浅谈见习医师临床思维的培养
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中华中西医杂志 2003年7月 第4卷 第14期
【文献标识码】 C 【文章编号】 1606-8106(2003)14-2236-03
临床见习是现代医学教育的重要环节，是理论联系实际的首次碰撞和尝试，是培养学员由一名学生向一名合格医生转变的重要过程，本文通过对培养学员临床思维的重要性的详细阐述，对如何在临床见习过程中引导、启发和指导学员建立科学合理的临床思维，为其成为一名合格的医生打下坚实基础进行了有益的探索。
临床思维能力是指运用理论课所学的基础知识融汇贯通于临床实践中，对具体临床现象进行思路清晰、逻辑性强的分析和思考，最后作出符合实际的判定能力。具备这种能力是一个临床医生独立解决临床问题的基本保证。因此，内科学课间见习教学的任务在于训练学生掌握临床知识的技能技巧，培养他们正确的临床思维方法。我们在10余年的内科临床见习教学实践中，逐步摸索并不断完善了一套分阶段采用不同教学方法的见习法，取得了良好的教学效果。
1 见习学员的概况
, 百拇医药
见习学员是从医学生到临床医师的过渡阶段，是理论联系实际的实践性教学环节，是培养医学生成为临床医生的必须手段，是培养一个合格的临床医师的一个非常重要的过程。由于医学生在此阶段对一般的临床技能训练如询问病史、体格检查、手术操作及规章制度等均有着极大的参与热情，因此要求我们要重视对见习医师进行临床思维的训练，采用以问题为基础的教学模式，使学生具备较强的分 ( △ 血液科) 析、综合、判断、鉴别等临床思维能力，这是正确诊疗的根本保证。然而由于见习学员层次多样，理论基础参差不齐，我们发现许多见习生临床思维存在片面、简化、表面、印象、缺乏连贯性、逻辑性、重点性等缺陷，导致采集的病史不完整、欠准确、质量低，而对采集来的病史资料也不能很好地进行综合分析，要提出诊断、鉴别诊断及治疗方案更是束手无策。因此，如何正确地对见习生进行临床思维的训练和培养，使他们具备分析问题、解决问题及独立工作的能力是我们临床教学的关键和精髓。通过有针对性、有目的、有计划的教学改革后，医学生在我们科见习结束时临床思维均得到较大的锻炼和明显的提高。
2 见习学员应遵循的原则
, 百拇医药
2.1 强调实践第一的原则 见习医生通过几年的在校学习，已习惯于听课、看书、强记理论知识，但临床工作的对象是一个个具体的病人，例如书本上讲的甲病的临床表现是A、B、C、D、E，但患甲病的每个患者不可能就都具备A、B、C、D、E典型表现，有的是特殊类型的甲病或乙病等错综复杂的情况 [1] 。临床医学是实践医学，要在充分了解病人的基础上进行临床思维，然后将思维的产物付诸医疗实践，再用医疗实践的结果验证临床思维。笔者在教学过程中发现，许多见习医生在得知某病人的诊断后便到书本上寻找相应章节阅读，而不愿意了解是如何建立这一诊断的思维过程，更没有对这一诊断提出必要的质疑。常导致纸上谈兵、教条主义和机械唯物主义。针对这种情况，在教学过程中要求见习医生初到我科后白天基本上不要看书，而是深入病房，要舍得花时间接触病人，详细了解病史，通过亲自系统问诊和查体获取第一手资料，然后进行临床思维，做出初步判定，将被动学习变成主动学习。同时，带教老师针对性地进行提问，讲解相关的鉴别诊断知识，引导见习医生思考，收效明显。
2.2 坚持客观原则 医生通过自己的感觉器官观察，以及使用先进仪器观察，都要遵循反映事物本来面目的客观性原则。症状、体征以及辅助检查结果是医生进行临床分析的基础，不能仅仅依赖医生主观臆测下的诊断来片面解释临床表现，更不能为了维持“诊断”而对患者的客观表现视而不见，这样势必造成误诊、漏诊。例如，我们曾遇到一位脾肿大、肝脏轻度肿大患者，化验肝功轻度异常，红细胞、血小板减低，B超提示少量腹水，几个见习医生不约而同地诊断为肝硬化、脾功能亢进。但我们对这一诊断提出质疑，该病人在没有感染的情况下，白细胞不减少反而增加，不能用该诊断解释，故抓住这一线索进行血涂片观察，看到幼稚红细胞，进而骨髓活检确定了原发性骨髓纤维化症的诊断，经过相应治疗，效果明显，给见习医生留下非常深刻的印象。我们在带教见习医生的过程中，极为强调坚持客观的原则，尊重病人实际情况，尊重疾病发展的客观规律，进行理性思维 [2] 。
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2.3 鼓励积极参与的原则 见习医生都经历了十几年漫长的学生生活，一直是在接收老师“灌给”他们的知识，被动学习是主要的特点。而在见习阶段却在某种程度上担当着“医生”的角色，病人从接诊到治疗、出院都要经过身体力行，全力以赴地参与。在带教过程中，我们给他们提要求、压担子，不让他们参考床位医生的首次病程记录来写住院病历，并要求一定写出包含鉴别诊断的诊疗计划。同时向他们提出问题，组织讨论。
2.4 实践与理论相统一的原则 临床诊疗工作同其它认识事物规律一样，有一个实践—认识—再实践—再认识的过程 [3] 。临床思维贯穿于临床诊治疾病行为的始终。我们指导见习同学接触病人，收集资料，然后进行分析，在分析中发现新的问题，再去了解、收集情况，又对疾病有了新的认识，让见习医生写出小结，再回过头来复习理论上的知识，包括病理生理、病理解剖知识，这样对病情有个立体的认识，而不是仅局限于“白纸黑字”单纯书本上的知识。我们每周举行小讲座、主治医师教学查房各1次，尽量避免空泛的知识讲解，而注重结合典型的在院病人实例，让同学们复习、消化理论知识，举一反三，同学们也都主动写见习笔记，总结提高。
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3 见习学员临床思维的训练
3.1 变纵向思维为横向思维 医学生结束了课堂学习生活，进入临床，此时已具备有一定的专业理论知识，对某一疾病的病因、发病机理、临床表现、诊断及治疗有所认识，并对某一辅助检查方法的原理、操作方法、结果分析也有所了解，此时学生尚处在一个纵向思维状态。然而在进入临床后，他们所面对的将不是一个疾病，而是一个病人，一个有着不同主述、不同体征的病人，此时教师的任务应是帮助学生如何对这些症状体征进行分析，得出相应的诊断及处理方案。这是一个横向的思维过程，由此可引出若干与鉴别诊断相关的疾病，当然也包括学生在课堂上未学过的内容，教师可指导学生进行阅读相关的参考文献，从而增强了学生的自学能力及理论与实际相联系的能力，效果自然要比 教师单纯地就该病人所患疾病再讲述一遍要好。例如，在我科门诊中，遇到白细胞减少和血小板减少的病人可以指导他们阅读有关白细胞减少的共性及个性点，并指导其应用于临床的鉴别诊断中。
3.2 学会抓住主要矛盾，树立全局观点 见习医师参与临床工作的热情很高，他们比较注重尽快掌握病房的常规工作，更希望有一些实际操作的机会，而带教教师出于有一个帮手的需要，也会帮助他们尽快地熟悉常规工作。但他们对医疗常规往往是知其然不知其所以然，为了完满地做好临床工作，他们更感兴趣的是我可以为这个病人做些什么操作。此时，教师应指导学生从繁杂的常规工作中找出每一个病人的特点，所需解决的关键问题，做出针对该人都进行骨髓和外周血片的检查，但是为什么进行这种检查，每种病人检查的目的和意义他们就不知道了。这时应让他们明白，骨髓检查不仅可以明确白血病等恶性血液病的诊断、疗效判断、治疗毒副作用判断，还可以协助诊断寄生虫病、发热待查性疾病、遗传性疾病及其他诊断不明的疾病。而对骨髓移植病人应使他们了解全环境保护的意义及各阶段治疗的重点。
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3.3 应用提问与讨论相结合的启发式教育 帮助学生自己提出问题、解决问题，临床上围绕着一个病人将会展开许多问题，教师可以针对这些问题进行更深入的讨论，但显然没有足够的时间面面俱到;而见习医师由于临床经验有限，初期可能没有提出问题的能力。在对每一个具体的病人进行诊疗的过程中，教师可以启发学生自己发现自己不明白的问题，并不急于回答，而是通过组织学生自行查阅书籍、文献或通过Internet网络寻找答案，这样一方面可以弥补临床见习时间短、所见病种少的缺憾，更重要的是，久而久之，增强了学生自学能力，学生便能获得自己发现问题、自己解决问题的能力，这在医学信息日益膨胀的今天尤为重要，对其今后的临床工作将大有裨益。在学生自己查书得到答案后，进一步提问每一手段的原理、结果分析等，如此层层深入，即可使学生提高自学能力。
3.4 利用多媒体及网络手段教学 随着科学技术的进步，多媒体手段越来越成为临床教学的辅助工具，通过形象的刻画，可使医学生对常见血液病的认识牢记于心。效果远胜过黑板等传统教学方法。尤其是电脑和网络的普及，使得远程医疗会诊成为可能。通过Internet网可以使我们与外地甚至国外专家进行交流，从而使某些疑难杂症得以明确诊断和及时治疗。应组织医学生进行网络医学方面的学习和训练，了解中国生物医学数据库、中国期刊网、万方网等中文医学数据库的使用和Medline、HighWire Press等国外医学网站的使用方法及新闻讨论组的使用。
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4 进一步完善考核制度
考试是评价学生学习效果的最终手段，也是对带教医师教学质量的评价与保证，没有严格的考核制度就无法正确地评价我们的教学质量，见习教学也同样需要合适的考核制度来监控。近年来我科实行出科理论考试与临床技能考试相结合的方法。对血液科常见疾病的病因、发病机制、临床表现、治疗方案及最新进展进行考核。我们站在当代科技的发展前沿，结合血液病的最新分类及诊断标准，与医学生就人类基因组计划完成的意义与我们健康的关系，进行了深入的讨论和交流。使他们初步了解基因变异的原因与血液病发生的联系。临床技能考试我们选用新入院的病例，让见习学员模拟住院医师的身份对接诊病人进行系统处理。从病史的采集、体格检查、拟诊讨论、诊疗计划列出详细的方案。并在带教医师的监督下让见习学员独立对患者进行骨髓穿刺术、骨髓活检术及腰穿术操作。带教医师对考核结果进行及时分析和讨论，记入医学生见习手册中，对在科室见习中临床思维的进步和发展予以肯定，对仍存在的缺陷和不足提出建议和指导意见。通过这些举措极大地鼓舞了同学们的学习热情和主动性。
, 百拇医药
5 带教医师在医学生临床思维培养中地位和作用
带教医师的能力和水平一定程度上可决定和限制医学生临床思维培养的速度和程度。“名师出高徒”说的就是这个道理。带教医师的临床带教的正规化、制度化、科学化至关重要。由于临床思维的培训及考核不同于传统的传授式教育模式，需要教师有较高的临床思维水平，而在我们医 院，带教教师往往是年轻的住院医师甚至是进修医师，他们本身的临床思维能力亦需提高，更何况要对学生进行训练。因此需要对年轻教师进行必要的岗前培训及考核使合格者上岗非常必要;高年医师除负责年轻医师的临床技能培训外，也要传授教学经验，并可纳入继续教育的计划中。另外尚需制定出具体的学生能力培养内容和医德医风教育计划及教师梯队培养计划，使临床教学工作有章可依，同时对考核方式也应作相应的改革，既要对专业理论知识及临床操作动手能力进行考核，也要对临床思维、分析问题和解决问题的能力进行考核，并列入学生出科考试的综合成绩。
参考文献
1 姜兆侯，万广琳，余占海.临床思维的基本原则.临床误诊误治，1997，5:261-262.
2 黄大显.浅谈临床思维.中华内科杂志，1999，7:441-442.
3 张战地.浅谈临床思维方法.临床误诊误治，1997，5:263-264.
作者单位:400038重庆第三军医大学附属西南医院教务科
(编辑小 川), 百拇医药(陈自强)
临床见习是现代医学教育的重要环节，是理论联系实际的首次碰撞和尝试，是培养学员由一名学生向一名合格医生转变的重要过程，本文通过对培养学员临床思维的重要性的详细阐述，对如何在临床见习过程中引导、启发和指导学员建立科学合理的临床思维，为其成为一名合格的医生打下坚实基础进行了有益的探索。
临床思维能力是指运用理论课所学的基础知识融汇贯通于临床实践中，对具体临床现象进行思路清晰、逻辑性强的分析和思考，最后作出符合实际的判定能力。具备这种能力是一个临床医生独立解决临床问题的基本保证。因此，内科学课间见习教学的任务在于训练学生掌握临床知识的技能技巧，培养他们正确的临床思维方法。我们在10余年的内科临床见习教学实践中，逐步摸索并不断完善了一套分阶段采用不同教学方法的见习法，取得了良好的教学效果。
1 见习学员的概况
, 百拇医药
见习学员是从医学生到临床医师的过渡阶段，是理论联系实际的实践性教学环节，是培养医学生成为临床医生的必须手段，是培养一个合格的临床医师的一个非常重要的过程。由于医学生在此阶段对一般的临床技能训练如询问病史、体格检查、手术操作及规章制度等均有着极大的参与热情，因此要求我们要重视对见习医师进行临床思维的训练，采用以问题为基础的教学模式，使学生具备较强的分 ( △ 血液科) 析、综合、判断、鉴别等临床思维能力，这是正确诊疗的根本保证。然而由于见习学员层次多样，理论基础参差不齐，我们发现许多见习生临床思维存在片面、简化、表面、印象、缺乏连贯性、逻辑性、重点性等缺陷，导致采集的病史不完整、欠准确、质量低，而对采集来的病史资料也不能很好地进行综合分析，要提出诊断、鉴别诊断及治疗方案更是束手无策。因此，如何正确地对见习生进行临床思维的训练和培养，使他们具备分析问题、解决问题及独立工作的能力是我们临床教学的关键和精髓。通过有针对性、有目的、有计划的教学改革后，医学生在我们科见习结束时临床思维均得到较大的锻炼和明显的提高。
2 见习学员应遵循的原则
, 百拇医药
2.1 强调实践第一的原则 见习医生通过几年的在校学习，已习惯于听课、看书、强记理论知识，但临床工作的对象是一个个具体的病人，例如书本上讲的甲病的临床表现是A、B、C、D、E，但患甲病的每个患者不可能就都具备A、B、C、D、E典型表现，有的是特殊类型的甲病或乙病等错综复杂的情况 [1] 。临床医学是实践医学，要在充分了解病人的基础上进行临床思维，然后将思维的产物付诸医疗实践，再用医疗实践的结果验证临床思维。笔者在教学过程中发现，许多见习医生在得知某病人的诊断后便到书本上寻找相应章节阅读，而不愿意了解是如何建立这一诊断的思维过程，更没有对这一诊断提出必要的质疑。常导致纸上谈兵、教条主义和机械唯物主义。针对这种情况，在教学过程中要求见习医生初到我科后白天基本上不要看书，而是深入病房，要舍得花时间接触病人，详细了解病史，通过亲自系统问诊和查体获取第一手资料，然后进行临床思维，做出初步判定，将被动学习变成主动学习。同时，带教老师针对性地进行提问，讲解相关的鉴别诊断知识，引导见习医生思考，收效明显。
2.2 坚持客观原则 医生通过自己的感觉器官观察，以及使用先进仪器观察，都要遵循反映事物本来面目的客观性原则。症状、体征以及辅助检查结果是医生进行临床分析的基础，不能仅仅依赖医生主观臆测下的诊断来片面解释临床表现，更不能为了维持“诊断”而对患者的客观表现视而不见，这样势必造成误诊、漏诊。例如，我们曾遇到一位脾肿大、肝脏轻度肿大患者，化验肝功轻度异常，红细胞、血小板减低，B超提示少量腹水，几个见习医生不约而同地诊断为肝硬化、脾功能亢进。但我们对这一诊断提出质疑，该病人在没有感染的情况下，白细胞不减少反而增加，不能用该诊断解释，故抓住这一线索进行血涂片观察，看到幼稚红细胞，进而骨髓活检确定了原发性骨髓纤维化症的诊断，经过相应治疗，效果明显，给见习医生留下非常深刻的印象。我们在带教见习医生的过程中，极为强调坚持客观的原则，尊重病人实际情况，尊重疾病发展的客观规律，进行理性思维 [2] 。
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2.3 鼓励积极参与的原则 见习医生都经历了十几年漫长的学生生活，一直是在接收老师“灌给”他们的知识，被动学习是主要的特点。而在见习阶段却在某种程度上担当着“医生”的角色，病人从接诊到治疗、出院都要经过身体力行，全力以赴地参与。在带教过程中，我们给他们提要求、压担子，不让他们参考床位医生的首次病程记录来写住院病历，并要求一定写出包含鉴别诊断的诊疗计划。同时向他们提出问题，组织讨论。
2.4 实践与理论相统一的原则 临床诊疗工作同其它认识事物规律一样，有一个实践—认识—再实践—再认识的过程 [3] 。临床思维贯穿于临床诊治疾病行为的始终。我们指导见习同学接触病人，收集资料，然后进行分析，在分析中发现新的问题，再去了解、收集情况，又对疾病有了新的认识，让见习医生写出小结，再回过头来复习理论上的知识，包括病理生理、病理解剖知识，这样对病情有个立体的认识，而不是仅局限于“白纸黑字”单纯书本上的知识。我们每周举行小讲座、主治医师教学查房各1次，尽量避免空泛的知识讲解，而注重结合典型的在院病人实例，让同学们复习、消化理论知识，举一反三，同学们也都主动写见习笔记，总结提高。
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3 见习学员临床思维的训练
3.1 变纵向思维为横向思维 医学生结束了课堂学习生活，进入临床，此时已具备有一定的专业理论知识，对某一疾病的病因、发病机理、临床表现、诊断及治疗有所认识，并对某一辅助检查方法的原理、操作方法、结果分析也有所了解，此时学生尚处在一个纵向思维状态。然而在进入临床后，他们所面对的将不是一个疾病，而是一个病人，一个有着不同主述、不同体征的病人，此时教师的任务应是帮助学生如何对这些症状体征进行分析，得出相应的诊断及处理方案。这是一个横向的思维过程，由此可引出若干与鉴别诊断相关的疾病，当然也包括学生在课堂上未学过的内容，教师可指导学生进行阅读相关的参考文献，从而增强了学生的自学能力及理论与实际相联系的能力，效果自然要比 教师单纯地就该病人所患疾病再讲述一遍要好。例如，在我科门诊中，遇到白细胞减少和血小板减少的病人可以指导他们阅读有关白细胞减少的共性及个性点，并指导其应用于临床的鉴别诊断中。
3.2 学会抓住主要矛盾，树立全局观点 见习医师参与临床工作的热情很高，他们比较注重尽快掌握病房的常规工作，更希望有一些实际操作的机会，而带教教师出于有一个帮手的需要，也会帮助他们尽快地熟悉常规工作。但他们对医疗常规往往是知其然不知其所以然，为了完满地做好临床工作，他们更感兴趣的是我可以为这个病人做些什么操作。此时，教师应指导学生从繁杂的常规工作中找出每一个病人的特点，所需解决的关键问题，做出针对该人都进行骨髓和外周血片的检查，但是为什么进行这种检查，每种病人检查的目的和意义他们就不知道了。这时应让他们明白，骨髓检查不仅可以明确白血病等恶性血液病的诊断、疗效判断、治疗毒副作用判断，还可以协助诊断寄生虫病、发热待查性疾病、遗传性疾病及其他诊断不明的疾病。而对骨髓移植病人应使他们了解全环境保护的意义及各阶段治疗的重点。
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3.3 应用提问与讨论相结合的启发式教育 帮助学生自己提出问题、解决问题，临床上围绕着一个病人将会展开许多问题，教师可以针对这些问题进行更深入的讨论，但显然没有足够的时间面面俱到;而见习医师由于临床经验有限，初期可能没有提出问题的能力。在对每一个具体的病人进行诊疗的过程中，教师可以启发学生自己发现自己不明白的问题，并不急于回答，而是通过组织学生自行查阅书籍、文献或通过Internet网络寻找答案，这样一方面可以弥补临床见习时间短、所见病种少的缺憾，更重要的是，久而久之，增强了学生自学能力，学生便能获得自己发现问题、自己解决问题的能力，这在医学信息日益膨胀的今天尤为重要，对其今后的临床工作将大有裨益。在学生自己查书得到答案后，进一步提问每一手段的原理、结果分析等，如此层层深入，即可使学生提高自学能力。
3.4 利用多媒体及网络手段教学 随着科学技术的进步，多媒体手段越来越成为临床教学的辅助工具，通过形象的刻画，可使医学生对常见血液病的认识牢记于心。效果远胜过黑板等传统教学方法。尤其是电脑和网络的普及，使得远程医疗会诊成为可能。通过Internet网可以使我们与外地甚至国外专家进行交流，从而使某些疑难杂症得以明确诊断和及时治疗。应组织医学生进行网络医学方面的学习和训练，了解中国生物医学数据库、中国期刊网、万方网等中文医学数据库的使用和Medline、HighWire Press等国外医学网站的使用方法及新闻讨论组的使用。
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4 进一步完善考核制度
考试是评价学生学习效果的最终手段，也是对带教医师教学质量的评价与保证，没有严格的考核制度就无法正确地评价我们的教学质量，见习教学也同样需要合适的考核制度来监控。近年来我科实行出科理论考试与临床技能考试相结合的方法。对血液科常见疾病的病因、发病机制、临床表现、治疗方案及最新进展进行考核。我们站在当代科技的发展前沿，结合血液病的最新分类及诊断标准，与医学生就人类基因组计划完成的意义与我们健康的关系，进行了深入的讨论和交流。使他们初步了解基因变异的原因与血液病发生的联系。临床技能考试我们选用新入院的病例，让见习学员模拟住院医师的身份对接诊病人进行系统处理。从病史的采集、体格检查、拟诊讨论、诊疗计划列出详细的方案。并在带教医师的监督下让见习学员独立对患者进行骨髓穿刺术、骨髓活检术及腰穿术操作。带教医师对考核结果进行及时分析和讨论，记入医学生见习手册中，对在科室见习中临床思维的进步和发展予以肯定，对仍存在的缺陷和不足提出建议和指导意见。通过这些举措极大地鼓舞了同学们的学习热情和主动性。
, 百拇医药
5 带教医师在医学生临床思维培养中地位和作用
带教医师的能力和水平一定程度上可决定和限制医学生临床思维培养的速度和程度。“名师出高徒”说的就是这个道理。带教医师的临床带教的正规化、制度化、科学化至关重要。由于临床思维的培训及考核不同于传统的传授式教育模式，需要教师有较高的临床思维水平，而在我们医 院，带教教师往往是年轻的住院医师甚至是进修医师，他们本身的临床思维能力亦需提高，更何况要对学生进行训练。因此需要对年轻教师进行必要的岗前培训及考核使合格者上岗非常必要;高年医师除负责年轻医师的临床技能培训外，也要传授教学经验，并可纳入继续教育的计划中。另外尚需制定出具体的学生能力培养内容和医德医风教育计划及教师梯队培养计划，使临床教学工作有章可依，同时对考核方式也应作相应的改革，既要对专业理论知识及临床操作动手能力进行考核，也要对临床思维、分析问题和解决问题的能力进行考核，并列入学生出科考试的综合成绩。
参考文献
1 姜兆侯，万广琳，余占海.临床思维的基本原则.临床误诊误治，1997，5:261-262.
2 黄大显.浅谈临床思维.中华内科杂志，1999，7:441-442.
3 张战地.浅谈临床思维方法.临床误诊误治，1997，5:263-264.
作者单位:400038重庆第三军医大学附属西南医院教务科
(编辑小 川), 百拇医药(陈自强)