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编号:10400924
有效利用病案资源 提高病案使用价值
http://www.100md.com 中华现代医院管理杂志 2004年1月 第2卷 第1期
     【摘要】 病案的使用体现出病案的价值。近年来,使用病案的人员越来越多,对病案使用的要求也越来越高。帮助广大病案使用者有效利用病案信息资源,提高病案使用率,是病案管理人员的重要使命。由于病案的书写质量问题、传统手工的病案管理方式及病案使用者本身的误区,都有可能影响到病案资源的有效利用。要提高病案使用价值,有必要加强病案质量控制,提高病案书写质量;改变病案管理传统落后的手工方式为电脑化管理,并逐步实现卫生信息资源在医疗系统内部共享;根据病案的使用情况,分门别类地建立多种信息库,通过电脑网络渠道,为社会各方面主动提供卫生信息服务。使病案信息资源在更深广的领域得以开发与利用,以取得更大的社会效益与经济效益。

    关键词 病案资源 使用 价值

    病案是由医院各类医务人员共同完成的医疗文献,它直接来源于临床,临床资料则来源于患者的就医。病案是病人病情、发展变化和转归情况真实完整的记录,它包括病人在医院接受检查、诊断、治疗、护理的整个过程。随着社会的发展,“病案”的概念,已超出了仅为临床服务的范围。作为一种可再生的信息资源,病案在医疗的连续性、医疗效果评价、科研教学、法律鉴定、卫生统计和流行病学调查等方面都具有极其重要的作用。病案的使用是病案价值的体现;而病案使用率的高低,是病案价值高低的综合反映。病案管理的目的,就是在管好病案的基础上协助医务人员和其它人员用好病案,更好地发挥病案的价值。病案工作者如何配合临床医务人员及其它人员有效利用病案信息资源,对协助医院整体管理,提高医生诊疗水平,开展医学科学研究,提供社区健康及法律、医疗保险查证服务方面都有着极其重要的意义。现结合我院的实际情况谈谈有效利用病案资源,提高病案使用价值方面的问题。
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    1 我院病案的使用情况

    我院建于1980年,由一个落后的边陲小县城医院逐步发展成一所大型综合性的三级甲等医院。病案室在建院时组建,随着医院的发展,规模也不断扩大,制度逐步健全;从硬设备到技术水平、人员素质等方面都大步向前迈进;病案管理的职能也由传统的“资料保管”逐渐扩大转化为“卫生信息管理”,提供卫生信息服务,对各项医疗指针及卫生统计资料进行综合分析与研究,评价医疗行为并协助医院总体管理。

    病案使用率是指被使用的病案总份数与年病案份数之比,即使用病案份数/年病案份数×100%。病案使用率既是医院病案管理成效的重要指标,也是医院医疗、科研水平的综合反映。我院病案室从1980年开始建立病案借阅记录,历年来病案的使用情况见表1。从表1中我们可以看出,从1980~1993年,病案使用率从较低水平逐年攀升。至1994年,病案使用率大幅猛增,占年病案总份数的174.9%,为上年病案使用率的9.75倍。病案使用率的增加主要在于以临床和科研为目的的病案使用的增加,其原因一方面是我院争创三级甲等医院,加强病案质量控制和检查;另一方面是由于医院大力开展科研活动,鼓励医务人员在晋级撰写论文的基础上,多方面开展科研课题,多出科研成果。1994、1995两年的病案使用都高达2万多份,形成历年来病案使用的高峰。1996年病案使用率有所回落,但仍维持在81.38%的高位。至1999年因年病案数从1998年的17524份上升到23924份(床位数与病床使用率增加),比上年增长了36.52%,病案使用率相对低于前一年,但病案绝对使用份数(13134份)仍高于上年(12623份)。从1994年至今,病案使用率一直保持在50%以上。
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    表1 1984~2001年病案使用情况

    年度 年病案数(份) 病案使用数(份) 病案使用率(%)

    1980 4492 43 0.96

    1981 5552 92 1.66

    1982 7470 162 2.17

    1983 7848 298 3.98
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    1984 9821 552 5.62

    1985 11627 840 7.22

    1986 11816 538 4.55

    1987 12710 586 4.61

    1988 13184 420 3.19

    1989 14117 339 2.40
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    1990 14458 518 3.58

    1991 14347 917 6.39

    1992 13856 1469 10.60

    1993 12875 2309 17.93

    1994 14500 25360 174.90

    1995 13428 22030 164.06
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    1996 14898 12124 81.38

    1997 15530 8623 55.52

    1998 17524 12623 72.03

    1999 23924 13134 54.90

    2000 25087 12716 50.69

    2001 25978 14065 54.14
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    从1980~1993年,病案的使用基本上限于本院医务人员的临床医疗、科研、教学方面,1994年我院病案室开始建立外来人员病案查阅登记。历年来病案使用类别构成见表2。从表2中可以看出,社会使用病案人员逐年迅速增加。1998年以前,外来查阅病案人员中以执法机关的法律查询居多,还包括医疗保险和社会保险机构、卫生防疫部门、计划生育部门和科研单位进行病案查询,以及患者自行查阅、复印病案补办各种证明或进行医疗维权等。随着全国范围内的医疗保险制度得以逐步施行,1998年深圳市医疗保险纳入社会保险项目,每年社保局要来我院查阅成百上千份病案;而商业性保险机构查阅病案住院资料的也大量增加,致使外来人员查阅病案数大幅度上升(827份),为上年度(54份)的15.3倍。

    表2 1994~2001年病案使用类别构成表略

    2002年4月1日,最高人民法院颁布行使《医疗事故举证倒置》诸条例;4月4日,国务院公布《医疗事故处理条例》中明确规定,患者有权复印病历资料。患者来医院要求复印病历的越来越多,病案的法律凭证性越来越强,一方面体现了外来人员查阅病案的新动向,另一方面也反映了我国病案使用正逐渐与国际接轨。
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    随着社会的发展,医疗制度的完善,从医疗机构本身到社会各方面,使用病案的机会越来越多,对病案使用的要求也就越来越高。怎样保证病案资料的真实完整、正确有效,是病案管理人员乃至全体医务工作者共同的使命。

    2 影响病案使用的诸因素

    在病案的使用过程中,由于病案本身、病案的使用者与病案管理方面存在的问题可影响到病案资源的利用,从而妨碍病案价值的正常发挥。现分述如下。

    2.1 病案书写质量存在问题 书写病案是每个临床医务人员的“必修课”。一份病案的完成,是临床工作者共同劳动的结晶,也是医务人员工作成果的集中反映。但是,并非每一个临床工作者都真正懂得及时、真实、完整地书写病案的意义所在;也并非每个医护人员都了解正确书写病案的有关规范并能用于实践。病案书写不及时、不规范不仅影响病案的使用价值,而且可能导致医疗隐患,影响医疗质量和医院整体管理。病案书写主要问题有:(1)病案书写不及时,事后遗忘,导致病案缺页。举例:如缺手术记录、麻醉记录,缺主任、主治查房记录,缺阶段小结、死亡讨论等。(2)项目填写不完整。举例:如病案首页缺项,住院病历“三史”遗漏等等。(3)病案书写不规范。举例:如诊断填写错误或病名不规范;主诉书写不规范,使用医学术语不规范等等。
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    病案质量是决定病案价值的前提,也是病案使用的基础。病案书写的好坏直接体现了书写者的文化素质、业务水平、实践能力与诊疗疾病的效果,也反映了医疗的基本功。“举证倒置”的实施,对病案的书写提出了更严格的要 求。许多时候,病案的书写可谓“一字千金”,稍有不慎,就有可能在医疗诉讼中处于不利地位而需支付巨额医疗赔偿,提醒各临床医务人员千万马虎草率不得。

    2.2 病案管理方式对病案使用的影响 现阶段的病案管理虽已经实现病案首页计算机管理,但计算机查询病案仅限于病名索引,病案供应与借阅的方式仍局限于手工。计算机查找出科研范围内的住院号后,仍需病案借阅人员逐份逐叠将病案从库房的架上找出来,再转交给病案使用者逐份翻阅、记录、分析。

    对供应者来说,手工体力劳动提供病案使用工作量大,工作效率低,也在一定程度上影响了病案的使用。

    对于大批量使用病案进行科教研等工作的医务人员来说,他们在临床上承担着繁重的医疗任务,绝大多数情况下只能利用休息时间来病案室查阅病案,时间紧,工作量大。每一份病案资料都要用手工抄写的形式进行统计,而且一份病案一定要等一个医生用完之后才能给另一个医生用,没有实现资源共享。这也是影响病案使用的一个重要原因。
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    2.3 病案使用者的误区 误区一:现代医学与科学的高速发展,人们可以更方便迅捷地多方位获取所需科研课题的信息资料。由于目前病案供应与查阅的方式仍为手工,一些医务人员认为一份份地翻阅病案进行硬性资料统计和病例分析太过麻烦,而不愿以病案作为科研课题的资料来源,却从图书馆或英特网上所载他人文章中寻找自己立论的依据。不通过调查研究,而是通过“想象”研究。这样一来,一方面没有正常发挥病案应有的使用价值;另一方面所出科研成果“水份”较多,实质性的东西较少。

    误区二:一些临床医生着重于前瞻性医疗研究,而忽视回顾性医疗研究。许多珍贵的病案资料由此被长期搁置,缺乏充分利用。

    误区三:许多潜在的社会病案使用者由于不了解医院病案资料的用处和病案管理的运作程序,对病案资料缺乏主动利用。

    3 加强病案资源利用,提高病案使用价值

    上述种种问题急亟引起医院管理部门、病案管理人员和临床医务人员的重视,采取多种措施,互相配合,互相协调,解决病案在使用过程中存在的问题,保证卫生信息资源的合理、有效、充分利用。
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    3.1 加强病案质量控制,提高病案书写质量,保证病案书写的完整性、真实性与时效性(1)加强病案书写质量重要性与必要性的宣教工作。(2)统一病案书写规范,对病案书写格式要求、完整病案所含内容、病案质量检查评分标准等作出全面而详尽的规定,并印制成册发放到各临床科室医务人员手中。(3)层层设定病案质量控制,并层层落实。实习医生———住院医生———主治医生———科主任———病案室———医院病案管理委员会;定期进行全院范围内的病案质量大检查,并将检查结果通报全院,针对不同情况实行奖惩。(4)临床科室与病案室双管齐下,采取措施保证病案的及时产出与回收。(5)定期举办病案展览,在全院范围内传阅“示范病案”;定期举办有关病案书写学习讲座,分析在病案质控中出现的问题,讲解正确诊断与国际疾病分类的关系,病案书写的规范与要求等有关知识。

    3.2 改变病案借阅与使用的落后手工方式为电脑化管理,并逐步实现卫生信息资源在医疗系统内部的共享 长期以来,纸张是病案信息资源的唯一载体。纸质病案易生虫、霉变、虫蛀,不利保管,占地面积大且无法做到信息资源共享。缩微胶片、磁盘、光盘等多种信息介质的出现使解决病案储存与使用中的诸问题成为可能。采用光盘病案存储系统,与计算机联网,可将整份病案所有内容全部扫描进电脑,实行病案管理全盘电脑化。并在医院内部建立医疗信息网络,开发计算机多用户系统,建立计算机服务总台,下设各工作站,连接病案、统计、临床各科室、住院、财务及医院管理部门,为各部门提供病案信息与统计数据的利用。而进行科研项目的临床医务人员可不必再手工逐份查阅原始病案,而直接通过计算机来进行科研资料的收集、统计与分析。还可实行多人同时使用一份病案,真正实现病案信息资源共享,从而在更大程度上提高病案资源使用的有效性与使用率。
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    电子病案是病案管理国际发展趋势,它使医务人员有可能从繁重的病案书写文字工作中摆脱出来,真正实现无纸化病案管理,促进医疗行为一体化,同时也更有利于卫生信息交流与资源共享。但由于其隐私权、保密性和安全性等问题还未解决,在许多发达国家仍只是小范围内试行。

    3.3 根据病案的使用情况,分门别类地建立多种信息库,主动提供卫生信息服务 根据病案的实际使用情况,分门别类地建立多种信息库,通过电脑网络渠道,为社会各方面提供服务。主动建立与执法机关、保险机构、卫生防疫部门、计划生育部门和科研单位的定时定向联系,发布病案价值信息,提供相应统计分析数据。如大病治疗费用数额,伤残程度评价与治疗费用联系分析,车祸损伤原因分类统计,等等。为医疗保险与社会保险的给付、险种制定、司法赔偿金等方面提供有效依据。促进多种病案信息不仅在医院内部而且在多个社会部门之间的流通与传递,保证病案信息在更深层次、更广范围内的开发与利用。

    也可设立病案信息资源专门网站,让更多有需要的人了解卫生信息资源,也为社会生活的各个方面提供更广泛的服务。

    社会的发展和医学科学的进步,对病案管理和卫生信息资源的利用提出了更高的要求。如何有效利用病案资源,在更深更广的领域开发病案价值,取得更大的经济效益与社会效益,是全体病案管理人员乃至临床医务人员共同努力的目标。

    作者单位:518000广东省深圳市人民医院病案统计室

    (编辑 紫萱), 百拇医药(赵卉生)