异位妊娠92例手术治疗分析

http://www.100md.com 《中华医学实践杂志》 2003年第11期

     【文献标识码】 B 【文章编号】 1684-2030(2003)11-1015-02

    妊娠时，受精卵着床于子宫腔以外称为异位妊娠，包括输卵管妊娠，腹腔妊娠、卵巢妊娠，宫颈妊娠和阔韧带妊娠等。临床习称宫外孕仅指子宫外的妊娠，不包括宫颈妊娠。近年其发生率呈逐年增高趋势，本文分析92例异位妊娠符合保守治疗的病例治疗过程，对其预后及治疗过程中手术时机与方式进行探讨、分析如下。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料 本组92例，年龄20～41岁，平均28.2岁。均根据病史、体征、血β-HCG值和B超等确诊。入院时病 情稳定，符合保守治疗条件。其中有人流史48例，剖宫产史13例，上环史14例，附件手术史5例。

    1.2 药物治疗方法 92例病例中均符合保守治疗条件，均采用单次给药MTX，按50mg/m ²单次给药，平均给药量为75mg/次。

    1.3 药物治疗过程中的监测 除常规严密监测生命体征及腹部体征外，同时监测下述指标:(1)血β-HCG每2～3天测1次入院时血β-HCG值为1000～2000U/L，治疗过程中连续升高12例，4例β-HCG值变化不大，此16例血β-HCG值平均为1920U/L，余呈下降趋势。(2)B超检查:92例中有附件包块63例，其中3例可见妊娠囊，大多数为混合性包块，最大包块为3.5cm×4.0cm，治疗过程中包块渐进增大直径大于5cm者8例，基本维持不变者23例，缩小者32例。

    2结果

    2.1 92例药物保守性治疗过程中，62例药物治愈，30例最终为手术治愈，其中20例行患侧输卵管切除术，术前血β-HCG值最高为3200U/L，术中探查出血量为800～1600ml;8例因包块渐进性增大择期行输卵管切除术。另10例行输卵管保守性手术，手术指征:(1)药物保守治疗过程中HCG无下降或包块无缩小者;(2)有生育要求者。此10例中5例壶腹部妊娠囊未破裂行输卵管造口术，2例流产型行伞端挤出胚胎成形术，3例行胚胎取出缝合术。

    2.2 本组92例中47例有生育要求，其中7例治愈出院后失访，余40例分别为药物治愈18例，输卵管切除术治愈12例，输卵管保守性手术治愈10例。术后月经来潮2个月行输卵管通液治疗通畅情况见表1。随诊6个月～1年再次妊娠情况见表2。

    表1 术后输卵管通液试验 (略)表2 随访妊娠情况 (略)

    3 讨论

    异位妊娠的保守治疗成功机率较高，而在保守性治疗过程中出现大出血需急诊手术。但对于无内出血，生命体征平稳的患者可根据患者病灶大小，β-HCG值高低，肝功能情况及腹腔出血量多少，患者有无生育要求等综合考虑来决定手术治疗与否。

    3.1 血β-HCG值对手术时机选择的意义 血β-HCG是反映合体滋养细胞活性的重要指标，临床上常采用连续测定来动态监测异位妊娠胚胎绒毛的侵蚀能力，本组92例异位妊娠药物治疗过程中，12例连续升高，4例维持高值，其结局为12例发生破裂而急诊行输卵管切除术，另4例为预 防破裂行择期手术。目前对β-HCG值达到某一确切数值可以手术治疗各家报道不一，这与异位妊娠胚胎包裹致β-HCG释放量少而不能真实反映绒毛活性有关，有学者认为β-HCG<2000U/L时可行保守性药物治疗 ^[1] ，若≥2000U/L则宜采用手术治疗。我们认为，当药物治疗过程中β-HCG值持续升高或维持高值不下降时，异位妊娠囊呈破裂倾向，应及时手术治疗。这是因为:(1)可以避免不必要失血过多及增加治疗费用，甚至造成患者急性失血过多导致死亡;(2)对于有生育要求的患者，当发生破裂时选择保留输卵管手术时机已错过，因此在破裂之前行保守性手术可能性大大增加。(3)对于无生育要求的患者可以同时行对侧输卵管结扎术。

    3.2 包块型异位妊娠手术时机的选择 包块的形成一般为异位妊娠囊、积血机化形成的混合性包块，有学者认为对于包块直径小于3.5cm者可行药物保守性治疗 ^[2] 。包块大于3.5cm者在短时间内包块难以吸收，并可能成为再次异位妊娠的高危因素。本组随访发生的异位妊娠4例和继发性不孕4例中，药物治疗且包块型占5例，治疗后包块长时间不缩小;切除组占2例，其中1例为药物治疗包块缩小，并高β-HCG值破裂大出血，1例为包块渐进性增大，保守性手术组占1例，为输卵管吻合术后异位妊娠。3组的发生率分别为27.8%、16.6%、10.0%，表明手术组再次异位妊娠和继发不孕率低于药物组。我们认为手术可彻底清除病灶、积血块、分离粘连等，再辅以术后消炎和输卵管通液治疗，可减少盆腔炎的发生，提高输卵管通畅率，从而有效地提高宫内妊娠率及降低异位妊娠和继发不孕率。

    3.3 对于异位妊娠有生育要求患者的处理 治疗过程中应考虑:(1)减灭病灶的侵蚀力，临床上多以β-HCG呈下降趋势并在用药后2周内3次阴性，症状缓解或消失，包块缩小为有效。(2)保留生育功能，减少患病后影响妊娠的不利因素。前者多有药物治疗或阴道B超、腹腔镜引导下局部化疗成功的例子，而后者则以输卵管保守性手术成功率高。本文保守性手术10例，获宫内妊娠8例，宫内妊娠率为80%，与相关报道较接近 ^[3] 。而未孕的2例中，1例避孕，另1例行输卵管造口术，术后2年输卵管通液示部分通畅，尚在治疗中。而获宫内妊娠8例中，有2例为单侧输卵管妊娠，行输卵管造口术后，6个月以内获宫内妊娠。对于此种特殊类型的异位妊娠患者，更需早期诊断，确诊后及时采取保守性手术治疗，以提高宫内妊娠率。

    参考文献

    1 丰有吉.妇产科学，北京:人民卫生出版社，2002，61.

    2 李大慈.现代产科治疗学，广州:广东科技出版社，1997，13.

    3 张琼英.输卵管保留功能性手术.中国实用妇科与产科杂志，1999，15(5):266.

    作者单位:036200山西省五寨县中医院妇产科

    (收稿日期:2003-11-19)

    (编辑 罗彬)(李国双)

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