药物与行为干预相结合治疗原发性遗尿症
【摘要】 目的 探讨以口服药物醋酸去氨加压素(DDAVP)结合若干项行为干预治疗原发性遗尿症的近期疗效。方法 ≥5岁儿童，每周尿床≥2次，持续时间≥6个月，白天排尿正常，近期未曾合并尿路感染的原发性遗尿症患者，口服DDAVP0.2mg/次，睡前1次顿服，持续3个月后剂量递减，维持至6个月停药，其间不得中断治疗;同时实施的行为干预包括:定时排尿建立条件反射、饮食调整、睡前控制饮水、闹钟叫醒、膀胱训练等。结果 痊愈64.29%(45/70)，好转25.71%(18/70)，无效10%(7/70)，总有效率90%。结论 DDAVP加行为干预治疗原发性遗尿症，近期疗效肯定，总有效率达90%。
关键词 原发性遗尿症 醋酸去氨加压素行为干预 近期疗效
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2003)17-1569-02
Treatment of primary enuresis with desmopressin
, 百拇医药
acetate and behavior intervention
Huang Kaifeng，Liu Binqing，Xiong Siyu
Fifth Hospitol of Sun Yastsen University of Medical Sciences，GuangDong ZhuHai519000.
【Abstract】 Objective To observe the short-term effect of desmopressin acetate(DDAVP)and several beˉhavior intervention in treating primary enuresis.Methods 70cases over5years old were observed.They had bed-wetting(≥twice per week)and continued with bed-wetting over6months.The patients with normal day-time micˉturition and without urianary tract infection in the near future，were received DDAVP(0.2mg，po，qn)during one course of six months，whole doses for threemonths，then the doses cut down gradually，the treatment was stopped at six months;At the same time，were put in practice with several behavior intervention，including:emiction on time building up the conditioned reflex，bite and sup regulating，before sleeping controlling the drink water，alarm clock arousing，bladder training et al.The treatment could not be interrupted.Results The curative rate was64%(45/70);the imˉproving rate26%(18/70)and unsatifatory rate10%(10/71).The total effctive rate was90%.Conclusion DDAVP and Behavior Intervention has reliable short-term effect on primary enuresis.
, 百拇医药
Key words primary enuresis desmopressin acetate behavior intervention short-term therapeutic effect
遗尿症(enuresis)俗称尿床(bedwetting)，是指小儿已达到膀胱控制排尿的年龄，而仍有不随意的排尿现象。其对象为≥5岁儿童，睡眠状态下不自主排尿每周≥2次 [1，2] 。可分为原发性和继发性两大类。由于部分患儿有自发缓解的可能，而且无可靠方法预测哪个小儿哪一年可缓解，况且即使经过积极治疗，仍有5%～10%的原发性遗尿症(priˉmary enuresis，PNE)患者将终身患病而不能自愈 [3] 。本文报告用醋酸去氨加压素(desmopressin acetate，DDAVP，商品名为弥凝Minirin)口服结合若干项行为干预治疗临床确诊的70例PNE患儿，以观察其近期疗效。
, http://www.100md.com 1 对象与方法
1.1 对象 采用问卷方式，在珠海市香洲、斗门、金湾三个区随机选择五所小学、二所幼儿园(年龄≥5岁)儿童，进行遗尿的流行病学调查(已有总结报告)，筛查出遗尿症患儿81例(其中包括丹麦籍7岁男童1名)。通过检测尿常规、中段尿培养、24h尿量、夜尿量、夜尿渗透压、24h钙定量、腹部平片、脊柱摄片、泌尿系统B超、夜尿钠排出量及白天、夜间抗利尿激素水平测定，以除外继发因素。最后确诊PNE70例为本组研究对象。其中男43例(61.43%)，女27例(38.57%);年龄5～10岁28例(40%)，11～15岁38例(54.29%)，16～17岁4例(5.71%)，平均年龄(10.5±0.52)岁。其父母分别或同时有遗尿史者16/70(22.86%)。
1.2 诊断标准 尿床从婴儿开始，持续至5岁以上，未曾有过6个月以上的不尿床期，即≥5岁，每周尿床≥2次，持续时间≥6个月，并已排除继发性遗尿症。
, 百拇医药
1.3 治疗方法 药物治疗以DDAVP(0.2mg/片，醋酸去氨加压素0.1mg/片，辉凌(瑞典)制药有限公司生产，中华人民共和国卫生部药政管理局进口药品注册:BX980146(0.2mg，30片)，每晚睡前约1h顿服0.2mg，服3个月后减量维持至6个月，其间不得中断治疗。同时实施以下诸项行为干预:定时排尿建立条件反射、饮食调整、睡前控制饮水、闹钟叫醒、膀胱训练等。具体如下:服药的同时，定时督促小儿排尿以建立排尿条件反射;加强膀胱功能的锻炼，让患儿白天多饮水，尽量延长两次排尿间隔的时间，使膀胱容量逐渐增大;当小儿排尿时让小儿练习尿尿停停或排尿至一半时中断排尿，持续几秒钟后再把余尿排光，以提高膀胱括约肌的能力，成功时予以适当奖励;避免白天过度劳累，晚上早睡，入睡3h后叫醒孩子排尿1次;晚餐少食过咸及高蛋白饮食，餐后少用甜饮，这些都是综合治疗不可缺少的部分。
2 结果
痊愈64.29%(45/70)，症状完全缓解。其中，5天内起效18.57%(13/70)，6～15天起效34.29%(24/70)，16天以后起效、3个月内症状缓解11.43%(8/70)。好转25.71%(18/70)。无效10%(7/70)，此7例患儿均收入我院再作全面、系统检查。结果，其中5例仍属PNE患儿，另2例则为继发性遗尿症(糖尿病1例、输尿管异位开口1例)，转入相应科室治疗原发病。DDAVP加行为干预治疗原发性遗尿症，本组病例总有效率90%。
, 百拇医药
3 讨论
小儿遗尿症在我国俗称尿床，过去往往属一种被人们忽视的疾病。如今该病逐渐受到关注并逐成热点。遗尿症分为原发性和继发性。原发性遗尿症(PNE)是指尿床从婴儿期开始，持续至5岁以上，未曾有6个月以上的不尿床期。而继发性遗尿症是指6个月以上的不尿床期后再次出现尿床现象，往往继发于其他疾病。有资料显示，约有15%～20%的5岁或以上的孩子受到尿床的影响。根据日本学者报告，5岁儿童中受到尿床影响的占19%，随着年龄的增长，每年的下降率为15%，11岁时只占6%，但成人中还有0.5%～1.0%的人经常尿床，也就是说在原发性遗尿症中仍有5%～10%的患者终身患病不能痊愈。本组病例中，经DDAVP加行为干预治疗无效占10%。说明该病不能听之任之，必须进行治疗。
笔者复习近10年的相关文献，发现遗尿症是一个多病因的临床症状，涉及抗利尿素(ADH)夜间分泌不足，膀胱功能障碍和睡眠觉醒障碍，且与遗传密切相关，而精神心理障碍绝大多数情况下是继发于遗尿症，是结果而非原因 [4] 。刘亚兰等报告原发性遗尿症与血浆ADH的相关性研究 [5] ，提出国内广东地区的PNE发病与夜间ADH分泌不足有关，与本文对病例的选择及治疗药物显效的结果是相吻合的。
, 百拇医药
虽然PNE的病因尚未完全明确，但是有证据显示遗尿儿童缺乏血浆中的抗利尿激素夜间分泌高峰，导致夜尿产生相对增多，超过膀胱容量，产生遗尿。抗利尿激素的类似物去氨加压素已经用于治疗夜遗尿症。口服0.2mg去氨加压素(弥凝片)单剂可维持疗效7～10h，可覆盖正常的睡眠周期。本组资料在3个月内达到痊愈45例(64.29%)。有关DDAVP对遗尿症的影响，除直接下调尿量外，Muller(德国)的研究表明，甚至还有对机体唤醒系统(arousal system)的影响 [6] 。
遗尿症患儿中常有家族史。双亲中有一个遗尿，则40%的小儿遗尿;双亲都遗尿，则77%小儿遗尿。双胞胎有更高的一致性。小儿和双亲的遗尿缓解年龄相似 [7]。本组病例中部分病例存在的遗传因素与此说是一致的。遗传研究发现，遗尿基因位于13号染色体的长臂上，是常染色体显性遗传。遗传基因可能在膀胱平滑肌收缩中发生作用，并且可能引起肾小管重吸收机制异常 [6] 。
, 百拇医药
行为疗法是患儿通过成功的学习才能纠正遗尿行为的，故在DDAVP治疗基础上加用行为干预可以提高和巩固疗效。本组痊愈的45例中有18例患儿至午夜后能自行醒来排尿，这使孩子和家长感到十分惊喜，其精神面貌也随之焕然一新。
加压素是Vau Vigneaud等发现并合成的，并于1995年因此而获得诺贝尔奖。1967年，Zaoral等合成了去氨加压素。近来瑞典遗尿实验SWEET观察了6～12岁原发性遗尿症393例，其中242例有效并无严重副作用;同时，他们所作的安全性试验亦表明，所有病例的血球计数、血尿、电解质、肌酐、肝功能、甲状腺素、黄体激素、卵泡刺激素、催乳激素、氢化可的松和加压素均正常。所以，笔者认为，DDAVP作为综合治疗措施中以药物治疗为主导的措施，其近期疗效是肯定，也是十分安全的，虽然长期超剂量服药有增加水钠潴留和低钠血症的危害，应用有效剂量的患者中还有可能出现头痛、恶心、胃痛、异常出血等副作用，但本组无1例因其不良反应而终止治疗。当然，对病例的选择至关重要。
, 百拇医药
参考文献
1 李炎唐.泌尿外科高科技，北京:军事医学科学出版社，1998，172-173.
2 Standardisation and definitions in lower urinary tract dysfunction in chilˉdren.Br J Urol，1998，81(Suppl3):1-16.
3 莫克俭.夜尿症研究的进展.国外医学·泌尿系统分册，2000，20(6):139.
4 Von Gontard A.Psychiatric aspects of enuresis Kinderarzt，1993，24:581-586.
5 刘亚兰，朱松杰，罗贵友，等.临床儿科杂志，2002，20(4):200-202.
6 杨霁云.小儿遗尿症临床诊治及研究现状.中华儿科杂志，2000，38:335-36.
7 林凡，林秀华.小儿遗尿症的病因，医学综述，2002，6:279.
作者单位:519000广州中山大学附属第五医院儿科
(编辑使 臻), 百拇医药(黄凯风)
关键词 原发性遗尿症 醋酸去氨加压素行为干预 近期疗效
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2003)17-1569-02
Treatment of primary enuresis with desmopressin
, 百拇医药
acetate and behavior intervention
Huang Kaifeng，Liu Binqing，Xiong Siyu
Fifth Hospitol of Sun Yastsen University of Medical Sciences，GuangDong ZhuHai519000.
【Abstract】 Objective To observe the short-term effect of desmopressin acetate(DDAVP)and several beˉhavior intervention in treating primary enuresis.Methods 70cases over5years old were observed.They had bed-wetting(≥twice per week)and continued with bed-wetting over6months.The patients with normal day-time micˉturition and without urianary tract infection in the near future，were received DDAVP(0.2mg，po，qn)during one course of six months，whole doses for threemonths，then the doses cut down gradually，the treatment was stopped at six months;At the same time，were put in practice with several behavior intervention，including:emiction on time building up the conditioned reflex，bite and sup regulating，before sleeping controlling the drink water，alarm clock arousing，bladder training et al.The treatment could not be interrupted.Results The curative rate was64%(45/70);the imˉproving rate26%(18/70)and unsatifatory rate10%(10/71).The total effctive rate was90%.Conclusion DDAVP and Behavior Intervention has reliable short-term effect on primary enuresis.
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Key words primary enuresis desmopressin acetate behavior intervention short-term therapeutic effect
遗尿症(enuresis)俗称尿床(bedwetting)，是指小儿已达到膀胱控制排尿的年龄，而仍有不随意的排尿现象。其对象为≥5岁儿童，睡眠状态下不自主排尿每周≥2次 [1，2] 。可分为原发性和继发性两大类。由于部分患儿有自发缓解的可能，而且无可靠方法预测哪个小儿哪一年可缓解，况且即使经过积极治疗，仍有5%～10%的原发性遗尿症(priˉmary enuresis，PNE)患者将终身患病而不能自愈 [3] 。本文报告用醋酸去氨加压素(desmopressin acetate，DDAVP，商品名为弥凝Minirin)口服结合若干项行为干预治疗临床确诊的70例PNE患儿，以观察其近期疗效。
, http://www.100md.com 1 对象与方法
1.1 对象 采用问卷方式，在珠海市香洲、斗门、金湾三个区随机选择五所小学、二所幼儿园(年龄≥5岁)儿童，进行遗尿的流行病学调查(已有总结报告)，筛查出遗尿症患儿81例(其中包括丹麦籍7岁男童1名)。通过检测尿常规、中段尿培养、24h尿量、夜尿量、夜尿渗透压、24h钙定量、腹部平片、脊柱摄片、泌尿系统B超、夜尿钠排出量及白天、夜间抗利尿激素水平测定，以除外继发因素。最后确诊PNE70例为本组研究对象。其中男43例(61.43%)，女27例(38.57%);年龄5～10岁28例(40%)，11～15岁38例(54.29%)，16～17岁4例(5.71%)，平均年龄(10.5±0.52)岁。其父母分别或同时有遗尿史者16/70(22.86%)。
1.2 诊断标准 尿床从婴儿开始，持续至5岁以上，未曾有过6个月以上的不尿床期，即≥5岁，每周尿床≥2次，持续时间≥6个月，并已排除继发性遗尿症。
, 百拇医药
1.3 治疗方法 药物治疗以DDAVP(0.2mg/片，醋酸去氨加压素0.1mg/片，辉凌(瑞典)制药有限公司生产，中华人民共和国卫生部药政管理局进口药品注册:BX980146(0.2mg，30片)，每晚睡前约1h顿服0.2mg，服3个月后减量维持至6个月，其间不得中断治疗。同时实施以下诸项行为干预:定时排尿建立条件反射、饮食调整、睡前控制饮水、闹钟叫醒、膀胱训练等。具体如下:服药的同时，定时督促小儿排尿以建立排尿条件反射;加强膀胱功能的锻炼，让患儿白天多饮水，尽量延长两次排尿间隔的时间，使膀胱容量逐渐增大;当小儿排尿时让小儿练习尿尿停停或排尿至一半时中断排尿，持续几秒钟后再把余尿排光，以提高膀胱括约肌的能力，成功时予以适当奖励;避免白天过度劳累，晚上早睡，入睡3h后叫醒孩子排尿1次;晚餐少食过咸及高蛋白饮食，餐后少用甜饮，这些都是综合治疗不可缺少的部分。
2 结果
痊愈64.29%(45/70)，症状完全缓解。其中，5天内起效18.57%(13/70)，6～15天起效34.29%(24/70)，16天以后起效、3个月内症状缓解11.43%(8/70)。好转25.71%(18/70)。无效10%(7/70)，此7例患儿均收入我院再作全面、系统检查。结果，其中5例仍属PNE患儿，另2例则为继发性遗尿症(糖尿病1例、输尿管异位开口1例)，转入相应科室治疗原发病。DDAVP加行为干预治疗原发性遗尿症，本组病例总有效率90%。
, 百拇医药
3 讨论
小儿遗尿症在我国俗称尿床，过去往往属一种被人们忽视的疾病。如今该病逐渐受到关注并逐成热点。遗尿症分为原发性和继发性。原发性遗尿症(PNE)是指尿床从婴儿期开始，持续至5岁以上，未曾有6个月以上的不尿床期。而继发性遗尿症是指6个月以上的不尿床期后再次出现尿床现象，往往继发于其他疾病。有资料显示，约有15%～20%的5岁或以上的孩子受到尿床的影响。根据日本学者报告，5岁儿童中受到尿床影响的占19%，随着年龄的增长，每年的下降率为15%，11岁时只占6%，但成人中还有0.5%～1.0%的人经常尿床，也就是说在原发性遗尿症中仍有5%～10%的患者终身患病不能痊愈。本组病例中，经DDAVP加行为干预治疗无效占10%。说明该病不能听之任之，必须进行治疗。
笔者复习近10年的相关文献，发现遗尿症是一个多病因的临床症状，涉及抗利尿素(ADH)夜间分泌不足，膀胱功能障碍和睡眠觉醒障碍，且与遗传密切相关，而精神心理障碍绝大多数情况下是继发于遗尿症，是结果而非原因 [4] 。刘亚兰等报告原发性遗尿症与血浆ADH的相关性研究 [5] ，提出国内广东地区的PNE发病与夜间ADH分泌不足有关，与本文对病例的选择及治疗药物显效的结果是相吻合的。
, 百拇医药
虽然PNE的病因尚未完全明确，但是有证据显示遗尿儿童缺乏血浆中的抗利尿激素夜间分泌高峰，导致夜尿产生相对增多，超过膀胱容量，产生遗尿。抗利尿激素的类似物去氨加压素已经用于治疗夜遗尿症。口服0.2mg去氨加压素(弥凝片)单剂可维持疗效7～10h，可覆盖正常的睡眠周期。本组资料在3个月内达到痊愈45例(64.29%)。有关DDAVP对遗尿症的影响，除直接下调尿量外，Muller(德国)的研究表明，甚至还有对机体唤醒系统(arousal system)的影响 [6] 。
遗尿症患儿中常有家族史。双亲中有一个遗尿，则40%的小儿遗尿;双亲都遗尿，则77%小儿遗尿。双胞胎有更高的一致性。小儿和双亲的遗尿缓解年龄相似 [7]。本组病例中部分病例存在的遗传因素与此说是一致的。遗传研究发现，遗尿基因位于13号染色体的长臂上，是常染色体显性遗传。遗传基因可能在膀胱平滑肌收缩中发生作用，并且可能引起肾小管重吸收机制异常 [6] 。
, 百拇医药
行为疗法是患儿通过成功的学习才能纠正遗尿行为的，故在DDAVP治疗基础上加用行为干预可以提高和巩固疗效。本组痊愈的45例中有18例患儿至午夜后能自行醒来排尿，这使孩子和家长感到十分惊喜，其精神面貌也随之焕然一新。
加压素是Vau Vigneaud等发现并合成的，并于1995年因此而获得诺贝尔奖。1967年，Zaoral等合成了去氨加压素。近来瑞典遗尿实验SWEET观察了6～12岁原发性遗尿症393例，其中242例有效并无严重副作用;同时，他们所作的安全性试验亦表明，所有病例的血球计数、血尿、电解质、肌酐、肝功能、甲状腺素、黄体激素、卵泡刺激素、催乳激素、氢化可的松和加压素均正常。所以，笔者认为，DDAVP作为综合治疗措施中以药物治疗为主导的措施，其近期疗效是肯定，也是十分安全的，虽然长期超剂量服药有增加水钠潴留和低钠血症的危害，应用有效剂量的患者中还有可能出现头痛、恶心、胃痛、异常出血等副作用，但本组无1例因其不良反应而终止治疗。当然，对病例的选择至关重要。
, 百拇医药
参考文献
1 李炎唐.泌尿外科高科技，北京:军事医学科学出版社，1998，172-173.
2 Standardisation and definitions in lower urinary tract dysfunction in chilˉdren.Br J Urol，1998，81(Suppl3):1-16.
3 莫克俭.夜尿症研究的进展.国外医学·泌尿系统分册，2000，20(6):139.
4 Von Gontard A.Psychiatric aspects of enuresis Kinderarzt，1993，24:581-586.
5 刘亚兰，朱松杰，罗贵友，等.临床儿科杂志，2002，20(4):200-202.
6 杨霁云.小儿遗尿症临床诊治及研究现状.中华儿科杂志，2000，38:335-36.
7 林凡，林秀华.小儿遗尿症的病因，医学综述，2002，6:279.
作者单位:519000广州中山大学附属第五医院儿科
(编辑使 臻), 百拇医药(黄凯风)