超早期微创术加颈总动脉缩窄术治疗老年高血压性脑出血
【文献标识码】 B 【文章编号】 1726-7587(2004)01-0045-02
本科1987～2003年收治高血压性脑出血患者60余例，其中对22例老年高血压性脑出血患者采取了超早期微创术(颅骨锥孔穿刺抽吸注药置管引流)加颈总动脉缩窄术，术后死亡4例，成活18例，临床取得满意疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料 22例患者，男20例，女2例，年龄最小60岁，最大88岁，入院昏迷，偏瘫，生命体征不平稳，舒张压在120mmHg以上，CT扫描证实脑出血量在60ml以上。血肿在基底节区18例并有4例破入脑室，皮质下4例。发病住院6h内采取微创加颈总动脉缩窄术。
1.2 方法 CT定位，常规剃头消毒，铺无菌单，显露头与颈两处手术野，采取局部麻醉。(1)颅钻钻孔或用直径6mm的颅骨锥锥孔成功后，5mm直径的脑室针穿刺至血肿腔，用穿刺针做引导，置入直径4mm的无菌透明引流管，头皮缝 线固定。首次抽吸，脑实质出血量少于40ml可一次吸除;对于>50ml一般不少于总量的60%～70%，否则脑受压得不到缓解，剩余注药引流，将尿激酶1万U加入适量生理盐水注入，夹闭2h后松夹，持续引流。每日注入尿激酶2次，根据引流情况决定另外加注。(2)血肿同侧颈总动脉缩窄术，切口部位以甲状软骨水平与胸锁乳突肌内缘动脉搏动最明显处为中心做一长约4cm的纵行切口，严格无菌逐层解剖出颈总动脉，将动脉不完全结扎使管腔缩窄，一般缩窄动脉的1/2和2/5，环形缩窄三道，间距1cm，原则上使缩窄远端张力搏动明显较近端减弱。(3)对于穿刺抽吸血肿困难者，钻孔扩大骨窗直径<3cm切开硬脑膜，脑皮层固定脑压板钝性分离入血肿腔，直视吸出血肿，在血肿腔放无菌透明引流管。
, 百拇医药
2 结果
微创手术加颈总动脉缩窄术后，18例成活，4例死亡，引流时间最短7天，最长14天。3周后CT复查血肿基本消失。神志恢复最短的3天，最长的3周，偏瘫、肌力1个月后均有不同程度的恢复。
3 讨论
按我国的通用标准，老年人是指60岁以上的人 [1] ，随着社会的发展，老年人口增加，为社会进步发挥余热成为人类社会知识化的一部分宝贵财富。而高血压是老年人常见病、多发病，当高血压合并脑出血后死亡率高。
3.1 老年人生理特点 老年防护及应变能力差，脑组织弹性减低，脑血管硬化，由于老年人具有生理性脑萎缩，60岁以上脑重量减轻10%～17% [2] ，当高血压性脑出血后形成的血肿大，随着年龄的逐渐增大，脑萎缩后颅内代偿容积也增大，当血肿体积增加到14%～21%才出现颅内压增高症状 [3] 。值得注意的是老年人脑代偿能力低下，一旦出现脑受压症状后常使病情急转直下，失去抢救机会 [4] ，故笔者行超早期微创术加颈总动脉缩窄术治疗老年高血压性脑出血，此方法简单易行，安全有效，手术费用低，病人家属容易接受，可有效提高成活率，减少致残率，在基层医院值得推广。其目的可达到两个:(1)及时解除血肿对脑组织的压迫，减少血肿周围组织的水肿和坏死，促使神经功能的最大限度的恢复 [5] 。(2)减少脑血流量，防止再出血，减轻脑水肿。
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3.2 手术适应证 老年高血压脑出血短时间内出现偏瘫失语，意识障碍，瞳孔等大或散大;CT证实脑出血，通常皮质下、壳核出血>30ml以上者。丘脑出血>10ml，小脑出血>10ml。脑疝时间长者一般不考虑手术，如手术，预后差。
3.3 微创术 对老年高血压性脑出血，如开颅清除血肿，插管麻醉创伤大，可加重应激状态，死亡率高;如有成活术后昏迷时间长，功能区破坏，偏瘫难以恢复，并发症多。故笔者采取微创术颅骨锥孔置管抽吸注药引流消除占位，无禁忌证，局麻，微创，功能区破坏小，术后偏瘫恢复快，安全有效，简单易行。
3.4 颈总动脉缩窄术 由于脑出血量大，血肿抽吸引流后，血肿周围组织仍然水肿明显，对于少数病例血肿抽吸后又出血。故笔者在脑部微创术的基础上，根据脑部血流的解剖基础采取同侧颈总动脉缩窄术。(1)由于颈内动脉与椎动脉在颅底构成的大脑动脉环与两侧大脑血管相同，当一侧大脑半球因颈内动脉闭塞发生供血障碍时，依靠对侧颈内动脉经大脑前动脉和前交通动脉使血流到达病侧大脑半球。(2)当单侧颈总动脉缩窄后，使缩窄远端血管张力明显减低，血流缓慢，脑部破裂的血管自凝栓塞起到阻止和预防再出血，避免加重病情，危及生命;由于血流慢而少也起到了降低颅内压和减轻脑水肿的作用。(3)脑出血流量减少并不一定发生脑梗塞，即使发生也不一定就引起临床症状 [6] 。
, 百拇医药
凡是老年高血压性脑出血短时间内重度昏迷，在临床应在出血7h内超早期争分夺秒手术 [7] ，手术要做到简单、有效、及时、准确。麻醉以局部麻醉为妥，可减少术后并发症，同时加强护理，注意营养，吸氧，畅通呼吸道，积极防治并发症。
参考文献
1 刘明铎.实用颅脑损伤学.北京:人民卫生出版社，1992，32.2 刘樟.老年医学.北京:人民卫生出版社，1980，132-140.
3 谢培增.老年性重型颅脑损伤的特征.中华神经外科杂志，1990，6(2):124-125.
4 王西成.老年颅内血肿的特征和处理.中华创伤杂志，1991，7(3):174.
5 蒋大介，杨国源.实用神经外科手术学.上海:上海科学技术出版社，1988，369.
6 上海第一医院华山医院等.实用神经病学.上海:上海科学技术出版社，1978，485.
7 王忠诚.神经外科手术学.北京:科学出版社，2000，360.
(收稿日期:2003-11-20)
作者单位:030008山西太原钢铁(集团)有限公司迎新医院神经外科
(编辑小 川), 百拇医药(马建平)
本科1987～2003年收治高血压性脑出血患者60余例，其中对22例老年高血压性脑出血患者采取了超早期微创术(颅骨锥孔穿刺抽吸注药置管引流)加颈总动脉缩窄术，术后死亡4例，成活18例，临床取得满意疗效。
1 资料与方法
1.1 一般资料 22例患者，男20例，女2例，年龄最小60岁，最大88岁，入院昏迷，偏瘫，生命体征不平稳，舒张压在120mmHg以上，CT扫描证实脑出血量在60ml以上。血肿在基底节区18例并有4例破入脑室，皮质下4例。发病住院6h内采取微创加颈总动脉缩窄术。
1.2 方法 CT定位，常规剃头消毒，铺无菌单，显露头与颈两处手术野，采取局部麻醉。(1)颅钻钻孔或用直径6mm的颅骨锥锥孔成功后，5mm直径的脑室针穿刺至血肿腔，用穿刺针做引导，置入直径4mm的无菌透明引流管，头皮缝 线固定。首次抽吸，脑实质出血量少于40ml可一次吸除;对于>50ml一般不少于总量的60%～70%，否则脑受压得不到缓解，剩余注药引流，将尿激酶1万U加入适量生理盐水注入，夹闭2h后松夹，持续引流。每日注入尿激酶2次，根据引流情况决定另外加注。(2)血肿同侧颈总动脉缩窄术，切口部位以甲状软骨水平与胸锁乳突肌内缘动脉搏动最明显处为中心做一长约4cm的纵行切口，严格无菌逐层解剖出颈总动脉，将动脉不完全结扎使管腔缩窄，一般缩窄动脉的1/2和2/5，环形缩窄三道，间距1cm，原则上使缩窄远端张力搏动明显较近端减弱。(3)对于穿刺抽吸血肿困难者，钻孔扩大骨窗直径<3cm切开硬脑膜，脑皮层固定脑压板钝性分离入血肿腔，直视吸出血肿，在血肿腔放无菌透明引流管。
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2 结果
微创手术加颈总动脉缩窄术后，18例成活，4例死亡，引流时间最短7天，最长14天。3周后CT复查血肿基本消失。神志恢复最短的3天，最长的3周，偏瘫、肌力1个月后均有不同程度的恢复。
3 讨论
按我国的通用标准，老年人是指60岁以上的人 [1] ，随着社会的发展，老年人口增加，为社会进步发挥余热成为人类社会知识化的一部分宝贵财富。而高血压是老年人常见病、多发病，当高血压合并脑出血后死亡率高。
3.1 老年人生理特点 老年防护及应变能力差，脑组织弹性减低，脑血管硬化，由于老年人具有生理性脑萎缩，60岁以上脑重量减轻10%～17% [2] ，当高血压性脑出血后形成的血肿大，随着年龄的逐渐增大，脑萎缩后颅内代偿容积也增大，当血肿体积增加到14%～21%才出现颅内压增高症状 [3] 。值得注意的是老年人脑代偿能力低下，一旦出现脑受压症状后常使病情急转直下，失去抢救机会 [4] ，故笔者行超早期微创术加颈总动脉缩窄术治疗老年高血压性脑出血，此方法简单易行，安全有效，手术费用低，病人家属容易接受，可有效提高成活率，减少致残率，在基层医院值得推广。其目的可达到两个:(1)及时解除血肿对脑组织的压迫，减少血肿周围组织的水肿和坏死，促使神经功能的最大限度的恢复 [5] 。(2)减少脑血流量，防止再出血，减轻脑水肿。
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3.2 手术适应证 老年高血压脑出血短时间内出现偏瘫失语，意识障碍，瞳孔等大或散大;CT证实脑出血，通常皮质下、壳核出血>30ml以上者。丘脑出血>10ml，小脑出血>10ml。脑疝时间长者一般不考虑手术，如手术，预后差。
3.3 微创术 对老年高血压性脑出血，如开颅清除血肿，插管麻醉创伤大，可加重应激状态，死亡率高;如有成活术后昏迷时间长，功能区破坏，偏瘫难以恢复，并发症多。故笔者采取微创术颅骨锥孔置管抽吸注药引流消除占位，无禁忌证，局麻，微创，功能区破坏小，术后偏瘫恢复快，安全有效，简单易行。
3.4 颈总动脉缩窄术 由于脑出血量大，血肿抽吸引流后，血肿周围组织仍然水肿明显，对于少数病例血肿抽吸后又出血。故笔者在脑部微创术的基础上，根据脑部血流的解剖基础采取同侧颈总动脉缩窄术。(1)由于颈内动脉与椎动脉在颅底构成的大脑动脉环与两侧大脑血管相同，当一侧大脑半球因颈内动脉闭塞发生供血障碍时，依靠对侧颈内动脉经大脑前动脉和前交通动脉使血流到达病侧大脑半球。(2)当单侧颈总动脉缩窄后，使缩窄远端血管张力明显减低，血流缓慢，脑部破裂的血管自凝栓塞起到阻止和预防再出血，避免加重病情，危及生命;由于血流慢而少也起到了降低颅内压和减轻脑水肿的作用。(3)脑出血流量减少并不一定发生脑梗塞，即使发生也不一定就引起临床症状 [6] 。
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凡是老年高血压性脑出血短时间内重度昏迷，在临床应在出血7h内超早期争分夺秒手术 [7] ，手术要做到简单、有效、及时、准确。麻醉以局部麻醉为妥，可减少术后并发症，同时加强护理，注意营养，吸氧，畅通呼吸道，积极防治并发症。
参考文献
1 刘明铎.实用颅脑损伤学.北京:人民卫生出版社，1992，32.2 刘樟.老年医学.北京:人民卫生出版社，1980，132-140.
3 谢培增.老年性重型颅脑损伤的特征.中华神经外科杂志，1990，6(2):124-125.
4 王西成.老年颅内血肿的特征和处理.中华创伤杂志，1991，7(3):174.
5 蒋大介，杨国源.实用神经外科手术学.上海:上海科学技术出版社，1988，369.
6 上海第一医院华山医院等.实用神经病学.上海:上海科学技术出版社，1978，485.
7 王忠诚.神经外科手术学.北京:科学出版社，2000，360.
(收稿日期:2003-11-20)
作者单位:030008山西太原钢铁(集团)有限公司迎新医院神经外科
(编辑小 川), 百拇医药(马建平)