双上尿路结石梗阻致急性肾功能衰竭的处理
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中华中西医杂志2003年7月 第4卷 第14期
【摘要】 目的 探讨双上尿路梗阻的治疗效果。方法 对40例双上尿路结石致急性肾衰。9例血液透析后手术切开取石，其中1例行肾穿刺造瘘术，5例急性输尿管切开取石;31例中25例膀胱镜下逆行插J管越过结石予保留导管，每天尿液引流2000ml左右，后经ESWL治疗，6例仍手术取石。结果 40例手术均成功。出院时肾功能均恢复正常，复查B超均提示术后积液明显减少或消失。随访1～5年，5例结石复发，均未有肾衰。结论 双上尿路结石梗阻致肾功能衰竭时尽量先输尿管插管引流，配合血透，积极处理并发症，手术耐受力提高后再择期处理结石。
关键词 双上尿路结石 急性肾衰
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)14-2155-02
我们回顾性分析1995年1月～2002年12月收治的40例双上尿路结石患者的临床资料，探讨治疗上尿路结石的最佳方案。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组40例，男28例，女12例;年龄10～74岁，其中20～48岁者占78%。梗阻原因:双侧输尿管结石23例，双肾结石9例，一侧输尿管结石8例。其中输尿管阴性结石1例，血肌酐160～450μmol/L24例，451～708μmol/L9例，>708μmol/L7例;并高血钙12例，酸中毒13例，泌 尿系严重感染6例，心脑肺等严重并发症2例。症状:急性尿闭34例，40例患者均有不同程度腰痛，18例合并血尿，10例合并尿路感染。
1.2 治疗方法 对9例双肾结石致急性肾衰患者我们均行血液透析治疗，待患者病情平稳，耐受力提高后再择期行肾实质切开取石术。1例双肾结石合并1例输尿管阴性结石患者，因患者全身情况差，肾积水明显，不适合做开放手术，逆行插管失败，在B超引导下经皮肾穿刺造瘘术，本组其余31例中25例行膀胱镜逆行插管越过结石予保留导管，后经ESWL治疗，结石未排出者6例2周后行手术取石。6例患者考虑年轻、手术耐受力强、患者及家属强烈要求手术，行急性双侧或单侧输尿管切开取石术，其中合并肾结石患者3例中予以留置双J管作内引流。
, 百拇医药
2 结果
本组40例双上尿路结石致急性肾衰患者采取不同方案治疗，均取得满意效果。血肌酐、尿素氮下降至正常水平，术后B超复查均提示积液明显减少或消失，未行开放手术20例，行一次双侧手术8例，行两次或三次手术10例，2例拒绝再次行对侧手术随访1～5年，5例结石复发，均未有肾衰。
3 讨论
双侧上尿路结石致急性肾衰临床多见，以24h尿量在400ml以下或完全无尿为特征，临床表现为水中毒、高血钾、代谢性酸中毒及一系列的氮质代谢物贮留引起的全身中毒症状，结石堵塞输尿管是最重要的原因。此类患者往往病程发展较快，处理不当病死率高。临床不少无尿患者虽肾衰发生，但入院时有的尚处功能性肾衰阶段，抢救及时不致发展为严重器质性肾衰，故对此类患者早期诊断、早期治疗尤为重要。
KUB平片和B超检查为上尿路结石诊断的首选方法，可观察肾脏轮廓大小及肾输尿管积水程度，也可显示梗阻部位。此两项无损伤检查可使40%以上患者得到初步诊断。对诊断困难者，特别是阳性结石者，除B超诊断外，逆行插管造影仍不失为重要的诊断手段。
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双侧上尿路结石伴尿毒症的手术时机，主要是如何能及时抢救保存肾功能和有利于肾功能恢复情况下手术。对本组9例双肾结石致急性肾衰或者我们均行血液透析治疗，结合支持抗感染、护肾等综合治疗，待病情平稳，本组其余31例患者我们均采用前述不同治疗方案早期解除梗阻，充分引流尿液。
双上尿路结石梗阻致急性肾衰时应先处理哪一侧:(1)双输尿管结石应先处理积水较严重的一侧，如患者一般情 况良好，则双侧同时处理，这样予以缩短治疗时间，避免病人再次手术的恐惧与痛苦。(2)一侧肾结石，对侧输尿管结石，一般先处理输尿管结石一侧。(3)双肾结石应先处理术式较简单一侧。(4)双肾结石并一侧输尿管结石应先处理输尿管结石，如病情条件允许可同时处理同侧肾及输尿管结石。
对中医排石及利尿剂使用看法:我们认为在双侧上尿路同时存在梗阻并出现肾衰的情况下采用利尿剂及中医排石很大程度上存在增加肾功能损害的风险，故本组40例患者均未使用。
, 百拇医药
严格掌握碎石指征，保证碎石后早期排净结石是ESWL治疗成功的关键，肾或输尿管结石均应首选原位ESWL治疗 [1] 。使用低肾毒性抗生素，及时处理石街。术中放置内引流等措施予减轻肾功能损害，本组25例ESWL患者均留置输尿管导管。肾绞痛发作时发现的输尿管结石因结石刚刚移位，与输尿管粘膜无粘连。碎石率及排石率均高 [2] 。评定碎石成功的指标不单是排石率，更重要的是肾功能情况。因此，2～3次ESWL治疗无排石者应及时改用其它方法。
开放性手术选择肋间切口予良好显露患肾。肾结石引起巨大肾积水者先行减压，肾脏缩水后再剥离肾窦可使手术难度减小，充分剥离肾窦及肾窦内肾盂切开加肾后大部联合切开以使肾铸型结合易于取出;此时肾盂切口大，利于手指探查肾盂配合良好的术前定位以降低术后残余结石率。另外采用低温下肾实质切开取石术，阻断肾蒂时间延长至50～90min，有利于保护患肾功能。
参考文献
1 王启悦，张明，钟戈宁.ESWL后石街导致肾功能损害(附九例报告).中华泌尿外科杂志，1992，13:159-161.
2 张永良，林瑞祥，林凤，等.体外震波碎石急诊治疗肾绞痛时的输尿管结石.综合临床医学，1997，13:134-153.
作者单位:337042江西萍乡矿业集团总医院泌尿外科
(编辑曲 全), 百拇医药(刘峰)
关键词 双上尿路结石 急性肾衰
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)14-2155-02
我们回顾性分析1995年1月～2002年12月收治的40例双上尿路结石患者的临床资料，探讨治疗上尿路结石的最佳方案。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组40例，男28例，女12例;年龄10～74岁，其中20～48岁者占78%。梗阻原因:双侧输尿管结石23例，双肾结石9例，一侧输尿管结石8例。其中输尿管阴性结石1例，血肌酐160～450μmol/L24例，451～708μmol/L9例，>708μmol/L7例;并高血钙12例，酸中毒13例，泌 尿系严重感染6例，心脑肺等严重并发症2例。症状:急性尿闭34例，40例患者均有不同程度腰痛，18例合并血尿，10例合并尿路感染。
1.2 治疗方法 对9例双肾结石致急性肾衰患者我们均行血液透析治疗，待患者病情平稳，耐受力提高后再择期行肾实质切开取石术。1例双肾结石合并1例输尿管阴性结石患者，因患者全身情况差，肾积水明显，不适合做开放手术，逆行插管失败，在B超引导下经皮肾穿刺造瘘术，本组其余31例中25例行膀胱镜逆行插管越过结石予保留导管，后经ESWL治疗，结石未排出者6例2周后行手术取石。6例患者考虑年轻、手术耐受力强、患者及家属强烈要求手术，行急性双侧或单侧输尿管切开取石术，其中合并肾结石患者3例中予以留置双J管作内引流。
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2 结果
本组40例双上尿路结石致急性肾衰患者采取不同方案治疗，均取得满意效果。血肌酐、尿素氮下降至正常水平，术后B超复查均提示积液明显减少或消失，未行开放手术20例，行一次双侧手术8例，行两次或三次手术10例，2例拒绝再次行对侧手术随访1～5年，5例结石复发，均未有肾衰。
3 讨论
双侧上尿路结石致急性肾衰临床多见，以24h尿量在400ml以下或完全无尿为特征，临床表现为水中毒、高血钾、代谢性酸中毒及一系列的氮质代谢物贮留引起的全身中毒症状，结石堵塞输尿管是最重要的原因。此类患者往往病程发展较快，处理不当病死率高。临床不少无尿患者虽肾衰发生，但入院时有的尚处功能性肾衰阶段，抢救及时不致发展为严重器质性肾衰，故对此类患者早期诊断、早期治疗尤为重要。
KUB平片和B超检查为上尿路结石诊断的首选方法，可观察肾脏轮廓大小及肾输尿管积水程度，也可显示梗阻部位。此两项无损伤检查可使40%以上患者得到初步诊断。对诊断困难者，特别是阳性结石者，除B超诊断外，逆行插管造影仍不失为重要的诊断手段。
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双侧上尿路结石伴尿毒症的手术时机，主要是如何能及时抢救保存肾功能和有利于肾功能恢复情况下手术。对本组9例双肾结石致急性肾衰或者我们均行血液透析治疗，结合支持抗感染、护肾等综合治疗，待病情平稳，本组其余31例患者我们均采用前述不同治疗方案早期解除梗阻，充分引流尿液。
双上尿路结石梗阻致急性肾衰时应先处理哪一侧:(1)双输尿管结石应先处理积水较严重的一侧，如患者一般情 况良好，则双侧同时处理，这样予以缩短治疗时间，避免病人再次手术的恐惧与痛苦。(2)一侧肾结石，对侧输尿管结石，一般先处理输尿管结石一侧。(3)双肾结石应先处理术式较简单一侧。(4)双肾结石并一侧输尿管结石应先处理输尿管结石，如病情条件允许可同时处理同侧肾及输尿管结石。
对中医排石及利尿剂使用看法:我们认为在双侧上尿路同时存在梗阻并出现肾衰的情况下采用利尿剂及中医排石很大程度上存在增加肾功能损害的风险，故本组40例患者均未使用。
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严格掌握碎石指征，保证碎石后早期排净结石是ESWL治疗成功的关键，肾或输尿管结石均应首选原位ESWL治疗 [1] 。使用低肾毒性抗生素，及时处理石街。术中放置内引流等措施予减轻肾功能损害，本组25例ESWL患者均留置输尿管导管。肾绞痛发作时发现的输尿管结石因结石刚刚移位，与输尿管粘膜无粘连。碎石率及排石率均高 [2] 。评定碎石成功的指标不单是排石率，更重要的是肾功能情况。因此，2～3次ESWL治疗无排石者应及时改用其它方法。
开放性手术选择肋间切口予良好显露患肾。肾结石引起巨大肾积水者先行减压，肾脏缩水后再剥离肾窦可使手术难度减小，充分剥离肾窦及肾窦内肾盂切开加肾后大部联合切开以使肾铸型结合易于取出;此时肾盂切口大，利于手指探查肾盂配合良好的术前定位以降低术后残余结石率。另外采用低温下肾实质切开取石术，阻断肾蒂时间延长至50～90min，有利于保护患肾功能。
参考文献
1 王启悦，张明，钟戈宁.ESWL后石街导致肾功能损害(附九例报告).中华泌尿外科杂志，1992，13:159-161.
2 张永良，林瑞祥，林凤，等.体外震波碎石急诊治疗肾绞痛时的输尿管结石.综合临床医学，1997，13:134-153.
作者单位:337042江西萍乡矿业集团总医院泌尿外科
(编辑曲 全), 百拇医药(刘峰)