对腮腺区占位性病变的影像学综合诊断方法的评价
【文献标识码】 A 【文章编号】 1726-7587(2004)01-0023-03
腮腺是口腔颌面部三对大涎腺(又称唾液腺)中最大的一对腺体，其占位性病变在临床比较多见。以往应用腮腺导管造影等检查，存在着许多缺陷 [1] 。随着检查设备的进步及其应用领域的扩展，CT、MRI检查在腮腺占位性病变诊断中的应用日益增多。而MRI在众多的方法中，优势更较明显。特别是高场强MRI应用于涎腺病变的诊断后，使MRI已成为涎腺病变，尤其是对腮腺占位性病变的诊断及鉴别诊断的主要手段。与此同时，涎腺造影等在诊断腮腺占位性病变方面已呈现逐渐被B超、CT、MRI取代的趋势 [2] 。以下是近年来临床对腮腺占位性病变，进行CT、MRI等诊断检查的综合对比情况。
1 腮腺占位性病变的CT检查
1.1 与传统腮腺造影比较CT检查的优势 (1)方便、迅速，易为患者接受的无创性检查;图像清晰，解剖关系明确，能提供没有组织重叠的横断面图像，并可进行冠状和矢状面扫描，其图像由计算机重建后，可以永久储存。(2)CT增强扫描，不仅提高了病变的发现率，而且有的能做定性诊断。(3)腮腺CT扫描最突出的优点是能显示一般腮腺造影不易判定的位于腮腺深叶内或腺外的占位性病变。CT不仅能显示该区肿瘤本身的影像，还可通过病变CT值的测定，为判断病变的性质提供参考数据。(4)腮腺CT扫描尚能观察到传统腮腺导管造影不易显示的腮腺占位性病变包膜、累及范围和面神经及其咽旁、翼区扩展的途径 [3] ，为合理选择手术方案提供了重要依据。
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1.2 扫描方式的选择 腮腺以脂性腺组织成分为主，其CT值在-20～10HU之间，而肿块常似软组织密度(平扫CT值20～45HU)。因此腺内肿块一般平扫即能显示。也有研究认为CT轴位平扫可作为腮腺区肿块检查的首选方法 [4] 。但是大多数情况下，应选择平扫加增强或直接增强为宜。(1)主要是考虑腮腺的密度高于脂肪而低于肌肉，当有炎症存在时腮腺组织的密度也会增高;(2)此外随年龄增长腺体减少、脂肪增多，腮腺的密度也会减低;(3)加之腮腺内各类肿块密度也不尽相同，所以与平扫比较，增强扫描能清晰显示肿块的轮廓及内部密度的变化，使肿瘤及周围某些组织密度不同程度增高，特别是邻近动、静脉的位置可清楚显示。如颈外静脉及面静脉强化可间接显示肿块与面神经的关系，对手术治疗有指导意义，而周围血管移位方向不同有利于腺内、外肿瘤的鉴别。同时，不同增强程度有利于对腺外颈动脉体瘤与神经鞘瘤的鉴别。
但应注意，高密度的造影剂可人为地使正常解剖图像变得模糊，也可能会给病人带来一定的痛苦。因此腮腺区肿块还应首选平扫后，必要时再行增强。如不能区分腺内、 外肿瘤及肿瘤与炎性病灶时可加腮腺的造影CT扫描(CTS)。
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1.3 定性诊断价值 一般腮腺占位性病变的CT所见通常有以下三种影像学表现 [5] :(1)良性肿瘤(界限清楚的圆形肿瘤):腮腺内良性肿瘤表现为圆形、类圆形肿块，边缘清晰、密度均匀。平扫CT值20～45HU，增强扫描CT值55～88HU之间;CTS表现为腺内圆形、边缘清晰的低密度肿块，与高密度的正常组织分界清晰;病灶直径较大时(通常超过3cm)，其内密度不均匀，可见单个或多个大小不等的低密度灶，病灶边缘清晰，周围肌肉、血管虽然受压移位，但脂肪间隙清晰。(2)具侵袭性的良性或低度恶性肿瘤(界限清楚的分叶状或不规则肿瘤):其影像学表现介于良性肿瘤和侵袭性较强的恶性肿瘤之间。(3)侵袭性较强的恶性肿瘤(弥漫性的不规则肿瘤):表现为分叶状或不规则形软组织块影，边缘欠清晰，与周围组织粘连。病灶密度不均匀，其内有低密度区，病理显示为坏死或囊变;也可见类圆形、边缘尚清晰的病灶，与正常腮腺组织分界尚清晰，病灶密度均匀或不均匀，一般直径<3cm。
何旭升、王琦 [6，11] 等通过CT扫描对腮腺肿瘤的诊断率与病理对照的研究结果表明，CT的敏感性(82.6%)、特异性(66.7%)较高，而漏诊率(17.4%)、误诊率(33.3%)较低。提示CT对确定腮腺是否存在肿瘤样病变，有较高的价值。而CT在鉴别腮腺良、恶性肿瘤方面的敏感性、特异性、漏诊率、误诊率分别为54.5%、68.2%、45.5%和31.8%。说明CT对腮腺肿瘤定性的诊断，不够理想。
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1.4 CT对腮腺占位性病变的定位诊断价值 CT对腮腺占位性病变不论良、恶性病灶均能显示其部位。且多数能准确显示病灶的范围及其与周围组织的关系(如翼内外肌、茎突、咽旁间隙及咬肌有无侵犯，下颌骨及颅底骨质有无破坏)，并对区别腺内外病灶有一定的帮助。此外，腮腺深叶的病灶侵犯咽旁间隙时最好加扫CTS。此时，周围充盈的正常腺体完全或大部分包绕着肿瘤。而腺外肿瘤仅推移正常充盈的腺体，好似部分包绕肿瘤，但是范围小于病灶弧度的二分之一。注意有少数患者临床可摸到肿块，但CT却不能显示其病灶范围，如淋巴上皮病、毛细血管及静脉畸形等。
1.5 鉴别诊断 主要应注意与以下两类疾病进行鉴别。
1.5.1 腮腺炎症 大多数病例表现
为腺体增大及弥漫性密度增高，少部分也表现为边缘清晰或不清晰的软组织密度肿块，CT值接近肿瘤密度，依赖CT并结合临床资料对诊断腮腺炎症状准确率为75%～90%。但单凭CT难与肿瘤鉴别，这时CTS比单纯CT扫描更具有特异性，炎症时腺体组织显影不全，密度不均匀;肿瘤仅表现为病灶周围腺体受压推移。
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1.5.2 腺外肿瘤 这些肿瘤位于咽旁间隙，包括淋巴结转移瘤、神经源性肿瘤(如神经鞘瘤)、小涎腺肿瘤、脉管瘤(如颈脉体瘤)等。当这些肿瘤足够大时，与外侧腮腺深叶肿瘤不能区分。一般腺外肿瘤与腺体之间常有薄层脂肪间隙相隔，可以区别。除非互相粘连时，此时加CTS将有利于鉴别诊断。加做CTS后，高密度腮腺与咽旁肿瘤之间，可见一密度明显减低的透明带 [7] 。如果肿块的后外缘和充满造影剂的腮腺之间存在透明带，提示肿瘤来自腺外;若肿瘤中心层面未见透明带，表明肿瘤来自深叶。术前区别肿瘤位于咽旁或腮腺深叶非常重要，是决定手术入路选择的非常重要的依据。因为，前者可避开腮腺经颌下切口入路，避免分离或牵拉面神经。
综上所述，腮腺CT扫描特点是CTS不仅可区别腺内、外肿块，了解肿块与周围组织的关系，而且定位准确，对手术入路确立有帮助。但有时对良、恶性病灶及炎症与肿瘤不易鉴别。
1.6 CT扫描对腮腺占位性病变检查中的缺陷 CT扫描对发现腮腺占位性病变的敏感性极高，但在定性诊断上仍有很大的限制。因为诊断CT时，医生是根据正常组织和异常组织呈现的衰减值差异作为诊断依据的，如果衰减值无差异，再大的肿瘤也无法鉴别。
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2 腮腺占位性病变的MRI检查
2.1 与CT比较对腮腺占位性病变诊断的优势
2.1.1 无电离辐射，软组织对比分辨率优于CT 其高场高分辨薄层扫描，可发现微小病灶及显示病灶的细微病理变化。快速自旋回波序列(TSE)的T1W信噪比高，脂肪与病灶间信号差异大，在该序列发现的最小病灶为2mm。因此，根据信号强度可以确定某些组织的类型(如脂肪、血液和水)。
2.1.2 可对面神经、血管、主导管显示及定位 面神经主干能在T1W上显示清楚，但因层面关系和层厚关系，显示率不高(23%～35.3%)。腮腺内面动脉、静脉及冠状扫描对下颌静脉、颈动脉显示好。MRI水成像技术使腮腺、颌下腺主导管能清楚显示，但对涎腺结石、钙化显示不如CT敏感 [8] 。T1W横断面清楚显示的腮腺深部的脂肪层可帮助判断腮腺内病变抑或腮腺外病变，腮腺组织外的病变，如深部咽旁组织肿块，常导致深部腮腺周围脂肪组织外移，腮腺内的肿瘤使该脂肪层内移。
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2.1.3 无骨伪影干扰 对腭、颊、唇等处靠近骨组织的病变观察十分清楚，可以发现常发生在这些部位的小唾液腺黏液表皮样癌。
2.1.4 多方位成像(横断面、冠状面、矢状面和斜面)定位准确 MRI的多序列、多平面扫描，不仅使涎腺占位病变的定位十分准确，而且对病灶内的组织成分有较好的提示。
2.2腮腺占位病变的MRI影像学
2.2.1 MRI对腮腺占位性病变的定性诊断 腮腺占位性病变中肿瘤的发病率很高，约占73%。其中，良性肿瘤占80%～90%(平增多为82%)，良性肿瘤中93%以上为多形性腺瘤(混合瘤) [9] 。恶性肿瘤较少(18%)。从理论上分析，肿瘤生长方式产生的形态学改变，在影像学上的特征，对良恶性辨别有一定帮助，如包膜完整、边界清、轮廓光整、圆形等认为是良性征象，反之认为是恶性。恶性肿瘤在MRI影像学上的特征之一是有明显重叠，主要是由于肿瘤坏死、感染而造成边界模糊、轮廓不清、包膜不完整所致 [10] 。另外，肿瘤病变所在的部位对良、恶性的判断也极 为重要。
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2.2.2 腮腺占位性病变MRI信号的特点 MRI将肿瘤信号与所在腺体组织信号相比较，分别定为低信号、等信号、稍高信号和高亮信号。学者认为一般良恶性肿瘤在T1W上信号相似，均为低信号，T2W上多数良性肿瘤的信号高于腺体，多数恶性肿瘤的信号低于或等于腺体，T2W的信号强度判断良恶性的特异性为79.5%。但如果单纯以信号作为定性的依据须谨慎，因为研究表明良性混合瘤，T1W均为低信号，T2W信号稍高也占44%，高亮信号占56%，而黏液表皮样癌的T2W信号则几乎100%为高信号。因此单凭T2W信号改变做出性质判断远远不够，须结合病变部位进行综合的定性判断 [11] 。
2.2.3 MRI对腮腺占位性病变的特殊检查 如2D-TOF颈部血管检查、水成像检查，对判断颌下腺导管管径变化及腮腺导管移位有帮助。
2.3 腮腺占位性病变MRI扫描时的技术处理 为提高MRI对腮腺占位性病变的诊断、定性及与周围组织全面的了解，扫描时还应注意以下几点。
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2.3.1 选颈部线圈及大视野 由于解剖位置决定，通常头线圈扫描时，不仅使外在两侧耳垂前下方和颞后窝内的腮腺位于扫描野的边缘，且信噪比低;另外，还不能包括颈部包括位于颌下三角区内的颌下腺。因此，除颈部较长的无力体型者外，应选择颈部线圈。这样，才能确保扫描野能完整地覆盖病变区及颈部，从而全面地了解涎腺病变以及颈部淋巴结情况。
2.3.2 尽量选择TSE序列、左右方向的相位编码 腮腺位于头、颈部的交界区，其组织的磁敏性较大。使用梯度回波序列易出现伪影。应选择伪影少、信噪比高的快速自旋回波序列(TSE)为主的扫描。不仅时间短，且图像也比较理想。纯浆液性的腮腺，因间质中常见脂肪，T1W信号较高，而占位性病变的T1W为低信号，两者T1W信号的差明显。正常腮腺的T2W信号降低，约有62%腮腺占位性病变的T2W呈稍高信号，但其信号差异不明显。同样，由于颈部脂肪含量较多，使T1W更利于观察淋巴结的情况。因此，扫描的T2W不如T1W重要。
相位编码应为左右方向，使扫描野的大小易调节、图像显示野大，利于对病灶的观察 [12] 。
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2.3.3 腮腺占位性病变的成分对MRI信号的影响 由于腮腺的组织成分所决定，其T1W信号高。因此，当涎腺占位病变时，T1W病变信号与腮腺的正常组织信号差异最大，可做为腮腺占位性病变存在的重要诊断依据。这一点与脂肪细胞含量少，而呈低信号，且T1W、T2W信号强度无明显差异的颌下腺不同。此时，颌下腺的形态改变比信号改变重要。另外，起源于唾液腺上皮的腮腺混合瘤，成分复杂(含有上皮、黏液、黏液软骨样组织)，并可有出血、坏死、钙化等改变。信号强度将随肿瘤内的成分比例不同而改变(含水、黏液多，为长T1W长T2W信号;反之T2W信号改变不明显);肿瘤内出血、钙化、坏死也均能从信号中得到反映。正是由于腮腺占位性病变的良、恶性MRI信号有重叠，定性诊断时需要注意信号变化，应密切结合病变部位、形态学等方面的资料，进行综合分析后，审慎判定。
2.3.4 减少伪影 MRI中的伪影来自于扫描中所产生的运动伪影，主要原因是受颈部大血管的搏动和患者呼吸、吞咽的影响所致。建议可将预饱和带设置在扫描野下方，并嘱患者平静呼吸，不要做吞咽动作，以期最大限度地减小颈部大血管搏动和运动伪影。
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2.3.5 其它 针对腮腺占位性病变的具体情况，可进一步做如下MRI检查:(1)颈动脉造影:MRI颈动脉造影可以清楚显示病灶与血管的关系，能对颈动脉是否受涎腺的巨大肿块侵蚀做出准确的判定，对手术术式的选择具有十分重要的指导意义。(2)水成像技术:该技术抑制腮腺、颌下腺组织信号，突出显示了含液体的导管。如炎症时，水成像显示患侧导管明显扩张。故水成像技术对涎腺病变定性帮助较大，而且鉴于其单层屏气脂肪抑制技术效果较好，不需进行MIP重建。
磁共振成像无骨性伪影，可根据临床的要求随意作多方向(横断、冠状、矢状或任何角度)切层，对颅脑、脊柱和脊髓等的解剖和病变的显示优于CT。磁共振成像借其“流空效应”，可不用血管造影剂，显示血管结构，故在“无损伤”地显示血管(微小血管除外)，以及对腮腺占位性病变、淋巴结和血管结构之间的相互鉴别方面，有独到之处。磁共振成像对软组织分辨能力高出CT数倍，常可比CT更有效和早期地发现腮腺占位性病变 [13] 。
, 百拇医药 综上所述，不难看出MRI是一种对腮腺占位性病变诊断敏感性高，能显示面神经、血管、涎腺导管，而且在定性方面优于CT检查的一种重要的手段。
与CT比较，MRI对腮腺占位性病变的检查主要不足有三个方面:首先，费用较高，难以列入普及性检查手段;其次，扫描所需的时间较长(15～20min)，某些病人配合困难;另外在大扫描孔架的CT中较少发生的幽闭恐惧症，在磁体孔腔较小的MRI检查中高达10%;最后，MRI对腮腺中的钙化灶或骨化病灶的显示，不如CT准确和敏感 [14] 。以上三点，应在对腮腺占位性病变进行MRI检查时，给予充分重视。
3 腮腺占位性病变其它常用的检查方法
3.1 腮腺造影 可以间接地反映肿块的存在及其可能性质，诊断符合率为72.7%，表明对判断腮腺占位性病变的性质有一定的价值。然而其造影表现仅为一平面图像且易重叠，分辨较差。因此，有学者认为涎腺造影术应在诊断腮腺占位性病变的检查方法中淘汰 [15] 。
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3.2 B型超声波检查 腮腺肿瘤的80%发生于浅叶，适宜做B超检查。通过B超检查可确定腮腺内有无占位性病变，并对肿瘤与良性肿块及腮腺良性肿大得以鉴别 [16] 。它可显示肿块大小，各方向探查可了解肿块和周围的关系，这一方法简捷、价廉、可重复而无损伤，尤其在鉴别囊性实性肿物方面有独特的作用，应推荐为首选的检查方法 [17] 。
4 腮腺占位性病变检查方法的选择及评价
在具体选择时还应权衡这四种检查操作的难易程度、优缺点，针对不同病情和需要从何种角度来获取诊断依据的要求，最终确定检查的方案。推荐的一般的原则如下:(1)对可疑腮腺占位性病变的患者，应首选B超进行检查，以确定有无占位性病变的存在。如B超未发现占位性病变的影像，一般无须继续其它检查。(2)对B超提示占位病变及临床检查肿块<2cm者或尽管做B超检查未发现占位 性病变的影像，但患者有相应的临床症状而高度怀疑者，应做腮腺CT检查。CT诊断与手术及病理诊断的符合率为82.5%，仅低于MRI。(3)将1、2的检查结果结合分析后，一般可判断肿块的性质、位置。如对具侵袭性的良性或低度恶性肿瘤或侵袭性较强的恶性肿瘤，在定性方面仍有困难，或已确定为侵蚀范围广泛的恶性肿瘤，需做MRI检查以明确肿瘤的性质及其与周围重要组织的关系。(4)怀疑为结节型舍格林综合征者，应首先作腮腺造影检查 [18] 。当然，临床在对腮腺占位性病变的诊断和鉴别过程中，并无一定不变之规。但无论选择腮腺造影、B型超声波、CT、MR中的一种或几种方法，均应本着以提高诊断的符合率为前提，同时兼顾患者的耐受和经济能力等具体情况进行综合考虑 [19] 。如在确定占位性病变方面，B超见长;在定位方面，以CT更为精确;在定性方面，MRI检查占有明显的优势。
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参考文献
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(收稿日期:2003-11-10)
作者单位:1150001哈尔滨医科大学口腔医院放射科
2150001黑龙江省哈尔滨市南岗牙病诊治院
3150001哈尔滨医科大学第一临床医学院干部一病房
(编辑曲 全), 百拇医药(刘志杰)
腮腺是口腔颌面部三对大涎腺(又称唾液腺)中最大的一对腺体，其占位性病变在临床比较多见。以往应用腮腺导管造影等检查，存在着许多缺陷 [1] 。随着检查设备的进步及其应用领域的扩展，CT、MRI检查在腮腺占位性病变诊断中的应用日益增多。而MRI在众多的方法中，优势更较明显。特别是高场强MRI应用于涎腺病变的诊断后，使MRI已成为涎腺病变，尤其是对腮腺占位性病变的诊断及鉴别诊断的主要手段。与此同时，涎腺造影等在诊断腮腺占位性病变方面已呈现逐渐被B超、CT、MRI取代的趋势 [2] 。以下是近年来临床对腮腺占位性病变，进行CT、MRI等诊断检查的综合对比情况。
1 腮腺占位性病变的CT检查
1.1 与传统腮腺造影比较CT检查的优势 (1)方便、迅速，易为患者接受的无创性检查;图像清晰，解剖关系明确，能提供没有组织重叠的横断面图像，并可进行冠状和矢状面扫描，其图像由计算机重建后，可以永久储存。(2)CT增强扫描，不仅提高了病变的发现率，而且有的能做定性诊断。(3)腮腺CT扫描最突出的优点是能显示一般腮腺造影不易判定的位于腮腺深叶内或腺外的占位性病变。CT不仅能显示该区肿瘤本身的影像，还可通过病变CT值的测定，为判断病变的性质提供参考数据。(4)腮腺CT扫描尚能观察到传统腮腺导管造影不易显示的腮腺占位性病变包膜、累及范围和面神经及其咽旁、翼区扩展的途径 [3] ，为合理选择手术方案提供了重要依据。
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1.2 扫描方式的选择 腮腺以脂性腺组织成分为主，其CT值在-20～10HU之间，而肿块常似软组织密度(平扫CT值20～45HU)。因此腺内肿块一般平扫即能显示。也有研究认为CT轴位平扫可作为腮腺区肿块检查的首选方法 [4] 。但是大多数情况下，应选择平扫加增强或直接增强为宜。(1)主要是考虑腮腺的密度高于脂肪而低于肌肉，当有炎症存在时腮腺组织的密度也会增高;(2)此外随年龄增长腺体减少、脂肪增多，腮腺的密度也会减低;(3)加之腮腺内各类肿块密度也不尽相同，所以与平扫比较，增强扫描能清晰显示肿块的轮廓及内部密度的变化，使肿瘤及周围某些组织密度不同程度增高，特别是邻近动、静脉的位置可清楚显示。如颈外静脉及面静脉强化可间接显示肿块与面神经的关系，对手术治疗有指导意义，而周围血管移位方向不同有利于腺内、外肿瘤的鉴别。同时，不同增强程度有利于对腺外颈动脉体瘤与神经鞘瘤的鉴别。
但应注意，高密度的造影剂可人为地使正常解剖图像变得模糊，也可能会给病人带来一定的痛苦。因此腮腺区肿块还应首选平扫后，必要时再行增强。如不能区分腺内、 外肿瘤及肿瘤与炎性病灶时可加腮腺的造影CT扫描(CTS)。
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1.3 定性诊断价值 一般腮腺占位性病变的CT所见通常有以下三种影像学表现 [5] :(1)良性肿瘤(界限清楚的圆形肿瘤):腮腺内良性肿瘤表现为圆形、类圆形肿块，边缘清晰、密度均匀。平扫CT值20～45HU，增强扫描CT值55～88HU之间;CTS表现为腺内圆形、边缘清晰的低密度肿块，与高密度的正常组织分界清晰;病灶直径较大时(通常超过3cm)，其内密度不均匀，可见单个或多个大小不等的低密度灶，病灶边缘清晰，周围肌肉、血管虽然受压移位，但脂肪间隙清晰。(2)具侵袭性的良性或低度恶性肿瘤(界限清楚的分叶状或不规则肿瘤):其影像学表现介于良性肿瘤和侵袭性较强的恶性肿瘤之间。(3)侵袭性较强的恶性肿瘤(弥漫性的不规则肿瘤):表现为分叶状或不规则形软组织块影，边缘欠清晰，与周围组织粘连。病灶密度不均匀，其内有低密度区，病理显示为坏死或囊变;也可见类圆形、边缘尚清晰的病灶，与正常腮腺组织分界尚清晰，病灶密度均匀或不均匀，一般直径<3cm。
何旭升、王琦 [6，11] 等通过CT扫描对腮腺肿瘤的诊断率与病理对照的研究结果表明，CT的敏感性(82.6%)、特异性(66.7%)较高，而漏诊率(17.4%)、误诊率(33.3%)较低。提示CT对确定腮腺是否存在肿瘤样病变，有较高的价值。而CT在鉴别腮腺良、恶性肿瘤方面的敏感性、特异性、漏诊率、误诊率分别为54.5%、68.2%、45.5%和31.8%。说明CT对腮腺肿瘤定性的诊断，不够理想。
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1.4 CT对腮腺占位性病变的定位诊断价值 CT对腮腺占位性病变不论良、恶性病灶均能显示其部位。且多数能准确显示病灶的范围及其与周围组织的关系(如翼内外肌、茎突、咽旁间隙及咬肌有无侵犯，下颌骨及颅底骨质有无破坏)，并对区别腺内外病灶有一定的帮助。此外，腮腺深叶的病灶侵犯咽旁间隙时最好加扫CTS。此时，周围充盈的正常腺体完全或大部分包绕着肿瘤。而腺外肿瘤仅推移正常充盈的腺体，好似部分包绕肿瘤，但是范围小于病灶弧度的二分之一。注意有少数患者临床可摸到肿块，但CT却不能显示其病灶范围，如淋巴上皮病、毛细血管及静脉畸形等。
1.5 鉴别诊断 主要应注意与以下两类疾病进行鉴别。
1.5.1 腮腺炎症 大多数病例表现
为腺体增大及弥漫性密度增高，少部分也表现为边缘清晰或不清晰的软组织密度肿块，CT值接近肿瘤密度，依赖CT并结合临床资料对诊断腮腺炎症状准确率为75%～90%。但单凭CT难与肿瘤鉴别，这时CTS比单纯CT扫描更具有特异性，炎症时腺体组织显影不全，密度不均匀;肿瘤仅表现为病灶周围腺体受压推移。
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1.5.2 腺外肿瘤 这些肿瘤位于咽旁间隙，包括淋巴结转移瘤、神经源性肿瘤(如神经鞘瘤)、小涎腺肿瘤、脉管瘤(如颈脉体瘤)等。当这些肿瘤足够大时，与外侧腮腺深叶肿瘤不能区分。一般腺外肿瘤与腺体之间常有薄层脂肪间隙相隔，可以区别。除非互相粘连时，此时加CTS将有利于鉴别诊断。加做CTS后，高密度腮腺与咽旁肿瘤之间，可见一密度明显减低的透明带 [7] 。如果肿块的后外缘和充满造影剂的腮腺之间存在透明带，提示肿瘤来自腺外;若肿瘤中心层面未见透明带，表明肿瘤来自深叶。术前区别肿瘤位于咽旁或腮腺深叶非常重要，是决定手术入路选择的非常重要的依据。因为，前者可避开腮腺经颌下切口入路，避免分离或牵拉面神经。
综上所述，腮腺CT扫描特点是CTS不仅可区别腺内、外肿块，了解肿块与周围组织的关系，而且定位准确，对手术入路确立有帮助。但有时对良、恶性病灶及炎症与肿瘤不易鉴别。
1.6 CT扫描对腮腺占位性病变检查中的缺陷 CT扫描对发现腮腺占位性病变的敏感性极高，但在定性诊断上仍有很大的限制。因为诊断CT时，医生是根据正常组织和异常组织呈现的衰减值差异作为诊断依据的，如果衰减值无差异，再大的肿瘤也无法鉴别。
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2 腮腺占位性病变的MRI检查
2.1 与CT比较对腮腺占位性病变诊断的优势
2.1.1 无电离辐射，软组织对比分辨率优于CT 其高场高分辨薄层扫描，可发现微小病灶及显示病灶的细微病理变化。快速自旋回波序列(TSE)的T1W信噪比高，脂肪与病灶间信号差异大，在该序列发现的最小病灶为2mm。因此，根据信号强度可以确定某些组织的类型(如脂肪、血液和水)。
2.1.2 可对面神经、血管、主导管显示及定位 面神经主干能在T1W上显示清楚，但因层面关系和层厚关系，显示率不高(23%～35.3%)。腮腺内面动脉、静脉及冠状扫描对下颌静脉、颈动脉显示好。MRI水成像技术使腮腺、颌下腺主导管能清楚显示，但对涎腺结石、钙化显示不如CT敏感 [8] 。T1W横断面清楚显示的腮腺深部的脂肪层可帮助判断腮腺内病变抑或腮腺外病变，腮腺组织外的病变，如深部咽旁组织肿块，常导致深部腮腺周围脂肪组织外移，腮腺内的肿瘤使该脂肪层内移。
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2.1.3 无骨伪影干扰 对腭、颊、唇等处靠近骨组织的病变观察十分清楚，可以发现常发生在这些部位的小唾液腺黏液表皮样癌。
2.1.4 多方位成像(横断面、冠状面、矢状面和斜面)定位准确 MRI的多序列、多平面扫描，不仅使涎腺占位病变的定位十分准确，而且对病灶内的组织成分有较好的提示。
2.2腮腺占位病变的MRI影像学
2.2.1 MRI对腮腺占位性病变的定性诊断 腮腺占位性病变中肿瘤的发病率很高，约占73%。其中，良性肿瘤占80%～90%(平增多为82%)，良性肿瘤中93%以上为多形性腺瘤(混合瘤) [9] 。恶性肿瘤较少(18%)。从理论上分析，肿瘤生长方式产生的形态学改变，在影像学上的特征，对良恶性辨别有一定帮助，如包膜完整、边界清、轮廓光整、圆形等认为是良性征象，反之认为是恶性。恶性肿瘤在MRI影像学上的特征之一是有明显重叠，主要是由于肿瘤坏死、感染而造成边界模糊、轮廓不清、包膜不完整所致 [10] 。另外，肿瘤病变所在的部位对良、恶性的判断也极 为重要。
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2.2.2 腮腺占位性病变MRI信号的特点 MRI将肿瘤信号与所在腺体组织信号相比较，分别定为低信号、等信号、稍高信号和高亮信号。学者认为一般良恶性肿瘤在T1W上信号相似，均为低信号，T2W上多数良性肿瘤的信号高于腺体，多数恶性肿瘤的信号低于或等于腺体，T2W的信号强度判断良恶性的特异性为79.5%。但如果单纯以信号作为定性的依据须谨慎，因为研究表明良性混合瘤，T1W均为低信号，T2W信号稍高也占44%，高亮信号占56%，而黏液表皮样癌的T2W信号则几乎100%为高信号。因此单凭T2W信号改变做出性质判断远远不够，须结合病变部位进行综合的定性判断 [11] 。
2.2.3 MRI对腮腺占位性病变的特殊检查 如2D-TOF颈部血管检查、水成像检查，对判断颌下腺导管管径变化及腮腺导管移位有帮助。
2.3 腮腺占位性病变MRI扫描时的技术处理 为提高MRI对腮腺占位性病变的诊断、定性及与周围组织全面的了解，扫描时还应注意以下几点。
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2.3.1 选颈部线圈及大视野 由于解剖位置决定，通常头线圈扫描时，不仅使外在两侧耳垂前下方和颞后窝内的腮腺位于扫描野的边缘，且信噪比低;另外，还不能包括颈部包括位于颌下三角区内的颌下腺。因此，除颈部较长的无力体型者外，应选择颈部线圈。这样，才能确保扫描野能完整地覆盖病变区及颈部，从而全面地了解涎腺病变以及颈部淋巴结情况。
2.3.2 尽量选择TSE序列、左右方向的相位编码 腮腺位于头、颈部的交界区，其组织的磁敏性较大。使用梯度回波序列易出现伪影。应选择伪影少、信噪比高的快速自旋回波序列(TSE)为主的扫描。不仅时间短，且图像也比较理想。纯浆液性的腮腺，因间质中常见脂肪，T1W信号较高，而占位性病变的T1W为低信号，两者T1W信号的差明显。正常腮腺的T2W信号降低，约有62%腮腺占位性病变的T2W呈稍高信号，但其信号差异不明显。同样，由于颈部脂肪含量较多，使T1W更利于观察淋巴结的情况。因此，扫描的T2W不如T1W重要。
相位编码应为左右方向，使扫描野的大小易调节、图像显示野大，利于对病灶的观察 [12] 。
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2.3.3 腮腺占位性病变的成分对MRI信号的影响 由于腮腺的组织成分所决定，其T1W信号高。因此，当涎腺占位病变时，T1W病变信号与腮腺的正常组织信号差异最大，可做为腮腺占位性病变存在的重要诊断依据。这一点与脂肪细胞含量少，而呈低信号，且T1W、T2W信号强度无明显差异的颌下腺不同。此时，颌下腺的形态改变比信号改变重要。另外，起源于唾液腺上皮的腮腺混合瘤，成分复杂(含有上皮、黏液、黏液软骨样组织)，并可有出血、坏死、钙化等改变。信号强度将随肿瘤内的成分比例不同而改变(含水、黏液多，为长T1W长T2W信号;反之T2W信号改变不明显);肿瘤内出血、钙化、坏死也均能从信号中得到反映。正是由于腮腺占位性病变的良、恶性MRI信号有重叠，定性诊断时需要注意信号变化，应密切结合病变部位、形态学等方面的资料，进行综合分析后，审慎判定。
2.3.4 减少伪影 MRI中的伪影来自于扫描中所产生的运动伪影，主要原因是受颈部大血管的搏动和患者呼吸、吞咽的影响所致。建议可将预饱和带设置在扫描野下方，并嘱患者平静呼吸，不要做吞咽动作，以期最大限度地减小颈部大血管搏动和运动伪影。
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2.3.5 其它 针对腮腺占位性病变的具体情况，可进一步做如下MRI检查:(1)颈动脉造影:MRI颈动脉造影可以清楚显示病灶与血管的关系，能对颈动脉是否受涎腺的巨大肿块侵蚀做出准确的判定，对手术术式的选择具有十分重要的指导意义。(2)水成像技术:该技术抑制腮腺、颌下腺组织信号，突出显示了含液体的导管。如炎症时，水成像显示患侧导管明显扩张。故水成像技术对涎腺病变定性帮助较大，而且鉴于其单层屏气脂肪抑制技术效果较好，不需进行MIP重建。
磁共振成像无骨性伪影，可根据临床的要求随意作多方向(横断、冠状、矢状或任何角度)切层，对颅脑、脊柱和脊髓等的解剖和病变的显示优于CT。磁共振成像借其“流空效应”，可不用血管造影剂，显示血管结构，故在“无损伤”地显示血管(微小血管除外)，以及对腮腺占位性病变、淋巴结和血管结构之间的相互鉴别方面，有独到之处。磁共振成像对软组织分辨能力高出CT数倍，常可比CT更有效和早期地发现腮腺占位性病变 [13] 。
, 百拇医药 综上所述，不难看出MRI是一种对腮腺占位性病变诊断敏感性高，能显示面神经、血管、涎腺导管，而且在定性方面优于CT检查的一种重要的手段。
与CT比较，MRI对腮腺占位性病变的检查主要不足有三个方面:首先，费用较高，难以列入普及性检查手段;其次，扫描所需的时间较长(15～20min)，某些病人配合困难;另外在大扫描孔架的CT中较少发生的幽闭恐惧症，在磁体孔腔较小的MRI检查中高达10%;最后，MRI对腮腺中的钙化灶或骨化病灶的显示，不如CT准确和敏感 [14] 。以上三点，应在对腮腺占位性病变进行MRI检查时，给予充分重视。
3 腮腺占位性病变其它常用的检查方法
3.1 腮腺造影 可以间接地反映肿块的存在及其可能性质，诊断符合率为72.7%，表明对判断腮腺占位性病变的性质有一定的价值。然而其造影表现仅为一平面图像且易重叠，分辨较差。因此，有学者认为涎腺造影术应在诊断腮腺占位性病变的检查方法中淘汰 [15] 。
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3.2 B型超声波检查 腮腺肿瘤的80%发生于浅叶，适宜做B超检查。通过B超检查可确定腮腺内有无占位性病变，并对肿瘤与良性肿块及腮腺良性肿大得以鉴别 [16] 。它可显示肿块大小，各方向探查可了解肿块和周围的关系，这一方法简捷、价廉、可重复而无损伤，尤其在鉴别囊性实性肿物方面有独特的作用，应推荐为首选的检查方法 [17] 。
4 腮腺占位性病变检查方法的选择及评价
在具体选择时还应权衡这四种检查操作的难易程度、优缺点，针对不同病情和需要从何种角度来获取诊断依据的要求，最终确定检查的方案。推荐的一般的原则如下:(1)对可疑腮腺占位性病变的患者，应首选B超进行检查，以确定有无占位性病变的存在。如B超未发现占位性病变的影像，一般无须继续其它检查。(2)对B超提示占位病变及临床检查肿块<2cm者或尽管做B超检查未发现占位 性病变的影像，但患者有相应的临床症状而高度怀疑者，应做腮腺CT检查。CT诊断与手术及病理诊断的符合率为82.5%，仅低于MRI。(3)将1、2的检查结果结合分析后，一般可判断肿块的性质、位置。如对具侵袭性的良性或低度恶性肿瘤或侵袭性较强的恶性肿瘤，在定性方面仍有困难，或已确定为侵蚀范围广泛的恶性肿瘤，需做MRI检查以明确肿瘤的性质及其与周围重要组织的关系。(4)怀疑为结节型舍格林综合征者，应首先作腮腺造影检查 [18] 。当然，临床在对腮腺占位性病变的诊断和鉴别过程中，并无一定不变之规。但无论选择腮腺造影、B型超声波、CT、MR中的一种或几种方法，均应本着以提高诊断的符合率为前提，同时兼顾患者的耐受和经济能力等具体情况进行综合考虑 [19] 。如在确定占位性病变方面，B超见长;在定位方面，以CT更为精确;在定性方面，MRI检查占有明显的优势。
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(收稿日期:2003-11-10)
作者单位:1150001哈尔滨医科大学口腔医院放射科
2150001黑龙江省哈尔滨市南岗牙病诊治院
3150001哈尔滨医科大学第一临床医学院干部一病房
(编辑曲 全), 百拇医药(刘志杰)