七氟醚麻醉的苏醒期躁动及其预防
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2003)17-1579-02
七氟醚于1968年由Regan合成，于1971年Willin等最先报道并于1975年对其理化性质、药理作用及毒理学进行了评价，在1992年始用于日本，1995年经美国FDA批准在美国上市。由于其面罩诱导的方便性 [1] 和可靠的心血管安全性 [2] ，目前已在国外广泛使用。在临床使用过程中，人们发现七氟醚麻醉在苏醒期有不同程度的躁动，并且发生率非常高，与术后恶心、呕吐发生率几乎一样。因此，本文就七氟醚麻醉的苏醒期躁动机制探讨及其防治作一综述。
1 七氟醚性状
七氟醚化学名为氟甲基-异丙基醚。为无色透明、有香味无刺激性的挥发性液体，血/气分配系数为0.63。分子量为200.05，沸点58.6℃，与碱石灰接触可产生5种分解产物(P 1 ～P 5 ):P 1 为氟甲基二氟乙烯醚，是七氟烷的脱羟基氟化产物;P 2 氟甲基氧二氟乙醚;P 3氟甲基氧三氟乙醚;P 4 和P 5 是同一结构顺式和反式。
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2 七氟醚麻醉特点
与其他吸入麻醉药相比，其优点是:诱导迅速、刺激性小、溶解度低与较好血流动力学稳定性 [3] ，并且吸收和清除迅速。缺点是遇碱石灰不稳定。但是，通过长期临床观察，发现七氟醚麻醉最主要的缺点是苏醒期躁动，而且发生率非常高，为50%～80% [4] 。虽然，苏醒期躁动通常是自限性的，但是往往对患者造成物理伤害，特别对手术部位 [5] 。
3 七氟醚麻醉的苏醒期躁动的机制探讨
苏醒期躁动主要表现为兴奋、不安静、哭闹及恐慌，Shoichi等 [6] 定义为好战的、兴奋的、定向障碍的行为，并需要物理约束。其确切机制仍然不十分清楚 [7] ，目前认为主要与疼痛及年龄相关，可能包括的原因还有:先天易感性、手术操作方式(痛或不痛)、麻醉时间、苏醒时间与环境及合用的药物、低氧血症、膀胱充盈、恶心等。
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3.1 疼痛 以往多认为术后疼痛是七氟醚麻醉引起术后躁动的主要原因。可能机制是由于七氟醚溶解度低，吸收和清除迅速，造成麻醉意识的恢复非常快，而术后镇痛还未来得急发挥作用，因此患者发生疼痛反应，进而导致体内儿茶酚胺及其它应激细胞因子分泌过多，交感神经系统兴奋而发生躁动 [8] ，并且大量实验研究表明鸦片类麻醉镇静剂可明显降低七氟醚麻醉苏醒期躁动;单纯吸入七氟醚而无手术刺激病人并无躁动发生。但是也有结果相反的研究报道，Cravero认为 [9] 与氟烷相比，虽然七氟醚麻醉的苏醒期躁动明显增加，但与疼痛无关。另外，Wells [10] 通过研究认为恐怖与疼痛无关，而且用异丙酚患者的苏醒更快、更平稳、更舒适。此外，近来有报道显示，未做手术的儿童在七氟醚麻醉后也发生苏醒期躁动，进一步说明疼痛与七氟醚麻醉苏醒期躁动无关，至少无直接关系。
3.2 年龄 七氟醚麻醉的苏醒期躁动主要发生在儿童及青少年，老年人发生率非常低。Beskow等 [12] 研究认为年龄在5岁以下的儿童更易发生苏醒期躁动，并且与疼痛无关。 这可能与老年人对外界的反应能力下降有关，亦可能与老年人对体内刺激的应激反应能力下降有关，这可能是一个值得深入研究的课题。
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3.3 低氧血症 许多学者认为，七氟醚麻醉的苏醒期躁动与低氧血症有关。其理论依据是大脑缺氧，呼吸中枢兴奋，即产生意识模糊、定向力障碍及躁动不安。但是Bock等 [1] 研究认为，七氟醚麻醉的苏醒期躁动与低氧血症、疼痛及代谢紊乱无关。
3.4 先天易感性 为什么在同样条件下有的发生醒期躁动，有的不发生苏醒期躁动，可能存在先天易感性，即特异质。目前随着基因技术的飞速发展，我们相信对此方面的研究会有所进展。
3.5 手术部位 乳房或睾丸等部位的手术可致剧烈情感反应，其术后苏醒期躁动发生率亦较高。
3.6 麻醉时间 麻醉时间的长短与苏醒期躁动之间是否有关，目前尚无确切的研究依据。
3.7 苏醒时间与环境 Welborn等 [13] 认为，由于儿童七氟醚麻醉后迅速苏醒，对周围的陌生环境不熟悉而发生苏醒期躁动，但是Cohen等 [14] 认为七氟醚麻醉与异丙酚麻醉相比较，苏醒时间并不明显减少，但是七氟醚麻醉的患者在苏醒期躁动的发生率却明显增加(七氟醚组为23.1%、异丙酚组为3.7%)。
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3.8 合用的药物 目前已经证实依托咪酯诱导可致术后躁动。然而，令人感兴趣的是在吸入性麻醉药中，是否只有七氟醚麻醉才发生苏醒期躁动?与七氟醚有类似的低溶解度的地氟醚是否也有苏醒期躁动?答案是肯定的，Davis [7] 及Grundmann等 [15] 研究报道显示，地氟醚麻醉的苏醒期躁动发生率为50%～80%，与七氟醚十分相似。
4 七氟醚麻醉的苏醒期躁动的预防
目前对七氟醚麻醉的苏醒期躁动的机制仍然不是十分清楚，因此预防措施亦不明朗;现将研究结果总结如下。
Uezono等 [16] 通过对16例学龄前儿童的随机、单盲和交叉研究认为，麻醉维持中用异丙酚替代七氟醚可以明显降低苏醒期躁动，单用七氟醚组苏醒期躁动的发生率为38%，诱导用七氟醚，维持用异丙酚组无1例发生苏醒期躁动。然而Chiba等 [17]研究认为，异丙酚虽然能够延长七氟醚麻醉的苏醒时间，但是不能够抑制七氟醚麻醉的苏醒期躁动。
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围术期用阿片类可以明显降低或预防七氟醚麻醉的苏醒期躁动 [18] 。Cravero研究认为，术中静给予1μg/kg的芬太尼可以明显降低七氟醚麻醉的苏醒期躁动，与安慰剂相比为12%∶56%。Cohen [14] 研究认为2.5μg/kg的芬太尼可以预防地氟醚麻醉的苏醒期躁动，由于地氟醚性状与七氟醚非常相似，因此推测同样剂量的芬太尼也可能预防七氟醚麻醉的苏醒期躁动。但是Murray等 [19] 认为长效的阿片类药物可以用来预防氟烷麻醉的苏醒期躁动，但是对七氟醚麻醉的苏醒期躁动无效。
Bock [11] 研究认为可乐定呈剂量依赖性预防学龄前儿童七氟醚麻醉的苏醒期躁动，当剂量达2μg/kg时，苏醒期躁动发生率为2%(对照组为16%)。其机制可能是因为它降低了七氟醚的MAC值，进而减少对七氟醚的需求。Kawaraguchi [20] 报道氯胺酮可以减轻儿童的七氟醚麻醉的苏醒期躁动，但是拔管后需要吸氧，具体机制不得而知。
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总之，七氟醚麻醉时在苏醒期发生躁动的比例相当高，尤其表现在儿童和青少年，其发生机制尚不清楚，尚需要进一步研究。术中给予阿片类药物可明显降低躁动的发生率。
参考文献
1 Meretoja OA，Taivainen T，Raiha L，et al.Sevoflurane-nitrous oxide or halothane-nitrous oxide for paediatric bronchoscopy and gastroscopy.Br J Anaesth，1996，76:767-771.
2 Holzman RS，van der Velde ME，Kaus SJ，et al.Sevoflurane depress myˉocardial contractility less than halothane during induction of anaesthesia in children.Anesthesiology，1996，85:1260-1267.
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3 Lerman J.Sevoflurane in pediatric anesthesia.Anesth Analg，1995，81:4-10.
4 Walker SM，Haugen RD，Richards A.A comparison of sevoflurane with halothane for paediatric day case surgery.Anaesth Intensive Care，1997，25:643-649.
5 Veyckemans F.Excitation phenomena during sevolurane anaesthesia in children.Curr Opin Anaesthesiol，2001，339-343.
6 Shoichi Uezono，Takahisa Goto，Katsuo Terui，et al.Emergence agitation after sevoflurane versus propofol in pediatric patients.Anesth Analg，2000，891:563-566.
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7 Davis PJ，Greenberg JA，Gendelman M，et al.Recovery characteristics of sevoflurane and halothane in preschool-aged children undergoing bilatˉeral myringotomy and pressure equalization tube insertion.Anesth Analg，1999，88:1-5.
8 Sarner JB，Levine M，Davis PJ，et al.Clinical characteristics of sevofluˉrane in children:a comparison with halothane.Anesthesiology，1995，82:38-46.
9 Cravero J，Surgenor S，Whalen K.Emergence agitation in paediatric paˉ tients after sevoflurane anaesthesia and no surgery:a comparison with halothane.Paed Anaesth，2000，10:419-424.
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10 Wells LT，Rasch DK.Emergence‘delirium’after sevoflurane anaesˉthesia:aparanoid delusion?Anesth Analg，1999，88:1308-1310.11 Bock M，Kunz P，Schreckenberger R，et al.Comparison of caudal and intravenous clonidine in the preventionof agitation after sevoflurane in children.Br J Anaesth，2002，88:790-796.
12 Beskow A，Westrin P.Sevoflurane causes more post operative agitation in children than does halothane.Acta Anaesthesiol Scand，1999，43:536-544.
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13 Welborn LG，Hannallah RS，Norden JM，et al.Comparison of emerˉgence and recovery characteristics of sevoflurane，desflurane，and halothane in pediatric ambulatory patients.Anesth，1996，83:917-920.
14 Cohen IT，Finkel JC，Hannallah RS，et al.Rapid emergence does not explainagitation following sevoflurane anaesthesia in infants and chilˉdren:a comparison with propofol.Paed Anaesth，2003，3:63-67.
15 Grundmann U，Uth M，Eichner A，et al.Total intravenous anaesthesia with propofol and remifentanil in paediatric patients:a comparison with a desflurane-nitrous oxide inhalation anaesthesia.Acta Anaesthesiol Scand，1998，42:845-850.
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16 Uezono S，Goto T，Terui K，et al.Emergence agitation after sevoflurane versus propofol in pediatric patients.Anesth Analg，2000，91:563-566.
17 Chiba S，Shima T，Murakami N，Kato M.Effect of propofol on sevofluˉrane agitation in children.Masui，2003，52:611-615.
18 Galinkin JL，Fazi LM，Cuy RM，et al.Use of intranasal fentanyl in chilˉdren undergoing myringotomy and tube placement during halothane and sevoflurane anaesthesia.Anesthesiology，2000，93:1378-1383.
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19 Murray DJ，Cole JW，Shrock，et al.Sevoflurane versus halothane:effect of oxycodone premedication on emergence behaviour in children.Paed Anaesth，2002，12:308-312.
20 Kawaraguchi Y，Miyamoto Y，Fukumitsu K，et al.The effect of keˉtamine onreducing postoperative agitation after sevoflurane anesthesia in pediatric strabismus surgery.Masui，2002，52:1343-1348.
作者单位:200433上海第二军医大学附属长海医院麻醉科
(编辑使 臻), 百拇医药(王英伟)
七氟醚于1968年由Regan合成，于1971年Willin等最先报道并于1975年对其理化性质、药理作用及毒理学进行了评价，在1992年始用于日本，1995年经美国FDA批准在美国上市。由于其面罩诱导的方便性 [1] 和可靠的心血管安全性 [2] ，目前已在国外广泛使用。在临床使用过程中，人们发现七氟醚麻醉在苏醒期有不同程度的躁动，并且发生率非常高，与术后恶心、呕吐发生率几乎一样。因此，本文就七氟醚麻醉的苏醒期躁动机制探讨及其防治作一综述。
1 七氟醚性状
七氟醚化学名为氟甲基-异丙基醚。为无色透明、有香味无刺激性的挥发性液体，血/气分配系数为0.63。分子量为200.05，沸点58.6℃，与碱石灰接触可产生5种分解产物(P 1 ～P 5 ):P 1 为氟甲基二氟乙烯醚，是七氟烷的脱羟基氟化产物;P 2 氟甲基氧二氟乙醚;P 3氟甲基氧三氟乙醚;P 4 和P 5 是同一结构顺式和反式。
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2 七氟醚麻醉特点
与其他吸入麻醉药相比，其优点是:诱导迅速、刺激性小、溶解度低与较好血流动力学稳定性 [3] ，并且吸收和清除迅速。缺点是遇碱石灰不稳定。但是，通过长期临床观察，发现七氟醚麻醉最主要的缺点是苏醒期躁动，而且发生率非常高，为50%～80% [4] 。虽然，苏醒期躁动通常是自限性的，但是往往对患者造成物理伤害，特别对手术部位 [5] 。
3 七氟醚麻醉的苏醒期躁动的机制探讨
苏醒期躁动主要表现为兴奋、不安静、哭闹及恐慌，Shoichi等 [6] 定义为好战的、兴奋的、定向障碍的行为，并需要物理约束。其确切机制仍然不十分清楚 [7] ，目前认为主要与疼痛及年龄相关，可能包括的原因还有:先天易感性、手术操作方式(痛或不痛)、麻醉时间、苏醒时间与环境及合用的药物、低氧血症、膀胱充盈、恶心等。
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3.1 疼痛 以往多认为术后疼痛是七氟醚麻醉引起术后躁动的主要原因。可能机制是由于七氟醚溶解度低，吸收和清除迅速，造成麻醉意识的恢复非常快，而术后镇痛还未来得急发挥作用，因此患者发生疼痛反应，进而导致体内儿茶酚胺及其它应激细胞因子分泌过多，交感神经系统兴奋而发生躁动 [8] ，并且大量实验研究表明鸦片类麻醉镇静剂可明显降低七氟醚麻醉苏醒期躁动;单纯吸入七氟醚而无手术刺激病人并无躁动发生。但是也有结果相反的研究报道，Cravero认为 [9] 与氟烷相比，虽然七氟醚麻醉的苏醒期躁动明显增加，但与疼痛无关。另外，Wells [10] 通过研究认为恐怖与疼痛无关，而且用异丙酚患者的苏醒更快、更平稳、更舒适。此外，近来有报道显示，未做手术的儿童在七氟醚麻醉后也发生苏醒期躁动，进一步说明疼痛与七氟醚麻醉苏醒期躁动无关，至少无直接关系。
3.2 年龄 七氟醚麻醉的苏醒期躁动主要发生在儿童及青少年，老年人发生率非常低。Beskow等 [12] 研究认为年龄在5岁以下的儿童更易发生苏醒期躁动，并且与疼痛无关。 这可能与老年人对外界的反应能力下降有关，亦可能与老年人对体内刺激的应激反应能力下降有关，这可能是一个值得深入研究的课题。
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3.3 低氧血症 许多学者认为，七氟醚麻醉的苏醒期躁动与低氧血症有关。其理论依据是大脑缺氧，呼吸中枢兴奋，即产生意识模糊、定向力障碍及躁动不安。但是Bock等 [1] 研究认为，七氟醚麻醉的苏醒期躁动与低氧血症、疼痛及代谢紊乱无关。
3.4 先天易感性 为什么在同样条件下有的发生醒期躁动，有的不发生苏醒期躁动，可能存在先天易感性，即特异质。目前随着基因技术的飞速发展，我们相信对此方面的研究会有所进展。
3.5 手术部位 乳房或睾丸等部位的手术可致剧烈情感反应，其术后苏醒期躁动发生率亦较高。
3.6 麻醉时间 麻醉时间的长短与苏醒期躁动之间是否有关，目前尚无确切的研究依据。
3.7 苏醒时间与环境 Welborn等 [13] 认为，由于儿童七氟醚麻醉后迅速苏醒，对周围的陌生环境不熟悉而发生苏醒期躁动，但是Cohen等 [14] 认为七氟醚麻醉与异丙酚麻醉相比较，苏醒时间并不明显减少，但是七氟醚麻醉的患者在苏醒期躁动的发生率却明显增加(七氟醚组为23.1%、异丙酚组为3.7%)。
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3.8 合用的药物 目前已经证实依托咪酯诱导可致术后躁动。然而，令人感兴趣的是在吸入性麻醉药中，是否只有七氟醚麻醉才发生苏醒期躁动?与七氟醚有类似的低溶解度的地氟醚是否也有苏醒期躁动?答案是肯定的，Davis [7] 及Grundmann等 [15] 研究报道显示，地氟醚麻醉的苏醒期躁动发生率为50%～80%，与七氟醚十分相似。
4 七氟醚麻醉的苏醒期躁动的预防
目前对七氟醚麻醉的苏醒期躁动的机制仍然不是十分清楚，因此预防措施亦不明朗;现将研究结果总结如下。
Uezono等 [16] 通过对16例学龄前儿童的随机、单盲和交叉研究认为，麻醉维持中用异丙酚替代七氟醚可以明显降低苏醒期躁动，单用七氟醚组苏醒期躁动的发生率为38%，诱导用七氟醚，维持用异丙酚组无1例发生苏醒期躁动。然而Chiba等 [17]研究认为，异丙酚虽然能够延长七氟醚麻醉的苏醒时间，但是不能够抑制七氟醚麻醉的苏醒期躁动。
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围术期用阿片类可以明显降低或预防七氟醚麻醉的苏醒期躁动 [18] 。Cravero研究认为，术中静给予1μg/kg的芬太尼可以明显降低七氟醚麻醉的苏醒期躁动，与安慰剂相比为12%∶56%。Cohen [14] 研究认为2.5μg/kg的芬太尼可以预防地氟醚麻醉的苏醒期躁动，由于地氟醚性状与七氟醚非常相似，因此推测同样剂量的芬太尼也可能预防七氟醚麻醉的苏醒期躁动。但是Murray等 [19] 认为长效的阿片类药物可以用来预防氟烷麻醉的苏醒期躁动，但是对七氟醚麻醉的苏醒期躁动无效。
Bock [11] 研究认为可乐定呈剂量依赖性预防学龄前儿童七氟醚麻醉的苏醒期躁动，当剂量达2μg/kg时，苏醒期躁动发生率为2%(对照组为16%)。其机制可能是因为它降低了七氟醚的MAC值，进而减少对七氟醚的需求。Kawaraguchi [20] 报道氯胺酮可以减轻儿童的七氟醚麻醉的苏醒期躁动，但是拔管后需要吸氧，具体机制不得而知。
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总之，七氟醚麻醉时在苏醒期发生躁动的比例相当高，尤其表现在儿童和青少年，其发生机制尚不清楚，尚需要进一步研究。术中给予阿片类药物可明显降低躁动的发生率。
参考文献
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9 Cravero J，Surgenor S，Whalen K.Emergence agitation in paediatric paˉ tients after sevoflurane anaesthesia and no surgery:a comparison with halothane.Paed Anaesth，2000，10:419-424.
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14 Cohen IT，Finkel JC，Hannallah RS，et al.Rapid emergence does not explainagitation following sevoflurane anaesthesia in infants and chilˉdren:a comparison with propofol.Paed Anaesth，2003，3:63-67.
15 Grundmann U，Uth M，Eichner A，et al.Total intravenous anaesthesia with propofol and remifentanil in paediatric patients:a comparison with a desflurane-nitrous oxide inhalation anaesthesia.Acta Anaesthesiol Scand，1998，42:845-850.
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16 Uezono S，Goto T，Terui K，et al.Emergence agitation after sevoflurane versus propofol in pediatric patients.Anesth Analg，2000，91:563-566.
17 Chiba S，Shima T，Murakami N，Kato M.Effect of propofol on sevofluˉrane agitation in children.Masui，2003，52:611-615.
18 Galinkin JL，Fazi LM，Cuy RM，et al.Use of intranasal fentanyl in chilˉdren undergoing myringotomy and tube placement during halothane and sevoflurane anaesthesia.Anesthesiology，2000，93:1378-1383.
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19 Murray DJ，Cole JW，Shrock，et al.Sevoflurane versus halothane:effect of oxycodone premedication on emergence behaviour in children.Paed Anaesth，2002，12:308-312.
20 Kawaraguchi Y，Miyamoto Y，Fukumitsu K，et al.The effect of keˉtamine onreducing postoperative agitation after sevoflurane anesthesia in pediatric strabismus surgery.Masui，2002，52:1343-1348.
作者单位:200433上海第二军医大学附属长海医院麻醉科
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