食管癌术后并发吻合口瘘的观察与护理
【文献标识码】 C 【文章编号】 1680-077X(2003)01-0083-02
吻合口瘘是食管癌切除术后常见的严重并发症之一，也是术后病人死亡的主要原因。根据国内外文献报道，其发生率为0.93%～30%，死亡率更高达50%。我院1996～2001年共发生食管癌术后吻合口瘘7例，现将观察和护理体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组7例，男6例，女1例;年龄56～71岁，平均61.5岁。其中下段食管癌5例，中段食管癌2例。
1.2 手术方式及治疗结果 本组7例中，颈部吻合口瘘2例，均为全胃代食管术颈部吻合;胸腔吻合口瘘5例，其中1例为弓上吻合，4例为弓下吻合。吻合口瘘发生在术后5～10天者5例，另2例分别发生在术后12天和13天。2例颈部瘘者采用局部清创、油纱填塞及抗炎治疗。5例胸腔瘘者均采用胸腔闭式引流及剖腹近端空肠造瘘行肠内营养。治愈5例，另2例因经济原因自动放弃住院治疗，无院内死亡。
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2 观察病情变化
2.1 体温变化 术后并发吻合口瘘主要表现为体温升高，可达38～40.5℃，持续不退，且使用退热药及更改抗生素后仍不能控制体温，常规检查白细胞计数明显升高。因此，对那些术后体温正常，继而又出现不明原因的高热，应警惕吻合口瘘的发生，及早发现，及时处理预后较好。从本组病例观察，吻合口瘘大多发生在术后5～10天。为此，术后1周内要严密观察患者的体温变化。
2.2 呼吸变化 呼吸变化对判断术后胸腔内有无炎症有着重要意义。若发现食管癌术后出现呼吸急促、氧分压下降、突然胸痛加重，在排除手术创伤引起的疼痛外，应高度警惕发生吻合口瘘的可能，及时报告以明确诊断。
2.3 胸腔引流液的变化 胸腔引流液能较早反映病情变化，一旦吻合口瘘发生时，胸腔引流液明显增多，颜色成微黄色或暗红色，且有不同程度的混浊，有时可出现纤维物质和食物残渣。注意:①若发现引流液中混有胃内容物或胆汁时，应及时协助病人取半卧位，以减少胃内容物由吻合口 反流外溢污染胸腔的危险;②若引流的颜色由黑绿色逐渐变淡，继而转为清白，且病人全身中毒症状好转，则预示吻合口即将愈合:若引流量突然减少且体温增高，提示有引流不畅或引流管解脱的可能;③如果逐渐减少或突然由200～300ml/d减为100ml/d左右，病人体温不高，全身情况好转，则提示瘘口已愈合，可以口服美蓝溶液证实。
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3 护理对策
3.1 胃肠减压管的护理 妥善管理好胃肠减压管对预防吻合口瘘的发生有重要意义。食管癌术后由于食管与胃的连接部被切除，术后排气时间较晚以及胃肠减压管不畅等均会使消化道内压增加，加之胸腔负压的影响极易导致吻合口处膨胀或裂隙增大，内容物外溢至吻合口组织间隙，造成局部组织感染而继发瘘。因此术后应妥善固定好胃管并密切观察引流液的量及性质，必要时用无菌生理盐水低压冲洗胃管，确保胃肠减压管通畅，以降低吻合口瘘的发生率。
3.2 胸腔引流管的护理 如果患者术后痰液积聚、肺部感染、肺不张，再加上胸引管引流不畅，势必会引起胸腔的积液甚至积脓，致使吻合口浸泡在积液内，久而久之即发生瘘。有效的胸腔引流可以及时地将胸腔内的积血、渗液等引流到体外。因此加强术后胸腔引流管的护理至关重要。我们的护理体会是:①指导患者做深呼吸运动，持续的吸气约5s以达到肺扩张;②鼓励患者咳痰，对痰液粘稠不宜咳出者，可采用相应体位、叩击与震动等方法使分泌物易于排出，必要时可给予雾化吸入;③保持胸管引流通畅，观察水柱有无波动，每日更换水封瓶，防止液面过高，不利于引流。为防止引流管脱出应妥善固定，保持翻身活动适当的长度，观察胸管出口处情况，并在胸管处做好标志便于观察。对有胸腔积液甚至脓胸者，除合理应用抗生素必要时可用灭滴灵250ml胸腔冲洗2次/d，嘱患者采取半卧位或坐位姿势并定期变换体位以利胸腔的充分冲洗及脓液的流出。
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3.3 空肠造瘘管的护理 空肠造瘘是早期营养的常用途径之一，在行空肠营养灌注前应向患者及家属解释操作目的，并交代一定要妥善保护好造瘘管，以免误拔。在实施过程中还应注意以下几点:①灌注液种类:应选择低脂低糖富含各种微生素的无渣流食，用牛奶、豆浆、米汤、菜汤、鸡汤、鲜果汁等交替灌注，每日供给热卡不低于2000kCal。灌注应注意从清流质到一般流质，匀速灌注逐渐加量，同时注意勿将空气注入以免造成腹胀不适，护士要经常巡视，发现问题及时处理。如有消化不良应及时调整食物。若患者出现脂性腹泻宜减少食物中脂肪含量，并在灌注液中加些多酶片之类的助消化药。②灌注方法:用50ml玻璃灌肠器抽取备好的流质缓慢注入造瘘管，一开始每隔1h灌注1次，每次50ml，如无不适可逐渐增加至200ml每隔2h灌注1次，24h总量可达3000ml左右。③灌注的温度:38～42℃为宜，过高易烫伤肠粘膜，过低易刺激肠蠕动而致腹泻。④保持造瘘管通畅，注意食物的碎细度，而且每次灌注前后均需用温开水20～30ml冲洗管腔，保持管道清洁通畅，同时注意 食具卫生，灌注液应新鲜配制以免久置变质导致肠炎腹泻。⑤造瘘管周围每日应予清洁消毒，更换敷料1次，灌注后需将造瘘管远端夹紧并用无菌纱布包裹，妥善固定以防滑脱。
3.4 心理护理 由于患者病情较重，加之对癌症的恐惧，往往存在种种忧虑和精神负担。针对这些问题，我们运用护患沟通技巧，重视非语言交流，同情并理解患者的痛苦，态度和蔼，言行温和，认真倾听患者主诉，满足其合理要求，从生活上多给予关心照顾，取得信任，并用通俗易懂的语言介绍疾病发生的原因及相应措施，列举以往成功的例子，激发患者对生活的信心及与疾病作斗争的勇气，更好地配合治疗。
(收稿日期:2002-07-28)
作者单位:252000山东省聊城市人民医院
(编辑使 臻), 百拇医药(赵兰华)
吻合口瘘是食管癌切除术后常见的严重并发症之一，也是术后病人死亡的主要原因。根据国内外文献报道，其发生率为0.93%～30%，死亡率更高达50%。我院1996～2001年共发生食管癌术后吻合口瘘7例，现将观察和护理体会报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组7例，男6例，女1例;年龄56～71岁，平均61.5岁。其中下段食管癌5例，中段食管癌2例。
1.2 手术方式及治疗结果 本组7例中，颈部吻合口瘘2例，均为全胃代食管术颈部吻合;胸腔吻合口瘘5例，其中1例为弓上吻合，4例为弓下吻合。吻合口瘘发生在术后5～10天者5例，另2例分别发生在术后12天和13天。2例颈部瘘者采用局部清创、油纱填塞及抗炎治疗。5例胸腔瘘者均采用胸腔闭式引流及剖腹近端空肠造瘘行肠内营养。治愈5例，另2例因经济原因自动放弃住院治疗，无院内死亡。
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2 观察病情变化
2.1 体温变化 术后并发吻合口瘘主要表现为体温升高，可达38～40.5℃，持续不退，且使用退热药及更改抗生素后仍不能控制体温，常规检查白细胞计数明显升高。因此，对那些术后体温正常，继而又出现不明原因的高热，应警惕吻合口瘘的发生，及早发现，及时处理预后较好。从本组病例观察，吻合口瘘大多发生在术后5～10天。为此，术后1周内要严密观察患者的体温变化。
2.2 呼吸变化 呼吸变化对判断术后胸腔内有无炎症有着重要意义。若发现食管癌术后出现呼吸急促、氧分压下降、突然胸痛加重，在排除手术创伤引起的疼痛外，应高度警惕发生吻合口瘘的可能，及时报告以明确诊断。
2.3 胸腔引流液的变化 胸腔引流液能较早反映病情变化，一旦吻合口瘘发生时，胸腔引流液明显增多，颜色成微黄色或暗红色，且有不同程度的混浊，有时可出现纤维物质和食物残渣。注意:①若发现引流液中混有胃内容物或胆汁时，应及时协助病人取半卧位，以减少胃内容物由吻合口 反流外溢污染胸腔的危险;②若引流的颜色由黑绿色逐渐变淡，继而转为清白，且病人全身中毒症状好转，则预示吻合口即将愈合:若引流量突然减少且体温增高，提示有引流不畅或引流管解脱的可能;③如果逐渐减少或突然由200～300ml/d减为100ml/d左右，病人体温不高，全身情况好转，则提示瘘口已愈合，可以口服美蓝溶液证实。
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3 护理对策
3.1 胃肠减压管的护理 妥善管理好胃肠减压管对预防吻合口瘘的发生有重要意义。食管癌术后由于食管与胃的连接部被切除，术后排气时间较晚以及胃肠减压管不畅等均会使消化道内压增加，加之胸腔负压的影响极易导致吻合口处膨胀或裂隙增大，内容物外溢至吻合口组织间隙，造成局部组织感染而继发瘘。因此术后应妥善固定好胃管并密切观察引流液的量及性质，必要时用无菌生理盐水低压冲洗胃管，确保胃肠减压管通畅，以降低吻合口瘘的发生率。
3.2 胸腔引流管的护理 如果患者术后痰液积聚、肺部感染、肺不张，再加上胸引管引流不畅，势必会引起胸腔的积液甚至积脓，致使吻合口浸泡在积液内，久而久之即发生瘘。有效的胸腔引流可以及时地将胸腔内的积血、渗液等引流到体外。因此加强术后胸腔引流管的护理至关重要。我们的护理体会是:①指导患者做深呼吸运动，持续的吸气约5s以达到肺扩张;②鼓励患者咳痰，对痰液粘稠不宜咳出者，可采用相应体位、叩击与震动等方法使分泌物易于排出，必要时可给予雾化吸入;③保持胸管引流通畅，观察水柱有无波动，每日更换水封瓶，防止液面过高，不利于引流。为防止引流管脱出应妥善固定，保持翻身活动适当的长度，观察胸管出口处情况，并在胸管处做好标志便于观察。对有胸腔积液甚至脓胸者，除合理应用抗生素必要时可用灭滴灵250ml胸腔冲洗2次/d，嘱患者采取半卧位或坐位姿势并定期变换体位以利胸腔的充分冲洗及脓液的流出。
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3.3 空肠造瘘管的护理 空肠造瘘是早期营养的常用途径之一，在行空肠营养灌注前应向患者及家属解释操作目的，并交代一定要妥善保护好造瘘管，以免误拔。在实施过程中还应注意以下几点:①灌注液种类:应选择低脂低糖富含各种微生素的无渣流食，用牛奶、豆浆、米汤、菜汤、鸡汤、鲜果汁等交替灌注，每日供给热卡不低于2000kCal。灌注应注意从清流质到一般流质，匀速灌注逐渐加量，同时注意勿将空气注入以免造成腹胀不适，护士要经常巡视，发现问题及时处理。如有消化不良应及时调整食物。若患者出现脂性腹泻宜减少食物中脂肪含量，并在灌注液中加些多酶片之类的助消化药。②灌注方法:用50ml玻璃灌肠器抽取备好的流质缓慢注入造瘘管，一开始每隔1h灌注1次，每次50ml，如无不适可逐渐增加至200ml每隔2h灌注1次，24h总量可达3000ml左右。③灌注的温度:38～42℃为宜，过高易烫伤肠粘膜，过低易刺激肠蠕动而致腹泻。④保持造瘘管通畅，注意食物的碎细度，而且每次灌注前后均需用温开水20～30ml冲洗管腔，保持管道清洁通畅，同时注意 食具卫生，灌注液应新鲜配制以免久置变质导致肠炎腹泻。⑤造瘘管周围每日应予清洁消毒，更换敷料1次，灌注后需将造瘘管远端夹紧并用无菌纱布包裹，妥善固定以防滑脱。
3.4 心理护理 由于患者病情较重，加之对癌症的恐惧，往往存在种种忧虑和精神负担。针对这些问题，我们运用护患沟通技巧，重视非语言交流，同情并理解患者的痛苦，态度和蔼，言行温和，认真倾听患者主诉，满足其合理要求，从生活上多给予关心照顾，取得信任，并用通俗易懂的语言介绍疾病发生的原因及相应措施，列举以往成功的例子，激发患者对生活的信心及与疾病作斗争的勇气，更好地配合治疗。
(收稿日期:2002-07-28)
作者单位:252000山东省聊城市人民医院
(编辑使 臻), 百拇医药(赵兰华)