缝匠肌髂骨瓣移植治疗股骨上段骨瘤术切除的骨缺损
【摘要】 目的 应用缝匠肌髂骨瓣在股骨上段骨瘤切除骨缺损的移植。方法 将病灶清除后按病灶大小将缝匠肌髂骨瓣植入，内固定，若面积大可再取髂骨填入，本组10例中股骨头嗜酸性细胞肉芽肿1例，股骨颈部骨囊肿3例，小粗隆骨瘤3例，粗隆间骨样骨瘤3例。结果 1994年至今随访观察瘤体清除彻底，骨痂生长时间快，坚固，10例多年观察无病灶复发，髋关节活动功能恢复良好，疼痛消失，可恢复工作。结论 缝匠肌髂骨瓣移植治疗股骨上段骨肿瘤切除术的骨缺损，有植骨融合率高，操作简便，骨源丰富，能满足病灶清除术后的要求，功能恢复好等优点，值得选择。
关键词 缝匠肌髂骨瓣移植 股骨上段骨肿瘤 清除术后骨缺损
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)15-2315-02
我们1994年起对10例股骨上段骨肿瘤病灶清除术后骨缺损应用缝匠肌髂骨瓣移植效果良好，现报告如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组10例，男8例，女2例，年龄28～45岁。股骨头嗜酸性细胞肉芽肿1例，小粗隆部骨瘤3例，大小粗隆间骨样骨瘤3例，股骨颈部骨囊肿3例。右股骨上段6例，左股骨上段4例。
1.2 手术方法 (1)对病灶估计，适应股骨上段骨良性肿瘤。应测量瘤体长、宽、深;肿瘤宽度超过股骨宽之比例若占3/4左右时应加内固定，多取髂骨条在骨瓣两侧嵌入。瘤体长在3cm以上最好用两枚螺钉固定，经济条件允许用可吸收螺钉，免第二次手术取内固定。(2)缝匠肌骨瓣的切取:麻醉完成后，改良式S-P切口，上起髂前上棘上3～5cm，下至大腿中上段，按解剖层次分离至肌层，在肌间隙分离缝匠肌应保护肌膜及肌纤维完整，保护股外侧皮神经，按病灶长宽切取髂骨块，用生理盐水纱布保护骨块，取骨面用骨蜡封闭止血。(3)病灶清除，能够完全清除的病灶，若面积大时，先做内固定，如靠股骨颈侧的用空心双头加压钉、股骨梅花钉等。以病灶为中心，超出病灶至正常组织，先用钻头打出拟切取轮廓，小心凿除病灶，避免使正常骨体过度损伤缺损;若是骨囊肿，开窗后认真刮除病灶至浸血;若病灶在股骨头内，滑膜肥厚应做滑膜切除，股骨头软骨面应小心保护，不破损。髂腰肌、臀中肌等附着点应缝合固定于原位。(4)肌骨瓣植入:缝匠肌骨瓣放于张力侧或中央，若骨块不够应继续取髂骨条修整形态后填入，应填满、固定缝匠肌髂骨附着点，保持骨膜少损伤，在槽内不能顶得过紧，以防血液循环障碍;缝匠肌蒂避免扭曲折叠。常规清洗术口，放置负压引流管，常规关闭术口。(5)术后穿防旋鞋或皮牵引，45天照片有骨痂生长后，下床活动，半年内不过多负重。
, 百拇医药
2 结果
本组10例随访，X线片复查，术后1年病灶消失6例，术后2年病灶消失骨性愈合4例。骨痂生长本组均在术后40～45天摄片显示植入髂骨骨痂生长，疼痛消失，1年后体查髋关节内收、外展、前屈、后伸、下蹲大部分正常，恢复了原来工作。全部病例未见复发，随访最长者8年，最短1年。
3 讨论
3.1 应用解剖 缝匠肌是人体最长的带状肌，起于髂前上棘及其下方的骨面，止于胫骨上端内侧面，肌腹长约40～60cm。功能是屈曲、外展、外旋髋关节，屈曲和内收膝关节，由于力量弱，切取后对功能无影响。缝匠肌的主要营养血管供给呈节段性，约每隔5cm有一组起于股动脉、旋髂浅动脉、股深动脉、旋股外侧动脉及其分支，膝最上动脉和动脉。缝匠肌近端为在腹股沟韧带下8cm水平，来自股深动 脉或旋股外侧动脉。缝匠肌的动脉有1～2条伴行静脉 [1] 。上部带缝匠肌的髂骨瓣，具有血循环，以腹股沟韧带下8cm处为轴点，可移植于股骨上段骨缺损。
, 百拇医药
3.2 病灶处理 本组10例按外科分级G 0[1] 。良性骨肿瘤仍具有潜隐性、活动性、侵袭性。部位在皮质骨内，无转移，有静止性潜隐性、自愈性，手术方法:病灶刮除植骨;有进行性发展，膨胀性生长，应行病灶边缘切除术或加辅助治疗;具有侵袭性应广泛手术或加辅助治疗，包括病灶、假包膜或反应区以及肿瘤周围部分正常组织一同切除 [2] 。
3.3 植骨 病灶清除术后骨缺损，均需行植骨处理，植骨材料中，有(1)异种骨 [1]:①煮沸异种骨，②去蛋白骨，③kiel骨，④其它类型的异种骨;(2)同种异体骨;(3)自体骨。实践证明，植骨术中，自体骨移植是最理想的材料，比同种异体骨的成功率高18%。多数取自体松质骨(髂骨) [3] ;松质骨移植后的血运恢复快，比较完善，松质骨的爬行代在开始时分为两个阶段即对合性骨形成阶段及吸收阶段，松质骨移植后随着时间的进展修复日趋完善，但存在疲劳骨折、骨吸收，失败率50%。带肌蒂骨块植骨，它保持了骨的成活性，克服了常规移植难以避免的吸收，维持了原有大小和结构，缩短了移植骨的愈合时间，成功率高。缝匠肌髂骨瓣 [3～5] 血循环丰富，不需要重新组合血循环，代入成骨有效成分，加速了骨的重建 [6] ，早期良好血供是骨膜成骨的关键，带有血循环的髂骨瓣成骨速度与新生骨质量均明显高于不带血管松质骨移植，成骨速度提前2～4周，受区有血供环境对骨膜成骨起重要促进作用，特别是早期骨膜血供，应力对骨膜成骨有刺激作用，供应有血供才能体现。缝匠肌骨瓣与S-P一个切口可同时完成，若骨瓣仍不能满足植骨要求，可以再凿取髂骨。
, 百拇医药
3.4 术后处理 本组2例股骨颈囊肿膨胀性生长超过股骨颈直径1/2，近3/4，用空心双头加压钉内固定外，其余的均用1～2根松质骨螺钉固定骨块，术后未使用外固定，不能作盘腿、下蹲等产生剪力大的动作，尽量卧床休息40～45天，摄片提示有骨痂生长方可下床，3个月后练习下蹲动作，8例3个月后恢复工作，2例半年恢复工作。
参考文献
1 陆裕朴，胥少汀.实用骨科学.北京:人民军医出版社，1991，398.
2 卢世壁主译.坎贝尔骨科手术学.第九版(1卷).2003，640-641.
3 陈加尔.植骨修复的生物学.创伤骨科学报，1983，4:239.
4 王岩，朱盛修，赵德伟.带旋髂深血管髂骨骨膜移植治疗股骨头缺血坏死及疗效评价.中华骨科杂志，1995，15(9):567.
5 王义生，张春霖，王利民.双支撑骨柱移植术治疗成人晚期股骨头缺血性坏死.中华骨科杂志，1995，15(9):585-587.
6 全国骨坏死研究讨论会纪要.骨关节损伤杂志，1994，9(2):141.
作者单位:650302云南昆明钢铁集团有限责任公司职工医院骨科
(编辑小 川), 百拇医药(马志宏)
关键词 缝匠肌髂骨瓣移植 股骨上段骨肿瘤 清除术后骨缺损
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)15-2315-02
我们1994年起对10例股骨上段骨肿瘤病灶清除术后骨缺损应用缝匠肌髂骨瓣移植效果良好，现报告如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组10例，男8例，女2例，年龄28～45岁。股骨头嗜酸性细胞肉芽肿1例，小粗隆部骨瘤3例，大小粗隆间骨样骨瘤3例，股骨颈部骨囊肿3例。右股骨上段6例，左股骨上段4例。
1.2 手术方法 (1)对病灶估计，适应股骨上段骨良性肿瘤。应测量瘤体长、宽、深;肿瘤宽度超过股骨宽之比例若占3/4左右时应加内固定，多取髂骨条在骨瓣两侧嵌入。瘤体长在3cm以上最好用两枚螺钉固定，经济条件允许用可吸收螺钉，免第二次手术取内固定。(2)缝匠肌骨瓣的切取:麻醉完成后，改良式S-P切口，上起髂前上棘上3～5cm，下至大腿中上段，按解剖层次分离至肌层，在肌间隙分离缝匠肌应保护肌膜及肌纤维完整，保护股外侧皮神经，按病灶长宽切取髂骨块，用生理盐水纱布保护骨块，取骨面用骨蜡封闭止血。(3)病灶清除，能够完全清除的病灶，若面积大时，先做内固定，如靠股骨颈侧的用空心双头加压钉、股骨梅花钉等。以病灶为中心，超出病灶至正常组织，先用钻头打出拟切取轮廓，小心凿除病灶，避免使正常骨体过度损伤缺损;若是骨囊肿，开窗后认真刮除病灶至浸血;若病灶在股骨头内，滑膜肥厚应做滑膜切除，股骨头软骨面应小心保护，不破损。髂腰肌、臀中肌等附着点应缝合固定于原位。(4)肌骨瓣植入:缝匠肌骨瓣放于张力侧或中央，若骨块不够应继续取髂骨条修整形态后填入，应填满、固定缝匠肌髂骨附着点，保持骨膜少损伤，在槽内不能顶得过紧，以防血液循环障碍;缝匠肌蒂避免扭曲折叠。常规清洗术口，放置负压引流管，常规关闭术口。(5)术后穿防旋鞋或皮牵引，45天照片有骨痂生长后，下床活动，半年内不过多负重。
, 百拇医药
2 结果
本组10例随访，X线片复查，术后1年病灶消失6例，术后2年病灶消失骨性愈合4例。骨痂生长本组均在术后40～45天摄片显示植入髂骨骨痂生长，疼痛消失，1年后体查髋关节内收、外展、前屈、后伸、下蹲大部分正常，恢复了原来工作。全部病例未见复发，随访最长者8年，最短1年。
3 讨论
3.1 应用解剖 缝匠肌是人体最长的带状肌，起于髂前上棘及其下方的骨面，止于胫骨上端内侧面，肌腹长约40～60cm。功能是屈曲、外展、外旋髋关节，屈曲和内收膝关节，由于力量弱，切取后对功能无影响。缝匠肌的主要营养血管供给呈节段性，约每隔5cm有一组起于股动脉、旋髂浅动脉、股深动脉、旋股外侧动脉及其分支，膝最上动脉和动脉。缝匠肌近端为在腹股沟韧带下8cm水平，来自股深动 脉或旋股外侧动脉。缝匠肌的动脉有1～2条伴行静脉 [1] 。上部带缝匠肌的髂骨瓣，具有血循环，以腹股沟韧带下8cm处为轴点，可移植于股骨上段骨缺损。
, 百拇医药
3.2 病灶处理 本组10例按外科分级G 0[1] 。良性骨肿瘤仍具有潜隐性、活动性、侵袭性。部位在皮质骨内，无转移，有静止性潜隐性、自愈性，手术方法:病灶刮除植骨;有进行性发展，膨胀性生长，应行病灶边缘切除术或加辅助治疗;具有侵袭性应广泛手术或加辅助治疗，包括病灶、假包膜或反应区以及肿瘤周围部分正常组织一同切除 [2] 。
3.3 植骨 病灶清除术后骨缺损，均需行植骨处理，植骨材料中，有(1)异种骨 [1]:①煮沸异种骨，②去蛋白骨，③kiel骨，④其它类型的异种骨;(2)同种异体骨;(3)自体骨。实践证明，植骨术中，自体骨移植是最理想的材料，比同种异体骨的成功率高18%。多数取自体松质骨(髂骨) [3] ;松质骨移植后的血运恢复快，比较完善，松质骨的爬行代在开始时分为两个阶段即对合性骨形成阶段及吸收阶段，松质骨移植后随着时间的进展修复日趋完善，但存在疲劳骨折、骨吸收，失败率50%。带肌蒂骨块植骨，它保持了骨的成活性，克服了常规移植难以避免的吸收，维持了原有大小和结构，缩短了移植骨的愈合时间，成功率高。缝匠肌髂骨瓣 [3～5] 血循环丰富，不需要重新组合血循环，代入成骨有效成分，加速了骨的重建 [6] ，早期良好血供是骨膜成骨的关键，带有血循环的髂骨瓣成骨速度与新生骨质量均明显高于不带血管松质骨移植，成骨速度提前2～4周，受区有血供环境对骨膜成骨起重要促进作用，特别是早期骨膜血供，应力对骨膜成骨有刺激作用，供应有血供才能体现。缝匠肌骨瓣与S-P一个切口可同时完成，若骨瓣仍不能满足植骨要求，可以再凿取髂骨。
, 百拇医药
3.4 术后处理 本组2例股骨颈囊肿膨胀性生长超过股骨颈直径1/2，近3/4，用空心双头加压钉内固定外，其余的均用1～2根松质骨螺钉固定骨块，术后未使用外固定，不能作盘腿、下蹲等产生剪力大的动作，尽量卧床休息40～45天，摄片提示有骨痂生长方可下床，3个月后练习下蹲动作，8例3个月后恢复工作，2例半年恢复工作。
参考文献
1 陆裕朴，胥少汀.实用骨科学.北京:人民军医出版社，1991，398.
2 卢世壁主译.坎贝尔骨科手术学.第九版(1卷).2003，640-641.
3 陈加尔.植骨修复的生物学.创伤骨科学报，1983，4:239.
4 王岩，朱盛修，赵德伟.带旋髂深血管髂骨骨膜移植治疗股骨头缺血坏死及疗效评价.中华骨科杂志，1995，15(9):567.
5 王义生，张春霖，王利民.双支撑骨柱移植术治疗成人晚期股骨头缺血性坏死.中华骨科杂志，1995，15(9):585-587.
6 全国骨坏死研究讨论会纪要.骨关节损伤杂志，1994，9(2):141.
作者单位:650302云南昆明钢铁集团有限责任公司职工医院骨科
(编辑小 川), 百拇医药(马志宏)