小口，将骨折块复位。然后在髌韧带中部皮肤作纵形切口约5cm，分开髌韧带，直达胫骨结节与胫骨平台的交界处，用打孔器向胫骨髓腔方向打孔，并进入髓腔，扩髓，在无阻滞感下把髓内针轻轻推入，矫正对位对线良好后，根据情况行远近端交锁钉交锁固定，3～4月后对于骨痂生长不良者拔出远端锁针行弹性固定，促进骨折愈合。
2 结果
本组病人术后摄片胫骨对位对线均良好者达98.5%，术后每月复查一次，了解临床症状、体征，检查关节活动度，拍X线片。骨折愈合标准以X线片显示骨折线模糊或消失，病人患肢可完全负重为标准。加压钢板组，随访最短8月，最长39月，平均随访15月。带锁针组，随访最短时间6月，最长24月，平均随访15月。根据临床资料统计，发现在闭合性骨折病例中，加压钢板骨折愈合时间略长于带锁髓内针组，但肢体、关节功能恢复，无明显差异，结果如表1所示。而对于开放性，粉碎性，陈旧性，多段骨折等，加压钢板固定在愈合时间，肢体关节功能恢复方面均明显比带锁针组差，结果见表2。
, 百拇医药
表1 闭合性骨折组骨折恢复情况
表2 开放性骨折组恢复情况
3 讨论
3.1 加压钢板内固定 “骨折解剖复位，坚强固定和无痛早期功能锻炼” [3] 三原则是以往大多数骨科医师遵循的治疗原则，加压钢板治疗胫腓骨骨折的方法也为大家接受。本组中可见加压钢板对于闭合性骨折有较理想的疗效，但加压钢板压力不易控制，还可出现“应力遮挡效应”，造成拆除钢板后易发生骨折。另外，加压钢板厚度大，容易压迫皮肤发生坏死，本组中有5例出现皮肤坏死的情况，均为Ⅲ°开放性骨折，考虑为皮肤张力大，污染重，加之手术创伤，造成血运障碍所致。加压钢板发生断裂的情况也不少见，本组中有1例在不适当的功能活动时出现钢板断裂，另一例考虑是有骨缺损，没有植骨，骨愈合延迟，活动过早导致钢板断裂。使用钢板习惯上置于胫骨外侧，但由于胫腓骨骨折往往是向前内成角，这时钢板承受的张应力即转变成弯曲应力，同时破坏后外侧软组织的血液供应，容易引起骨折延迟愈合或骨不连。故采用后内切口，将钢板置于内侧更为合理 [4] 。对于污染严重的开放性骨折，严重的粉碎性骨折，一则因为钢板固定的基础遭破坏，二则异物在伤口局部更容易加重感染，故不推荐使用此法。
, 百拇医药
3.2 带锁髓内针内固定 因它能控制骨折的短缩，旋转，可进行闭合穿钉，适应范围广，近年在临床上得到广泛的应用。本组中对于部分严重的开放性骨折，陈旧性骨折行带锁髓内针固定后效果较理想，考虑原因为:(1)由于不在伤口局部放置异物减少了感染的发生;(2)稳定的内固定消除了骨折端对软组织进一步损伤，减少污染的扩散，便于闭合 伤口，可降低感染率，甚至预防感染的发生 [5] ;(3)髓内针在扩髓和插入时把骨髓从骨折端挤出，对骨折端的骨痂生长有利。(4)弹性固定时病人轻微运动可促进骨痂生长 [6] 。本组使用髓内针的病员愈合时间普遍短于加压钢板组。对于多段骨折，长斜形，螺旋形骨折及严重的粉碎性骨折，髓内针固定与钢板固定相比，具有固定可靠，局部损伤小，并发症较少，可更早的进行功能锻炼，恢复快等优势。此手术费时长，费用高等在一定程度上限制了它的广泛使用。
3.3 结论 对于大多数闭合性骨折，加压钢板内固定术仍是一种有效的治疗措施，但对于污染较重的开放性骨折，严重的粉碎性骨折以及陈旧性骨折，使用带锁髓内针内固定则是较理想的选择。
, http://www.100md.com
参考文献
1 侯树勋.现代创伤骨科学，北京:人民军医出版社，2002，1219.
2 陆维举.骨科手术操作对长骨血供影响的实验研究.中华骨科杂志，1997，6:383.
3 T David Sisk.坎贝尔骨科手术大全(下册)，北京:人民卫生出版社，1991，886.
4 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学，第5版.北京:人民卫生出版社，1992，2204.
5 WelCh RD，Jones AL，Bucholz RW，et al.Effect of recombinant human bone morphoginetic Protein-2on fracture healing in a goat tibial fracˉture model.J BoneMin Res，1998，13:1483.
6 潘志军，黄宗坚，袁中兴.重度开放性胫骨骨折的治疗.中华骨科杂志，1997，17:373.
(收稿日期:2003-09-17)
作者单位:255438中国石化第十建设公司医院
(编辑晓 勇), http://www.100md.com(王永彬)
关键词 胫骨骨折 加压钢板 带锁髓内针
【文献标识码】 B 【文章编号】 1684-2030(2003)12-1113-02
胫腓骨是长管状骨中最常发生骨折的部位，约占全身的13.7% [1] ，现就我院自1994年1月～2003年1月间采用加压钢板或带锁髓内针治疗开放性胫骨骨折的病例，进行回顾性比较分析如下。
1 资料与方法
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1.1 一般资料 本组162例，其中男108例，女54例，平均年龄34岁(18～62岁)，其中闭合性骨折51例，开放性骨折97例，陈旧性骨折14例。开放性骨折按Ellis分类 [2] :Ⅰ°34例，Ⅱ°38例，Ⅲ°25例。骨折类型:横形8例，短斜形6例，长斜形2例，粉碎性146例(其中多段骨折18例)，合并腓骨骨折78例;骨折部位:胫骨干上1/3共39例，中1/3共54例，下1/3共69例。致伤原因:车祸伤92例，重物砸伤58例，坠落伤12例。
1.2 治疗方法
1.2.1 加压钢板内固定术 本组中共有96例病人施行此手术，其中闭合性单纯性骨折10例，闭合性粉碎性骨折19例，开放性粉碎性骨折58例，陈旧性骨折9例。基本步骤:以骨折处为中心取胫外侧弧形切口，切开皮肤，钝性剥离皮肤至胫前，沿胫骨紧贴骨面向下剥离肌肉，这样就避免损伤胫前动脉和腓深神经，先剥离远侧，牵引复位，查对位对线良好后，选择6孔板或8孔板，在胫骨外侧面加压固定。
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1.2.2 带锁髓内针内固定术 本组中共66例病人施行此手术，其中闭合性单纯性骨折6例，闭合性粉碎性骨折16例，开放性粉碎性骨折39例，陈旧性骨折5例。基本步骤:在C臂电视X线机监视下将骨折处持续牵引并复位，对于部分对位不良者，在骨折处开小口，将骨折块复位。然后在髌韧带中部皮肤作纵形切口约5cm，分开髌韧带，直达胫骨结节与胫骨平台的交界处，用打孔器向胫骨髓腔方向打孔，并进入髓腔，扩髓，在无阻滞感下把髓内针轻轻推入，矫正对位对线良好后，根据情况行远近端交锁钉交锁固定，3～4月后对于骨痂生长不良者拔出远端锁针行弹性固定，促进骨折愈合。
2 结果
本组病人术后摄片胫骨对位对线均良好者达98.5%，术后每月复查一次，了解临床症状、体征，检查关节活动度，拍X线片。骨折愈合标准以X线片显示骨折线模糊或消失，病人患肢可完全负重为标准。加压钢板组，随访最短8月，最长39月，平均随访15月。带锁针组，随访最短时间6月，最长24月，平均随访15月。根据临床资料统计，发现在闭合性骨折病例中，加压钢板骨折愈合时间略长于带锁髓内针组，但肢体、关节功能恢复，无明显差异，结果如表1所示。而对于开放性，粉碎性，陈旧性，多段骨折等，加压钢板固定在愈合时间，肢体关节功能恢复方面均明显比带锁针组差，结果见表2。
, 百拇医药
表1 闭合性骨折组骨折恢复情况
表2 开放性骨折组恢复情况
3 讨论
3.1 加压钢板内固定 “骨折解剖复位，坚强固定和无痛早期功能锻炼” [3] 三原则是以往大多数骨科医师遵循的治疗原则，加压钢板治疗胫腓骨骨折的方法也为大家接受。本组中可见加压钢板对于闭合性骨折有较理想的疗效，但加压钢板压力不易控制，还可出现“应力遮挡效应”，造成拆除钢板后易发生骨折。另外，加压钢板厚度大，容易压迫皮肤发生坏死，本组中有5例出现皮肤坏死的情况，均为Ⅲ°开放性骨折，考虑为皮肤张力大，污染重，加之手术创伤，造成血运障碍所致。加压钢板发生断裂的情况也不少见，本组中有1例在不适当的功能活动时出现钢板断裂，另一例考虑是有骨缺损，没有植骨，骨愈合延迟，活动过早导致钢板断裂。使用钢板习惯上置于胫骨外侧，但由于胫腓骨骨折往往是向前内成角，这时钢板承受的张应力即转变成弯曲应力，同时破坏后外侧软组织的血液供应，容易引起骨折延迟愈合或骨不连。故采用后内切口，将钢板置于内侧更为合理 [4] 。对于污染严重的开放性骨折，严重的粉碎性骨折，一则因为钢板固定的基础遭破坏，二则异物在伤口局部更容易加重感染，故不推荐使用此法。
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3.2 带锁髓内针内固定 因它能控制骨折的短缩，旋转，可进行闭合穿钉，适应范围广，近年在临床上得到广泛的应用。本组中对于部分严重的开放性骨折，陈旧性骨折行带锁髓内针固定后效果较理想，考虑原因为:(1)由于不在伤口局部放置异物减少了感染的发生;(2)稳定的内固定消除了骨折端对软组织进一步损伤，减少污染的扩散，便于闭合 伤口，可降低感染率，甚至预防感染的发生 [5] ;(3)髓内针在扩髓和插入时把骨髓从骨折端挤出，对骨折端的骨痂生长有利。(4)弹性固定时病人轻微运动可促进骨痂生长 [6] 。本组使用髓内针的病员愈合时间普遍短于加压钢板组。对于多段骨折，长斜形，螺旋形骨折及严重的粉碎性骨折，髓内针固定与钢板固定相比，具有固定可靠，局部损伤小，并发症较少，可更早的进行功能锻炼，恢复快等优势。此手术费时长，费用高等在一定程度上限制了它的广泛使用。
3.3 结论 对于大多数闭合性骨折，加压钢板内固定术仍是一种有效的治疗措施，但对于污染较重的开放性骨折，严重的粉碎性骨折以及陈旧性骨折，使用带锁髓内针内固定则是较理想的选择。
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参考文献
1 侯树勋.现代创伤骨科学，北京:人民军医出版社，2002，1219.
2 陆维举.骨科手术操作对长骨血供影响的实验研究.中华骨科杂志，1997，6:383.
3 T David Sisk.坎贝尔骨科手术大全(下册)，北京:人民卫生出版社，1991，886.
4 吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学，第5版.北京:人民卫生出版社，1992，2204.
5 WelCh RD，Jones AL，Bucholz RW，et al.Effect of recombinant human bone morphoginetic Protein-2on fracture healing in a goat tibial fracˉture model.J BoneMin Res，1998，13:1483.
6 潘志军，黄宗坚，袁中兴.重度开放性胫骨骨折的治疗.中华骨科杂志，1997，17:373.
(收稿日期:2003-09-17)
作者单位:255438中国石化第十建设公司医院
(编辑晓 勇), http://www.100md.com(王永彬)