交锁髓内钉在胫骨中上段骨折中的应用
【摘要】 目的 探讨交锁髓内钉在胫骨中上段骨折中的应用价值。方法 通过对36例胫骨中上段骨折应用交锁髓内钉固定后疗效分析，评价该手术的可行性和积极性。结果 随访9～18个月，除1例感染，2例迟缓愈合外，其余均取得满意疗效。结论 严格掌握手术时机，熟练掌握操作技术，并发症可控制，相对钢板等内固定来说，可提高骨折愈合，早期下地行走和功能锻炼，提高生活质量。
关键词 胫骨中上段骨折 交锁髓内钉
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)13-1992-02
自20世纪40年代Kuntscher发明髓内钉及交锁髓内钉以来，髓内钉技术有了充足的发展和广泛应用，应用于各种严重的骨折固定及长骨骨折连接不正、骨不连的治疗。因其具有能够维持骨折长度，控制骨折旋转，可以早期关节功能锻炼及负重的优点，使其比其他治疗方法如钢板外固定支架具有优越性。交锁髓内钉在胫骨中段骨折方面已广泛应用，但是在胫骨中上段骨折中所见甚少。笔者自1998年至今，应用交锁髓内钉治疗胫骨中上段骨折36例，取得了满意疗效，现报告如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料 本组36例胫骨中上段骨折中男24例，女12例，年龄18～72岁，平均45岁。受伤原因:直接暴力30例，间接暴力6例，其中车祸伤24例，砸伤6例，摔伤6例;开放性骨折8例，闭合性骨折28例。手术时机:开放性骨折急诊手术，闭合性骨折伤7～10天内进行。12例应用进口交锁钉不扩髓固定，其余为国产钉部分扩髓有限切开开放穿钉。
1.2 手术方法 本组病例在连续硬膜外麻醉下取仰卧位，患肢屈髋屈膝，小腿保持牵引，在髌骨内侧缘至胫骨平台前缘作切口，暴露胫骨平台，在平台前缘往后0.5cm处开孔，置入应用合适的髓内钉，术中使用C臂X线透视观察骨折复位情况，本组病例24例闭合穿钉，12例有限切口暴露骨折端复位后打入，通过瞄准器上好锁钉。
1.3 术后处理 常规抗炎止血处理，一般术后3天可使用CPM机功能锻炼，非粉碎性骨折可早期下地扶拐行走。
, 百拇医药
2 结果
36例病例我们均采用静态交锁，一般2～3个月后可拔除远端锁钉，变静态交锁为动态交锁，以促进骨折愈合。随访9～18个月，有1例开放性骨折出现骨髓炎，皮肤坏死后行游离皮瓣移植，抗感染后18个月患肢愈合;有2例出现骨折迟缓愈合后经植骨，骨折愈合;其余33例平均愈合时间8个月，所有病例膝踝关节功能良好。术后下地时间:全部患者3周内扶双拐下地行走，6周扶单拐步行，9～10周弃拐行走，如粉碎骨折严重者可视情况酌情处理。
3 讨论
3.1 交锁髓内钉在胫骨中上段骨折中的应用 [1] 胫骨中上段骨折以前我们常使用钢板、ender’s钉、矩形钉等内固定，手术切口大，组织损害严重，关节功能差，骨折不愈合及感染率高，抗旋转能力差。应用交锁髓内钉克服了上述问题，可早期下地行走，对于骨折使用钢板内固定术后骨折不愈合尤为适合。胫骨中上段骨折由于肌肉牵拉作用会出现向前向外成角畸形，由于胫骨近端髓腔由下往上逐渐扩大，而髓内钉相对较小，与骨皮质接触不牢，若进钉偏内侧则易出现外翻畸形，进钉位置偏后易向前成角，所以选择进钉的位置应位于髌韧带内侧，胫骨平台前缘向后0.5cm处，此点位于胫骨髓腔中心线。 交锁髓内钉比钢板优胜之处在于万一出现伤口感染、皮肤坏死等情况，一般无需取出内固定，可对症处理。本组病例中有1例出现大面积皮肤坏死后在行游离皮瓣移植后炎症消除骨折愈合，它比外固定支架更有利于组织的修复和覆盖。
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3.2 对于交锁髓内钉扩髓与不扩髓问题争议较大 [2] 我们认为开放性骨折一般不扩髓，扩髓后易致感染、脂肪栓塞等并发症。针对闭合性骨折我们一般针对髓腔大小而定，应用国产钉固定我们一般主张扩髓，可使钉更贴近管腔壁，更有利于钉的稳固及骨愈合，减少断钉情况发生。采用进口髓内钉我们一般采用不扩髓闭合穿钉方法 [3] 。
3.3 闭合穿钉与开放穿钉的问题 我们主张一般情况下以闭合穿钉为主，因为此法更加保护骨膜，更有利于骨折愈合，减少不愈合率。但是针对我国国情，患者的要求及人们特别是广大医护人员对此的认识不足，必要的开放复位穿钉是必要的，但尽量在损伤小的情况下进行，对于Ⅰ、Ⅱ型骨折我们主张采用闭合穿钉，Ⅲ型骨折采用开放穿钉。
3.4 关于早期植骨问题 胫骨中上段骨折发生于骨质疏松的松质骨处，特别对于老年患者易致骨质的缺失。我们主张在复位固定一期行植骨，开放性骨折一般不主张早期植骨，如出现骨折不愈合，可在内固定6个月后行植骨术。3.5 其他并发症 如断钉、感染、深静脉栓塞、大隐静脉损伤、腓总神经麻痹、膝部疼痛等情况，一般规范我们的操作程序，这些是可以避免的。
参考文献
1 孙晓亮，孙有声，刘志伟，等.交锁髓内钉治疗胫骨近端骨折.骨与关节损伤，2000，11:451.
2 孙万驹，徐根宝，尹峰，等.选择性扩髓交锁钉在开放性长骨干骨折中的应用.骨与关节损伤，2001，3:106.
3 冯卫.交锁髓内钉治疗胫骨骨折研究进展.骨与关节损伤，2001，9:390.
作者单位:529100广东省江门市新会中医院
(编辑李 阳), 百拇医药(苏应军)
关键词 胫骨中上段骨折 交锁髓内钉
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)13-1992-02
自20世纪40年代Kuntscher发明髓内钉及交锁髓内钉以来，髓内钉技术有了充足的发展和广泛应用，应用于各种严重的骨折固定及长骨骨折连接不正、骨不连的治疗。因其具有能够维持骨折长度，控制骨折旋转，可以早期关节功能锻炼及负重的优点，使其比其他治疗方法如钢板外固定支架具有优越性。交锁髓内钉在胫骨中段骨折方面已广泛应用，但是在胫骨中上段骨折中所见甚少。笔者自1998年至今，应用交锁髓内钉治疗胫骨中上段骨折36例，取得了满意疗效，现报告如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料 本组36例胫骨中上段骨折中男24例，女12例，年龄18～72岁，平均45岁。受伤原因:直接暴力30例，间接暴力6例，其中车祸伤24例，砸伤6例，摔伤6例;开放性骨折8例，闭合性骨折28例。手术时机:开放性骨折急诊手术，闭合性骨折伤7～10天内进行。12例应用进口交锁钉不扩髓固定，其余为国产钉部分扩髓有限切开开放穿钉。
1.2 手术方法 本组病例在连续硬膜外麻醉下取仰卧位，患肢屈髋屈膝，小腿保持牵引，在髌骨内侧缘至胫骨平台前缘作切口，暴露胫骨平台，在平台前缘往后0.5cm处开孔，置入应用合适的髓内钉，术中使用C臂X线透视观察骨折复位情况，本组病例24例闭合穿钉，12例有限切口暴露骨折端复位后打入，通过瞄准器上好锁钉。
1.3 术后处理 常规抗炎止血处理，一般术后3天可使用CPM机功能锻炼，非粉碎性骨折可早期下地扶拐行走。
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2 结果
36例病例我们均采用静态交锁，一般2～3个月后可拔除远端锁钉，变静态交锁为动态交锁，以促进骨折愈合。随访9～18个月，有1例开放性骨折出现骨髓炎，皮肤坏死后行游离皮瓣移植，抗感染后18个月患肢愈合;有2例出现骨折迟缓愈合后经植骨，骨折愈合;其余33例平均愈合时间8个月，所有病例膝踝关节功能良好。术后下地时间:全部患者3周内扶双拐下地行走，6周扶单拐步行，9～10周弃拐行走，如粉碎骨折严重者可视情况酌情处理。
3 讨论
3.1 交锁髓内钉在胫骨中上段骨折中的应用 [1] 胫骨中上段骨折以前我们常使用钢板、ender’s钉、矩形钉等内固定，手术切口大，组织损害严重，关节功能差，骨折不愈合及感染率高，抗旋转能力差。应用交锁髓内钉克服了上述问题，可早期下地行走，对于骨折使用钢板内固定术后骨折不愈合尤为适合。胫骨中上段骨折由于肌肉牵拉作用会出现向前向外成角畸形，由于胫骨近端髓腔由下往上逐渐扩大，而髓内钉相对较小，与骨皮质接触不牢，若进钉偏内侧则易出现外翻畸形，进钉位置偏后易向前成角，所以选择进钉的位置应位于髌韧带内侧，胫骨平台前缘向后0.5cm处，此点位于胫骨髓腔中心线。 交锁髓内钉比钢板优胜之处在于万一出现伤口感染、皮肤坏死等情况，一般无需取出内固定，可对症处理。本组病例中有1例出现大面积皮肤坏死后在行游离皮瓣移植后炎症消除骨折愈合，它比外固定支架更有利于组织的修复和覆盖。
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3.2 对于交锁髓内钉扩髓与不扩髓问题争议较大 [2] 我们认为开放性骨折一般不扩髓，扩髓后易致感染、脂肪栓塞等并发症。针对闭合性骨折我们一般针对髓腔大小而定，应用国产钉固定我们一般主张扩髓，可使钉更贴近管腔壁，更有利于钉的稳固及骨愈合，减少断钉情况发生。采用进口髓内钉我们一般采用不扩髓闭合穿钉方法 [3] 。
3.3 闭合穿钉与开放穿钉的问题 我们主张一般情况下以闭合穿钉为主，因为此法更加保护骨膜，更有利于骨折愈合，减少不愈合率。但是针对我国国情，患者的要求及人们特别是广大医护人员对此的认识不足，必要的开放复位穿钉是必要的，但尽量在损伤小的情况下进行，对于Ⅰ、Ⅱ型骨折我们主张采用闭合穿钉，Ⅲ型骨折采用开放穿钉。
3.4 关于早期植骨问题 胫骨中上段骨折发生于骨质疏松的松质骨处，特别对于老年患者易致骨质的缺失。我们主张在复位固定一期行植骨，开放性骨折一般不主张早期植骨，如出现骨折不愈合，可在内固定6个月后行植骨术。3.5 其他并发症 如断钉、感染、深静脉栓塞、大隐静脉损伤、腓总神经麻痹、膝部疼痛等情况，一般规范我们的操作程序，这些是可以避免的。
参考文献
1 孙晓亮，孙有声，刘志伟，等.交锁髓内钉治疗胫骨近端骨折.骨与关节损伤，2000，11:451.
2 孙万驹，徐根宝，尹峰，等.选择性扩髓交锁钉在开放性长骨干骨折中的应用.骨与关节损伤，2001，3:106.
3 冯卫.交锁髓内钉治疗胫骨骨折研究进展.骨与关节损伤，2001，9:390.
作者单位:529100广东省江门市新会中医院
(编辑李 阳), 百拇医药(苏应军)