中、下段直肠癌腹腔镜保肛根治术的临床分析
【摘要】 目的 探讨腹腔镜手术在中、下段直肠癌保肛根治术中的应用、适应证及临床效果。方法 利用腹腔镜技术对38例中、低位直肠癌患者行直肠全系膜切除(totalmesorectalexcision，TME)保肛根治术，并对手术操作、并发症的出现及术后恢复等情况进行临床分析。结果 38例患者采用腹腔镜技术完成手术，保肛率100%。手术时间145～320min，平均165min，术中出血20～100ml，平均50ml;术后2～3天恢复胃肠功能并下床活动，住院时间5～16天，平均8天。术后8例患者应用了止痛剂，无因术后并发症而死亡的病例。结论 用腹腔镜方法行中、低位直肠癌保肛根治术，不仅可达到开腹根治术的目的，而且具备操作安全、微创、恢复快、保肛率高的优点。但其远期疗效有待大宗病例的随访观察。
关键词 腹腔镜 直肠癌 外科手术
【文献标识码】 A 【文章编号】 1684-2030(2003)12-1079-03
, http://www.100md.com
Analysis of laparoscope keeping anus operation in middle-lower
segment rectum cancer
Wang Dongya，Wang Cunchuan
Department of General Surgery，First People’s Hospital of Huaihua，Hunan418000.
【Abstract】 Objective To explore the application and resolute laparoscopic keeping-anus operation in midˉdle-lower rectum cancer.Methods 38patients of middle，lower rectum cancer were conducted with laparoscopic toˉtal mesorectal excision of keeping-auns，operative procedures，complications and post operative recoverywere studied.Results Laparoscopic operation succeeded in38patients，and notone of the cases was converted procedures.The avˉerage operation time was165min with50ml average blood loss.Gastric function recovered in all patients within2～3days and average8days were in hospital.None of the patients died due to the complications.Conclusion Laparoˉscopic rectum cancer total mesorectal excision of keeping-auns as with the opening operation，and is well characterˉized for its minimal invasion，safety and quick recovery.With a large amount is observed curative effect at a specified future date.
, 百拇医药
Key words laparoscopic rectum cancer surgery operation
目前，中、下段直肠癌的手术治疗存在永久性人工肛门、局部复发率较高、术后有不同程度的性功能和泌尿功能障碍，以及会阴部切口感染、瘢痕性疼痛等诸多问题。而腹腔镜直肠全系膜切除(totalmesorectalexcision，TME)保肛根治术可避免和减少上述问题的发生，正为越来越多的患者和医生所接受，成为腹腔镜外科的又一“金标准”手术。我们自1999年3月以来，对38例中、下段直肠癌施行了腹腔镜直肠全系膜切除保肛根治术，取得了满意的临床效果。现总结分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 全组共38例患者，男18例，女20例;年龄37～69岁(平均52.5岁)。所有患者均经结肠镜、病理检查和手术确诊，其中距离肛缘5cm以内4例、5cm～11cm25例、11cm以上9例;病理诊断为腺癌32例、未分化癌5例、粘液腺癌1例;按Ducks分期A期6例、B期14例、C期18例(C 1 期11例、C 2 期7例)。
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1.2 麻醉与手术方法 本组患者均采用气管内插管、静脉全身麻醉。取头低足高截石位。建立人工气腹，压力12～14mmHg。手术者站立于患者右侧。 手术前准备同常规开腹手术。手术过程先在脐部置穿刺孔，用30°腹腔镜入腹常规探查，以明确腹内脏器有无明显转移，肿瘤是否侵及浆膜，以及有无腹腔种植等。决定行腹腔镜手术后再于左右麦氏点及耻骨联合上中线偏右置操作孔共3个。术中严格遵循无瘤技术，先于肿瘤近端8～10cm处用靴带结扎肠管，用超声刀在结肠系膜根部解剖肠系膜下血管，以切割缝合器或钛夹高位离断肠系膜下血管，剪切开乙状结肠、直肠外侧腹膜并保护输尿管，而后解剖清扫肠系膜下血管周围脂肪和淋巴结，在直视下沿盆筋膜脏、壁两层之间的疏松结缔组织间隙锐性分离，保持直肠系膜光滑外表面的完整性，避免损伤盆筋膜壁层，并保留自主神经丛。盆侧壁应达到“裸化”状，仅留壁层盆筋膜覆盖，后方应沿骶前间隙分离超过尾骨尖;剪开直肠骶骨筋膜、肛尾韧带、部分耻骨尾骨肌，断离直肠系膜于远端肛尾附着处，完全切除直肠系膜，保留肛门内外括约肌复合体;远端应显示壁层盆筋膜覆盖的肛提肌;直肠远端断离吻合部应见纵肌层“裸化”。在腹腔镜下完成对乙状结肠、直肠、周围组织的分离后，然后用切割缝合器于肿瘤下缘以远2.5～5cm处离断直肠。延长左麦氏点穿刺孔切口至3～4cm左右，用消毒塑料袋保护切口，经套内取出肿瘤及近段结肠。肿瘤上缘10～15cm处切断肠管，由近端结肠置入吻合器钉座，荷包缝合后还纳腹腔;缝合切口，重建气腹。在腹腔镜直视下经肛门放入29～33mm吻合器，穿刺锥经远端闭合线中点刺入，对合钉座，完成结肠-直肠吻合/结肠-肛管吻合。常规经右麦氏点穿刺孔放入胶管引流，置于盆腔吻合口侧方和后方。
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2 结果
2.1 手术时间及术中出血 38例患者均用腹腔镜手术完成，保肛率100%。手术时间130～320min，平均180min，早期手术时间较长，前4例手术均超过4h，最长为6h;术中出血10～150ml，平均45ml。
2.2 手术后恢复情况 本组患者术后恢复顺利。多数患者术后1～2天恢复胃肠道功能并下床活动，恢复肠蠕动时间平均31.4h;住院时间5～14天，平均8天;术后留置导尿管3～8天，平均3.5天。11例患者术后当天应用止痛药1次，3例在术后次日再用1次。腹腔引流量术后当日平均<50ml、次日<30ml，3～5天拔除引流管。
2.3 手术并发症 全组无术中意外损伤及大出血等手术并发症。术后排尿困难2例，保留导尿管1周后能自行排尿;大便次数增加(每日>5次)4例，经调整饮食和训练排便习惯1个月后基本正常;吻合口狭窄1例，扩肛3个月治疗后恢复正常。
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2.4 随访 38例患者随访34例，失访4例。术后1年以上患者21例，其中死亡4例(19%)。死亡原因确定因肿瘤复发、转移死亡2例，分别死于术后14个月、21个月。其他原因死亡2例;余13例为术后不足1年时间的患者均存活，尚未发现肿瘤的复发及转移。
3 讨论
3.1 腹腔镜中、低位直肠癌全系膜切除保肛根治术的可行性 中、低位直肠癌患者能否施行保肛根治术，以及腹腔镜手术能否达到与开腹手术同样的疗效尚有分歧 [1] 。但从20世纪80年代Heald等提出直肠全系膜切除(TME)的概念，近年来大量临床研究证明，中、低位直肠癌行标准的TME术后局部复发率明显下降(5%～7.1%)，而传统手术方式治疗直肠癌的局部复发率为18.5%;TME主要用于中、下1/3直肠的癌肿，而上段及直肠与乙状结肠交界直肠癌术后局部复发率增高 [2，3] 。直肠癌TME在临床的成功经验为低位直肠癌保肛术式的微创化奠定了基础，用腹腔镜技术行中下段直肠癌低位和超低位吻合的保肛根治术逐渐增多[4，5] 。从本组病例显示腹腔镜行TME保肛手术对生存的影响，随访34例患者中术后1年以上存活21例，因肿瘤复发转移死亡2例(9%)，其余13例为术后1年以内，患者未发现肿瘤转移。2例死亡者临床病理分期均是C期，占本组C期病例的11%，分析原因可能与开展手术初期在切除范围、无瘤技术等手术操作不够规范有关。虽然本组病例数较少，不足以行肿瘤生存率的统计，但相信随着手术操作的娴熟及经验的积累，能取得更加满意的治疗效果。目前已经有越来越多的报道认为腹腔镜直肠癌保肛根治术比传统开放手术更优越，尤其是对C期直肠癌患者 [5] 。
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3.2 正确选择手术适应证 由于腹腔镜手术器械的限制及手术者技术条件的影响，在目前的情况下，并非所有的直肠癌患者均适合于腹腔镜直肠癌全系膜切除保肛根治术。手术适应证的选择与肿瘤的分期和肿瘤的部位、大小，以及技术、设备条件密切相关。其手术适应证至今仍没有一致的标准，目前较为肯定手术适应证主要是直肠中段以上，肿 瘤<6cm和未浸润盆腔周围的重要器官，从Dukes分期A期到C期的患者。但从本组病例和一些相关报道显示，随着腹腔镜手术器械的发展以及手术操作经验的积累，其手术适应证已呈现良好的扩大趋势，即使一些被认为是禁忌证病例也已取得了成功的临床经验和良好近期临床疗效。我们认为尽管目前腹腔镜直肠癌全系膜切除保肛根治术尚无统一的手术适应证，但积极的科学探索应遵循恶性肿瘤根治和提高生存率、手术安全和微创、以及无瘤手术等原则。对于Ducks A、B期的患者，由于没有淋巴结的转移，只要能严格按开腹手术所要求的切除范围进行手术，完全可达到肿瘤根治的手术标准;对Ducks C期的患者是否可以采用腹腔镜技术，关键是其能否满足对肠系膜下动脉及其区域淋巴结的清扫，本组病例中Ducks C期的患者18例，占47%，我们都能满意地按照肿瘤的切除范围进行手术;而对Ducks D期的患者，作为姑息性手术，采用微创技术减轻患者的痛苦，是医患双方都能够接受的。根据肿瘤手术治疗的基本原则以及我们的初步经验，提出腹腔镜直肠癌全系膜切除保肛根治术的手术适应证:(1)距离肛缘5cm以上的Ducks A、B、C期直肠肿瘤;(2)对距离肛缘5cm以下Ducks A、B期的肿瘤，术中能确保分离至肿瘤3cm以下可试行，否则和Ducks C期仍以腹腔镜Miles手术为宜。(3)其它相关的反指征是:高龄体弱，心肺功能不全，不能耐受长时间气腹者;腹腔严重粘连者;肿瘤浸润直肠侧韧带或盆腔器官须行扩大根治术者;并发急性肠梗阻、肠袢巨大、肠壁水肿者;肿瘤或转移淋巴结巨大，与周围器官有浸润或广泛粘连可能者;患者有病态肥胖;合并妊娠者。
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3.3 腹腔镜直肠癌全系膜切除保肛根治术的手术要点 腹腔镜直肠癌全系膜切除保肛根治术的主要难点是在狭窄盆腔内直肠分离和区域淋巴结的清扫。尽管有人认为直肠下1/3段肿瘤通常不能实行真正意义上的低位直肠横断，因此不适合使用腹腔镜进行手术 [6] 。本组38例中、下段直肠癌保肛术式的成功经验表明，与开腹手术比较，腹腔镜下手术具有以下优势:(1)对盆筋膜脏、壁两层之间疏松结缔组织间隙的判断和入路的选择更为准确;(2)腹腔镜可抵达狭窄的小骨盆并放大局部视野，对盆腔植物神经丛的识别和保护作用更确切;(3)腹腔镜下超声止血刀可达狭窄的小骨盆各部，锐性解剖和极少的出血，沿盆筋膜间隙更完整地切除含脏层盆筋膜的直肠系膜。(4)充分的使直肠远端预切部肠管“裸化”，彻底清除了吻合部远端直肠系膜及周围的脂肪和淋巴组织;使用腔内切割缝合器的“分次”切断，可以保证直肠远端横断。当然这些操作的正确进行有赖于手术者清楚的盆腔局部解剖，熟练的开腹TME手术经验和腹腔镜操作技术，以及助手的正确配合。
其次，严格遵循无瘤原则，包括肠系膜下动脉高位结扎，保证切除足够的肠段及根治性淋巴结清扫;以及结扎肠管、减少接触肿瘤、取出肿瘤时保护切口等防止肿瘤种植扩散的措施，对降低肿瘤复发，提高生存率具有重要意义。此外微创观念是不可忽视的因素，耐心细致的操作，避免输尿管、血管、肠管的损伤，真正达到创伤小、出血少、恢复快和提高生活质量等微创手术的目的。
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总之，腹腔镜直肠癌全系膜切除保肛根治术是可行和安全有效的，与开腹手术比较具有很多优点。但应在发挥微创外科优势的同时，严格遵循肿瘤外科基本原则和操作规范。至于生存和复发率的远期结果仍有待于大宗随机病例的前瞻性调查及循证医学基础上的进一步研究来证实。
参考文献
1 郑民华.胃肠道肿瘤腹腔镜手术的根治问题.中国实用外科杂志，2001，21(1):28.
2 HealdRJ，HusbandEM，RyallRDH.Themesorectuminrec-talcancerˉsurgery-thecluetopelvicrecurrence?BrJ Srug，1982，69(10):613.
3 McCallJL，CoxMR，WattchowDA.Analysisoflocalrecur-rencerateˉ saftersurgeryaloneforrectalcancer.Int J ColorecDis，1995，10(2):126.4 王存川，陈筠，胡友主，等.腹腔镜直肠全系膜切除保肛治疗中下段直肠癌.中国内镜杂志，2001，7(6):11.
, 百拇医药
5 周总光，李立，舒晔，等.腹腔镜DST、低位/超低位/结-肛吻合术治疗低位直肠癌.华西医大学报，2002，33(1):5-7.
6 谭敏，郭宝贤，吴志棉，等.经腹腔镜结肠直肠癌切除术.中华外科杂志，2002，40(10):770.
(收稿日期:2003-09-04)
作者单位:1418000湖南省怀化市第一人民医院普外科
2510630暨南大学第一附属医院腹腔镜外科
(编辑依 依), http://www.100md.com(王东亚)
关键词 腹腔镜 直肠癌 外科手术
【文献标识码】 A 【文章编号】 1684-2030(2003)12-1079-03
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Analysis of laparoscope keeping anus operation in middle-lower
segment rectum cancer
Wang Dongya，Wang Cunchuan
Department of General Surgery，First People’s Hospital of Huaihua，Hunan418000.
【Abstract】 Objective To explore the application and resolute laparoscopic keeping-anus operation in midˉdle-lower rectum cancer.Methods 38patients of middle，lower rectum cancer were conducted with laparoscopic toˉtal mesorectal excision of keeping-auns，operative procedures，complications and post operative recoverywere studied.Results Laparoscopic operation succeeded in38patients，and notone of the cases was converted procedures.The avˉerage operation time was165min with50ml average blood loss.Gastric function recovered in all patients within2～3days and average8days were in hospital.None of the patients died due to the complications.Conclusion Laparoˉscopic rectum cancer total mesorectal excision of keeping-auns as with the opening operation，and is well characterˉized for its minimal invasion，safety and quick recovery.With a large amount is observed curative effect at a specified future date.
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Key words laparoscopic rectum cancer surgery operation
目前，中、下段直肠癌的手术治疗存在永久性人工肛门、局部复发率较高、术后有不同程度的性功能和泌尿功能障碍，以及会阴部切口感染、瘢痕性疼痛等诸多问题。而腹腔镜直肠全系膜切除(totalmesorectalexcision，TME)保肛根治术可避免和减少上述问题的发生，正为越来越多的患者和医生所接受，成为腹腔镜外科的又一“金标准”手术。我们自1999年3月以来，对38例中、下段直肠癌施行了腹腔镜直肠全系膜切除保肛根治术，取得了满意的临床效果。现总结分析如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 全组共38例患者，男18例，女20例;年龄37～69岁(平均52.5岁)。所有患者均经结肠镜、病理检查和手术确诊，其中距离肛缘5cm以内4例、5cm～11cm25例、11cm以上9例;病理诊断为腺癌32例、未分化癌5例、粘液腺癌1例;按Ducks分期A期6例、B期14例、C期18例(C 1 期11例、C 2 期7例)。
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1.2 麻醉与手术方法 本组患者均采用气管内插管、静脉全身麻醉。取头低足高截石位。建立人工气腹，压力12～14mmHg。手术者站立于患者右侧。 手术前准备同常规开腹手术。手术过程先在脐部置穿刺孔，用30°腹腔镜入腹常规探查，以明确腹内脏器有无明显转移，肿瘤是否侵及浆膜，以及有无腹腔种植等。决定行腹腔镜手术后再于左右麦氏点及耻骨联合上中线偏右置操作孔共3个。术中严格遵循无瘤技术，先于肿瘤近端8～10cm处用靴带结扎肠管，用超声刀在结肠系膜根部解剖肠系膜下血管，以切割缝合器或钛夹高位离断肠系膜下血管，剪切开乙状结肠、直肠外侧腹膜并保护输尿管，而后解剖清扫肠系膜下血管周围脂肪和淋巴结，在直视下沿盆筋膜脏、壁两层之间的疏松结缔组织间隙锐性分离，保持直肠系膜光滑外表面的完整性，避免损伤盆筋膜壁层，并保留自主神经丛。盆侧壁应达到“裸化”状，仅留壁层盆筋膜覆盖，后方应沿骶前间隙分离超过尾骨尖;剪开直肠骶骨筋膜、肛尾韧带、部分耻骨尾骨肌，断离直肠系膜于远端肛尾附着处，完全切除直肠系膜，保留肛门内外括约肌复合体;远端应显示壁层盆筋膜覆盖的肛提肌;直肠远端断离吻合部应见纵肌层“裸化”。在腹腔镜下完成对乙状结肠、直肠、周围组织的分离后，然后用切割缝合器于肿瘤下缘以远2.5～5cm处离断直肠。延长左麦氏点穿刺孔切口至3～4cm左右，用消毒塑料袋保护切口，经套内取出肿瘤及近段结肠。肿瘤上缘10～15cm处切断肠管，由近端结肠置入吻合器钉座，荷包缝合后还纳腹腔;缝合切口，重建气腹。在腹腔镜直视下经肛门放入29～33mm吻合器，穿刺锥经远端闭合线中点刺入，对合钉座，完成结肠-直肠吻合/结肠-肛管吻合。常规经右麦氏点穿刺孔放入胶管引流，置于盆腔吻合口侧方和后方。
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2 结果
2.1 手术时间及术中出血 38例患者均用腹腔镜手术完成，保肛率100%。手术时间130～320min，平均180min，早期手术时间较长，前4例手术均超过4h，最长为6h;术中出血10～150ml，平均45ml。
2.2 手术后恢复情况 本组患者术后恢复顺利。多数患者术后1～2天恢复胃肠道功能并下床活动，恢复肠蠕动时间平均31.4h;住院时间5～14天，平均8天;术后留置导尿管3～8天，平均3.5天。11例患者术后当天应用止痛药1次，3例在术后次日再用1次。腹腔引流量术后当日平均<50ml、次日<30ml，3～5天拔除引流管。
2.3 手术并发症 全组无术中意外损伤及大出血等手术并发症。术后排尿困难2例，保留导尿管1周后能自行排尿;大便次数增加(每日>5次)4例，经调整饮食和训练排便习惯1个月后基本正常;吻合口狭窄1例，扩肛3个月治疗后恢复正常。
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2.4 随访 38例患者随访34例，失访4例。术后1年以上患者21例，其中死亡4例(19%)。死亡原因确定因肿瘤复发、转移死亡2例，分别死于术后14个月、21个月。其他原因死亡2例;余13例为术后不足1年时间的患者均存活，尚未发现肿瘤的复发及转移。
3 讨论
3.1 腹腔镜中、低位直肠癌全系膜切除保肛根治术的可行性 中、低位直肠癌患者能否施行保肛根治术，以及腹腔镜手术能否达到与开腹手术同样的疗效尚有分歧 [1] 。但从20世纪80年代Heald等提出直肠全系膜切除(TME)的概念，近年来大量临床研究证明，中、低位直肠癌行标准的TME术后局部复发率明显下降(5%～7.1%)，而传统手术方式治疗直肠癌的局部复发率为18.5%;TME主要用于中、下1/3直肠的癌肿，而上段及直肠与乙状结肠交界直肠癌术后局部复发率增高 [2，3] 。直肠癌TME在临床的成功经验为低位直肠癌保肛术式的微创化奠定了基础，用腹腔镜技术行中下段直肠癌低位和超低位吻合的保肛根治术逐渐增多[4，5] 。从本组病例显示腹腔镜行TME保肛手术对生存的影响，随访34例患者中术后1年以上存活21例，因肿瘤复发转移死亡2例(9%)，其余13例为术后1年以内，患者未发现肿瘤转移。2例死亡者临床病理分期均是C期，占本组C期病例的11%，分析原因可能与开展手术初期在切除范围、无瘤技术等手术操作不够规范有关。虽然本组病例数较少，不足以行肿瘤生存率的统计，但相信随着手术操作的娴熟及经验的积累，能取得更加满意的治疗效果。目前已经有越来越多的报道认为腹腔镜直肠癌保肛根治术比传统开放手术更优越，尤其是对C期直肠癌患者 [5] 。
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3.2 正确选择手术适应证 由于腹腔镜手术器械的限制及手术者技术条件的影响，在目前的情况下，并非所有的直肠癌患者均适合于腹腔镜直肠癌全系膜切除保肛根治术。手术适应证的选择与肿瘤的分期和肿瘤的部位、大小，以及技术、设备条件密切相关。其手术适应证至今仍没有一致的标准，目前较为肯定手术适应证主要是直肠中段以上，肿 瘤<6cm和未浸润盆腔周围的重要器官，从Dukes分期A期到C期的患者。但从本组病例和一些相关报道显示，随着腹腔镜手术器械的发展以及手术操作经验的积累，其手术适应证已呈现良好的扩大趋势，即使一些被认为是禁忌证病例也已取得了成功的临床经验和良好近期临床疗效。我们认为尽管目前腹腔镜直肠癌全系膜切除保肛根治术尚无统一的手术适应证，但积极的科学探索应遵循恶性肿瘤根治和提高生存率、手术安全和微创、以及无瘤手术等原则。对于Ducks A、B期的患者，由于没有淋巴结的转移，只要能严格按开腹手术所要求的切除范围进行手术，完全可达到肿瘤根治的手术标准;对Ducks C期的患者是否可以采用腹腔镜技术，关键是其能否满足对肠系膜下动脉及其区域淋巴结的清扫，本组病例中Ducks C期的患者18例，占47%，我们都能满意地按照肿瘤的切除范围进行手术;而对Ducks D期的患者，作为姑息性手术，采用微创技术减轻患者的痛苦，是医患双方都能够接受的。根据肿瘤手术治疗的基本原则以及我们的初步经验，提出腹腔镜直肠癌全系膜切除保肛根治术的手术适应证:(1)距离肛缘5cm以上的Ducks A、B、C期直肠肿瘤;(2)对距离肛缘5cm以下Ducks A、B期的肿瘤，术中能确保分离至肿瘤3cm以下可试行，否则和Ducks C期仍以腹腔镜Miles手术为宜。(3)其它相关的反指征是:高龄体弱，心肺功能不全，不能耐受长时间气腹者;腹腔严重粘连者;肿瘤浸润直肠侧韧带或盆腔器官须行扩大根治术者;并发急性肠梗阻、肠袢巨大、肠壁水肿者;肿瘤或转移淋巴结巨大，与周围器官有浸润或广泛粘连可能者;患者有病态肥胖;合并妊娠者。
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3.3 腹腔镜直肠癌全系膜切除保肛根治术的手术要点 腹腔镜直肠癌全系膜切除保肛根治术的主要难点是在狭窄盆腔内直肠分离和区域淋巴结的清扫。尽管有人认为直肠下1/3段肿瘤通常不能实行真正意义上的低位直肠横断，因此不适合使用腹腔镜进行手术 [6] 。本组38例中、下段直肠癌保肛术式的成功经验表明，与开腹手术比较，腹腔镜下手术具有以下优势:(1)对盆筋膜脏、壁两层之间疏松结缔组织间隙的判断和入路的选择更为准确;(2)腹腔镜可抵达狭窄的小骨盆并放大局部视野，对盆腔植物神经丛的识别和保护作用更确切;(3)腹腔镜下超声止血刀可达狭窄的小骨盆各部，锐性解剖和极少的出血，沿盆筋膜间隙更完整地切除含脏层盆筋膜的直肠系膜。(4)充分的使直肠远端预切部肠管“裸化”，彻底清除了吻合部远端直肠系膜及周围的脂肪和淋巴组织;使用腔内切割缝合器的“分次”切断，可以保证直肠远端横断。当然这些操作的正确进行有赖于手术者清楚的盆腔局部解剖，熟练的开腹TME手术经验和腹腔镜操作技术，以及助手的正确配合。
其次，严格遵循无瘤原则，包括肠系膜下动脉高位结扎，保证切除足够的肠段及根治性淋巴结清扫;以及结扎肠管、减少接触肿瘤、取出肿瘤时保护切口等防止肿瘤种植扩散的措施，对降低肿瘤复发，提高生存率具有重要意义。此外微创观念是不可忽视的因素，耐心细致的操作，避免输尿管、血管、肠管的损伤，真正达到创伤小、出血少、恢复快和提高生活质量等微创手术的目的。
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总之，腹腔镜直肠癌全系膜切除保肛根治术是可行和安全有效的，与开腹手术比较具有很多优点。但应在发挥微创外科优势的同时，严格遵循肿瘤外科基本原则和操作规范。至于生存和复发率的远期结果仍有待于大宗随机病例的前瞻性调查及循证医学基础上的进一步研究来证实。
参考文献
1 郑民华.胃肠道肿瘤腹腔镜手术的根治问题.中国实用外科杂志，2001，21(1):28.
2 HealdRJ，HusbandEM，RyallRDH.Themesorectuminrec-talcancerˉsurgery-thecluetopelvicrecurrence?BrJ Srug，1982，69(10):613.
3 McCallJL，CoxMR，WattchowDA.Analysisoflocalrecur-rencerateˉ saftersurgeryaloneforrectalcancer.Int J ColorecDis，1995，10(2):126.4 王存川，陈筠，胡友主，等.腹腔镜直肠全系膜切除保肛治疗中下段直肠癌.中国内镜杂志，2001，7(6):11.
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5 周总光，李立，舒晔，等.腹腔镜DST、低位/超低位/结-肛吻合术治疗低位直肠癌.华西医大学报，2002，33(1):5-7.
6 谭敏，郭宝贤，吴志棉，等.经腹腔镜结肠直肠癌切除术.中华外科杂志，2002，40(10):770.
(收稿日期:2003-09-04)
作者单位:1418000湖南省怀化市第一人民医院普外科
2510630暨南大学第一附属医院腹腔镜外科
(编辑依 依), http://www.100md.com(王东亚)