手术签字权的法律探讨
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中华中西医杂志 2003年7月 第4卷 第14期
【文献标识码】 C 【文章编号】 1606-8106(2003)14-2235-02 近年来有学者
对手术签字权归属问题进行了探讨 [1，2] 。对于在紧急情况下医疗机构采取的抢救性手术，而无人或来不及签字的情况，由主治医师签字，并取得院长、业务院长批准;无民事行为能力或限制行为能力的患者需手术的，由其监护人或关系人行使签字权，持一致认可的态度。而对于完全民事行为能力患者需手术的，手术签字权的归属，意见并不统一。本文试从法律角度探讨完全民事行为能力患者的手术签字权的归属问题。
1 我国手术签字权归属的变化
卫生部1982年1月12日颁布的《医院工作制度》(以下简称“制度”)第40条“手术室工作制度”规定:“施行手术前必须由家属或单位签字同意，紧急手术来不及征求家属或机关同意时，可由主治医师签字，主任或院长、业务院长批准执行。”
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国务院于1994年2月26日颁布的《医疗机构管理条例》(以下简称“条例”)第33条规定:“医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得家属或单位同意并签字;无法取得患者意见时，应当取得家属或关系人同意并签字;无法取得患者意见又无家属或关系人在场，或者遇到其它特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。”
比较以上两份文件，其内容发生了较大变化。一是保护范围扩大。“条例”把需要签字同意的范围扩大到手术以外的特殊检查和特殊治疗。二是重视了患者个人的知情同意权。“条例”规定手术、特殊检查及特殊治疗“必须征得患者同意”。总的来看，“条例”比“制度”更加重视患者权利的保护，是与社会主义法制建设不断完善相适应的。但是两个文件把手术签字权给了患者家属、单位、关系人，患者本人并没有手术签字权，有的学者认为这是对患者权益的侵害。
2 手术签字权的法律意义
, 百拇医药
2.1 手术签字权是知情同意表达的权利 《中华人民共和国执业医师法》和《医疗事故处理条例》都明确规定，患者对手术治疗有知情同意的权利，这是患者健康权、身体权的组成部分。在医患关系中，由于双方对医学知识掌握存在较大差异，医务人员占有主动权，因此有义务将病情、诊疗措施、手术方式及可能存在的风险向患者告知。在需手术治疗的情况下，患者了解了有关诊断、治疗、预后、手术方式、可能发生的风险的信息后，依其独立人格作出是否同意手术的选择并以在“手术同意书”上签字将自己的意思表达出来。因此手术签字权依其性质应为从权利，依知情同意权的变动而产生、变更、消灭。
2.2 手术签字权是患者的权利而不是义务 《医疗事故处理条例》第33条规定了六种不属于医疗事故的情形，除此之外，按《合同法》第53条第一款的规定，任何造成患者健康、身体被侵害的行为均不能免责。也就是说，即使患者签字同意手术，医务人员必须按术前患者同意的手术方式，按照医疗规章制度、医疗护理常规进行手术，否则则为错误，并承担相应的过错责任。因此，患者或家属的签字行为是一种授权行为，是患者在医疗行为中意思的体现，受现行法律保护。
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2.3 手术签字权是患者主张获得合理医疗的权利 由于患者是在其健康权受到侵害致残缺，或有失去健康权、生命权的可能情况下，才发生就医行为。侵害原因为自然因素、疾病、他人侵害等，故不能具体向医务人员主张其生命权、健康权，而是需要在医务人员的帮助下消除侵害原因或减轻侵害后果，此时患者得主张其就医权、获得合理医疗权。手术签字权的行使在手术之前，是对医师的有限授权，在患者同意的范围内，医师必须依医疗规范、常规进行手术，此时并不发生对患者生命健康权的侵害。
3 手术知情同意权的主体
《中华人民共和国执业医师法》第26条规定:“医师应当如实向患者或其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。”根据此条规定，医师告知的对象应包括患者、患者家属。《医疗事故处理条例》第11条规定:“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询;但应避免对患者产生不利后果。”在这里，条例所规定的医患双方实际上是由四个方面组成的，医方应当主要包括医疗机构和医务人员;患方应当包括发生医疗事故的患者及其亲属，所以条例中所称的“患者”实际上是包括其家属的 [3] 。以上两份法律文件其精神实质是一致的，患者及其家属都是知情同意权的主体。
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4 医师在履行告知时应尽的注意义务
《中华人民共和国执业医师法》第26条、《医疗事故处理条例》第11条，除了规定患者的知情同意权和医师应尽的告知义务外，还规定了医师在履行告知时应尽的注意义务，这也是医疗活动中保护性医疗制度的根据。手术是一项风险度极高的工作，患者年龄、体质、耐受性、敏感性等的不同，依目前的医学水平，一个具有丰富临床经验的外科专家，术前也不可能完全预测手术的风险。这些风险一旦发生，轻则给治疗带来困难，重则使患者失去生命。如果完全如实地将细节和风险告知患者本人，则可能使患者产生紧张、恐惧的心理反应，对患者治疗和健康带来不利的影响。正确的方式应该在向患者家属如实告知的基础上，在家属的配合下向患者进行适度的告知。这才是这两条法律规范真正的精神所在。在保护性医疗制度的借口下，侵害患者的知情同意权是违法行为;在告知的过程中，医师出于自我保护目的，夸大医疗风险也是违法，而且更加残酷。
5 讨论
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由《医疗事故处理条例》起草小组编写的《医疗事故处理条例释义》一书，在定义“手术同意书”时认为:“手术同意书指患者因病情需要行手术治疗前，医疗机构履行告知程序，包括手术名称、适应证、手术内容、风险及并发症等，并由患者或近亲属签字。”从这个定义中可以理解，法律上规定有知情同意权的人，相应地有手术签字权。因此我们不认为完全民事行为能力患者的手术签字权是完全排它的。
无论是从简化程序、尊重习惯的角度出发，由患者家属行使手术签字权都有利于患者权益的保护。有的医院出于自我保护目的，在患者住院时即要求其签署一份“委托授权声明书”，我们认为其弊大于利，首先把本来的无权代理变为有权代理，为侵害患者的知情同意权留下了隐患，患者失去了主动参与整个医疗过程的权利，也无助于医师尊重患者知情同意权意识的培养。看似合法，实则是倒退。其次在病历中加入这样一份文件，没有相关根据，也无助于减轻医疗机构的过错责任。医学伦理学的规范要求，医师要把病人的利益在任何情况下放到自己的利益之上 [4] ，要认真 履行职责，减少患者的负担。一方面，医师应切实尊重患者的知情同意权，履行告知义务时要仔细认真，争取患者及家属的同意并配合治疗。另一方面，要坚持保护性医疗制度，以自己合理医疗操作，达到医患双方的共同目的。
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总之，医患关系是一种特殊的合同关系，在医师履行告知义务时，患者、家属共同参与，医师随时与患者进行着交流。对于完全民事行为能力患者，除非患者本人强烈反对，应由其家属行使手术签字权为好，顺序可参照《民法通则》第17条规定。
参考文献
1 苏荣刚，邓延杰.对我国现行手术签字制度的法律思考.中华医院管理杂志，2002，18(4):254-256.
2 刘宇.手术同意书的法律意义及其形式内容改进.中华医院管理杂志，2003，19(5):308-311.
3 《医疗事故处理条例》起草小组.医疗事故处理条例释义.北京:中国法制出版社，2002，7.
4 常文虎.怎样认识和处理具体情景下的医患关系.中华医院管理杂志，2003，19(5):311-312.
作者单位:250031山东济南解放军第456医院
(编辑曲 全), 百拇医药(孟向东)
对手术签字权归属问题进行了探讨 [1，2] 。对于在紧急情况下医疗机构采取的抢救性手术，而无人或来不及签字的情况，由主治医师签字，并取得院长、业务院长批准;无民事行为能力或限制行为能力的患者需手术的，由其监护人或关系人行使签字权，持一致认可的态度。而对于完全民事行为能力患者需手术的，手术签字权的归属，意见并不统一。本文试从法律角度探讨完全民事行为能力患者的手术签字权的归属问题。
1 我国手术签字权归属的变化
卫生部1982年1月12日颁布的《医院工作制度》(以下简称“制度”)第40条“手术室工作制度”规定:“施行手术前必须由家属或单位签字同意，紧急手术来不及征求家属或机关同意时，可由主治医师签字，主任或院长、业务院长批准执行。”
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国务院于1994年2月26日颁布的《医疗机构管理条例》(以下简称“条例”)第33条规定:“医疗机构施行手术、特殊检查或者特殊治疗时，必须征得患者同意，并应当取得家属或单位同意并签字;无法取得患者意见时，应当取得家属或关系人同意并签字;无法取得患者意见又无家属或关系人在场，或者遇到其它特殊情况时，经治医师应当提出医疗处置方案，在取得医疗机构负责人或者被授权负责人员的批准后实施。”
比较以上两份文件，其内容发生了较大变化。一是保护范围扩大。“条例”把需要签字同意的范围扩大到手术以外的特殊检查和特殊治疗。二是重视了患者个人的知情同意权。“条例”规定手术、特殊检查及特殊治疗“必须征得患者同意”。总的来看，“条例”比“制度”更加重视患者权利的保护，是与社会主义法制建设不断完善相适应的。但是两个文件把手术签字权给了患者家属、单位、关系人，患者本人并没有手术签字权，有的学者认为这是对患者权益的侵害。
2 手术签字权的法律意义
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2.1 手术签字权是知情同意表达的权利 《中华人民共和国执业医师法》和《医疗事故处理条例》都明确规定，患者对手术治疗有知情同意的权利，这是患者健康权、身体权的组成部分。在医患关系中，由于双方对医学知识掌握存在较大差异，医务人员占有主动权，因此有义务将病情、诊疗措施、手术方式及可能存在的风险向患者告知。在需手术治疗的情况下，患者了解了有关诊断、治疗、预后、手术方式、可能发生的风险的信息后，依其独立人格作出是否同意手术的选择并以在“手术同意书”上签字将自己的意思表达出来。因此手术签字权依其性质应为从权利，依知情同意权的变动而产生、变更、消灭。
2.2 手术签字权是患者的权利而不是义务 《医疗事故处理条例》第33条规定了六种不属于医疗事故的情形，除此之外，按《合同法》第53条第一款的规定，任何造成患者健康、身体被侵害的行为均不能免责。也就是说，即使患者签字同意手术，医务人员必须按术前患者同意的手术方式，按照医疗规章制度、医疗护理常规进行手术，否则则为错误，并承担相应的过错责任。因此，患者或家属的签字行为是一种授权行为，是患者在医疗行为中意思的体现，受现行法律保护。
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2.3 手术签字权是患者主张获得合理医疗的权利 由于患者是在其健康权受到侵害致残缺，或有失去健康权、生命权的可能情况下，才发生就医行为。侵害原因为自然因素、疾病、他人侵害等，故不能具体向医务人员主张其生命权、健康权，而是需要在医务人员的帮助下消除侵害原因或减轻侵害后果，此时患者得主张其就医权、获得合理医疗权。手术签字权的行使在手术之前，是对医师的有限授权，在患者同意的范围内，医师必须依医疗规范、常规进行手术，此时并不发生对患者生命健康权的侵害。
3 手术知情同意权的主体
《中华人民共和国执业医师法》第26条规定:“医师应当如实向患者或其家属介绍病情，但应注意避免对患者产生不利后果。”根据此条规定，医师告知的对象应包括患者、患者家属。《医疗事故处理条例》第11条规定:“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询;但应避免对患者产生不利后果。”在这里，条例所规定的医患双方实际上是由四个方面组成的，医方应当主要包括医疗机构和医务人员;患方应当包括发生医疗事故的患者及其亲属，所以条例中所称的“患者”实际上是包括其家属的 [3] 。以上两份法律文件其精神实质是一致的，患者及其家属都是知情同意权的主体。
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4 医师在履行告知时应尽的注意义务
《中华人民共和国执业医师法》第26条、《医疗事故处理条例》第11条，除了规定患者的知情同意权和医师应尽的告知义务外，还规定了医师在履行告知时应尽的注意义务，这也是医疗活动中保护性医疗制度的根据。手术是一项风险度极高的工作，患者年龄、体质、耐受性、敏感性等的不同，依目前的医学水平，一个具有丰富临床经验的外科专家，术前也不可能完全预测手术的风险。这些风险一旦发生，轻则给治疗带来困难，重则使患者失去生命。如果完全如实地将细节和风险告知患者本人，则可能使患者产生紧张、恐惧的心理反应，对患者治疗和健康带来不利的影响。正确的方式应该在向患者家属如实告知的基础上，在家属的配合下向患者进行适度的告知。这才是这两条法律规范真正的精神所在。在保护性医疗制度的借口下，侵害患者的知情同意权是违法行为;在告知的过程中，医师出于自我保护目的，夸大医疗风险也是违法，而且更加残酷。
5 讨论
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由《医疗事故处理条例》起草小组编写的《医疗事故处理条例释义》一书，在定义“手术同意书”时认为:“手术同意书指患者因病情需要行手术治疗前，医疗机构履行告知程序，包括手术名称、适应证、手术内容、风险及并发症等，并由患者或近亲属签字。”从这个定义中可以理解，法律上规定有知情同意权的人，相应地有手术签字权。因此我们不认为完全民事行为能力患者的手术签字权是完全排它的。
无论是从简化程序、尊重习惯的角度出发，由患者家属行使手术签字权都有利于患者权益的保护。有的医院出于自我保护目的，在患者住院时即要求其签署一份“委托授权声明书”，我们认为其弊大于利，首先把本来的无权代理变为有权代理，为侵害患者的知情同意权留下了隐患，患者失去了主动参与整个医疗过程的权利，也无助于医师尊重患者知情同意权意识的培养。看似合法，实则是倒退。其次在病历中加入这样一份文件，没有相关根据，也无助于减轻医疗机构的过错责任。医学伦理学的规范要求，医师要把病人的利益在任何情况下放到自己的利益之上 [4] ，要认真 履行职责，减少患者的负担。一方面，医师应切实尊重患者的知情同意权，履行告知义务时要仔细认真，争取患者及家属的同意并配合治疗。另一方面，要坚持保护性医疗制度，以自己合理医疗操作，达到医患双方的共同目的。
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总之，医患关系是一种特殊的合同关系，在医师履行告知义务时，患者、家属共同参与，医师随时与患者进行着交流。对于完全民事行为能力患者，除非患者本人强烈反对，应由其家属行使手术签字权为好，顺序可参照《民法通则》第17条规定。
参考文献
1 苏荣刚，邓延杰.对我国现行手术签字制度的法律思考.中华医院管理杂志，2002，18(4):254-256.
2 刘宇.手术同意书的法律意义及其形式内容改进.中华医院管理杂志，2003，19(5):308-311.
3 《医疗事故处理条例》起草小组.医疗事故处理条例释义.北京:中国法制出版社，2002，7.
4 常文虎.怎样认识和处理具体情景下的医患关系.中华医院管理杂志，2003，19(5):311-312.
作者单位:250031山东济南解放军第456医院
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