下腔静脉后输尿管的诊断和治疗
【摘要】 目的 报道我院2000～2002年收治的下腔静脉后输尿管共3例，复习有关文献，对该病的病因、临床表现、诊断、治疗进行探讨。方法 B超、逆行肾盂造影及CT增强扫描明确诊断。治疗采用手术方法切除输尿管狭窄段，复位后行输尿管端-端吻合，输尿管内置双J管。结果 术后随访1年，B超和排泄性尿路造影复查肾积水明显减轻，吻合口无狭窄，无临床症状。结论 下腔静脉后输尿管是一种极少见的腔静脉发育畸形，临床表现主要为下腔静脉压迫输尿管引起的上尿路梗阻症状，严重者能导致右肾功能损害。诊断主要依靠影像学检查，B超、IVP可作为本病的初步筛选。逆行肾盂输尿管造影能显示输尿管全程，可帮助确诊。CT、MRI检查能显示出输尿管位于下腔静脉之后椎体之前，是诊断本病的理想方法。
关键词 下腔静脉 输尿管 畸形
【文献标识码】 B 【文章编号】 1684-2030(2003)11-1008-02
下腔静脉后输尿管是较罕见的先天性疾病，我院2000～2002年收治3例，报告如下。
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1 临床资料
例1:患者，男，38岁，右侧腰部胀痛2年，绞痛伴血尿共发作4次，于2000年3月入院。体检无异常发现，B超示右肾中度积水，排泄性尿路造影示右肾盂肾盏中度积水，中下段输尿管未显影，左肾正常。逆行肾盂造影示右侧输尿管紧贴并越过L 3～4 腰椎，受压上段及肾盂明显扩张，扩张段输尿管、下腔静脉后输尿管和下行输尿管显示，呈横“S”形。CT增强扫描显示输尿管位于下腔静脉之后椎体之前。诊断下腔静脉后输尿管进行手术，术中证实在L 3～4 腰椎处输尿管环绕下腔静脉，受压段较为狭窄。钝性分离松解，使输尿管在下腔静脉后能自行滑动，在输尿管扩张处横行切断并使其复位，切除约2cm应用双J支架管行端-端吻合，患者术后2周康复出院。术后随访2年，B超和IVP复查肾积水明显减轻，吻合口无狭窄，临床无不适症状。
例2:患者，女，45岁，反复右腰痛3年，绞痛发作伴血尿2天，于2002年1月入院。体检右肾区叩痛阳性，B超示右肾明显积水，排泄性尿路造影示右肾显影不良，逆行肾盂造影示右肾积水明显，右侧输尿管上段扩张，弯向中线形成一个倒J，右侧输尿管在L 3～4 腰椎水平与中线交叉。CT增强扫描，显示输尿管位于下腔静脉之后椎体之前。诊断下腔静脉后输尿管进行手术，术中见下腔静脉后输尿管外观正常，近端扩张。钝性分离受压段，横行切断输尿管扩张处并使其复位，修剪输尿管后行端-端吻合，输尿管内置双J管。患者术后10天康复出院。术后随访1年，B超和IVP复查肾积水明显减轻，吻合口无狭窄，临床无不适症状。
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例3:患者，女，34岁，右侧腰部胀痛5年，右侧腰部绞痛发作3天，于2002年6月入院。体检右肾区叩痛阳性，B超示右肾中度积水，逆行肾盂造影示右肾积水明显，右侧输尿管越过L 3～4 腰椎，受压上段肾盂及输尿管明显扩张，扩张段输尿管、下腔静脉后输尿管和下行输尿管显影，呈横“S”形。CT增强扫描，显示输尿管位于下腔静脉之后椎体之前。诊断下腔静脉后输尿管进行手术，术中见L 3～4 腰椎处输尿管环绕下腔静脉，钝性分离受压段，横行切断输尿管扩张处并使其复位，切除狭窄段约2cm，应用双J支架管行端-端吻合，患者术后2周康复出院。术后随访1年，B超和IVP复查肾积水明显减轻，吻合口无狭窄，临床无不适症状。
2 讨论
2.1 病因及发病情况 下腔静脉后输尿管又称环绕腔静脉输尿管，是一种极少见的腔静脉发育畸形，其发生率约为1‰。自1893年Hochstetter首先尸解发现，1940年Harill第1次术前诊断以来，国外已报道了200余例，国内报道86例(含本文1例) [1] 。男性多于女性，约3:1。可发生于任何年龄，但多在30～40岁之间。本病由腔静脉发育异常引起。胚胎期有3对主静脉与下腔静脉的发生有关，即后主静脉、下主静脉和上主静脉，其相互交通，形成“静脉环”。在胚胎第12周后，肾与输尿管从骨盆上升，穿越“静脉环”达到腰部。正常发育过程，右侧的后主静脉退化萎缩，下腔静脉主要由下主静脉和上主静脉演变而成，右侧输尿管位于下腔静脉之前。如发育异常，右侧后主静脉不退化萎缩，成为下腔静脉的主要组成部分，输尿管即位于下腔静脉后并于下腔静脉和主动脉之间穿出，形成本病 [2] 。根据下腔静脉后输尿管位置高低，本病分为高襻型和低襻型两种，高襻型极为罕见，本例为低襻型。
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2.2 临床表现 本病临床表现主要为下腔静脉压迫输尿管引起的上尿路梗阻症状，以右侧腰部不适或疼痛为主，多为胀痛，也可为绞痛，可伴肾或输尿管结石、感染及血尿。严重者能导致右肾功能损害。
2.3 诊断 下腔静脉后输尿管的诊断主要依靠影像学检查。B超简便易行，可作为本病的初步筛选。B超检查表现为肾盂积液，输尿管上段扩张，扩张的输尿管向中线移位。IVP表现为肾盂及输尿管上段扩张、积液，上段输尿管向中线移位，甚至跨过第L 3 、L 4 腰椎，呈“S”形。但输尿管受压段狭窄，蠕动受影响，下段输尿管常不显影或显影不清。本例IVP检查下段输尿管未显影。逆行肾盂输尿管造影能显示输尿管全程，可帮助确诊。高伯生等[3] 报道CT加强化检查能显示出输尿管位于下腔静脉之后、椎体之前而诊断本病。张劲等 [4] 认为逆行输尿管插管造影并输尿管CT检查是诊断不典型下腔静脉后输尿管的最佳方法。Tanagho等 [5] 认为核磁共振(MRI)可以清楚地显示输尿管的解剖走行，是检查下腔静脉后输尿管唯一最好的无损伤的方法。
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2.4 治疗 本病的治疗分为手术和非手术治疗两种方法，应根据肾积水及肾功能损害程度决定治疗方案。没有或仅有轻度肾积水而无明显临床症状和并发症者，可保守治疗，但应随诊。手术分为肾切除和输尿管复位矫形术。肾积水严重，反复感染或合并结石，肾功能严重受损而对侧肾功能正常者，可行肾切除术。其余病例应行输尿管复位矫形术，其中最常用的术式是输尿管离断吻合术。许多学者习惯采用Harrill方法，即在肾盂—输尿管连接之上肾盂处切断，将输尿管重新放置到腔静脉前进行吻合。这种方法的优点是肾盂和近端输尿管的血运丰富，手术后吻合部位很少发生狭窄。也有作者认为下腔静脉后狭窄的输尿管由于长期受压，常致肌肉发育不良、管腔狭小、弹性及蠕动差，绝大多数病例需作切除，否则术后可能遇到麻烦。如果腔静脉后输尿管与血管粘连过甚，为避免损伤下腔静脉，不应勉强剥离，可将该狭窄段的输尿管放置原处。吻合后为防止输尿管狭窄，其内置双J管。如患者为孤立肾或对侧肾功能不佳，输尿管无狭窄及结石，可考虑切断下腔静脉，使输尿管复位后再吻合或结扎下腔静脉。
参考文献
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1 Kenawi MM，Williams DI.Circumcaval ureter:a report of four cases in children with a review of literature and a new classification.Br J uril，1976，48:183-192.
2 江鱼.输尿管外科，北京:人民卫生出版社，1983，45-46.
3 高伯生，马腾骧，董克权，等.下腔静脉后输尿管.中华外科杂志，1998，36:136-137.
4 张劲，孙小庆，江洪涛.腔静脉后输尿管诊断方法的探讨.临床泌尿外科杂志，1998，13:317-318.
5 Tanagho EA，Mcaninch JW.Smith’s general urology.Norwalk:Appleton and lang，1992，566-567.
作者单位:1 215128江苏省苏州市吴中区长桥镇人民医院
2 江苏省苏州市吴中人民医院
(收稿日期:2003-09-11)
(编辑 晓勇), http://www.100md.com(杨斌)
关键词 下腔静脉 输尿管 畸形
【文献标识码】 B 【文章编号】 1684-2030(2003)11-1008-02
下腔静脉后输尿管是较罕见的先天性疾病，我院2000～2002年收治3例，报告如下。
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1 临床资料
例1:患者，男，38岁，右侧腰部胀痛2年，绞痛伴血尿共发作4次，于2000年3月入院。体检无异常发现，B超示右肾中度积水，排泄性尿路造影示右肾盂肾盏中度积水，中下段输尿管未显影，左肾正常。逆行肾盂造影示右侧输尿管紧贴并越过L 3～4 腰椎，受压上段及肾盂明显扩张，扩张段输尿管、下腔静脉后输尿管和下行输尿管显示，呈横“S”形。CT增强扫描显示输尿管位于下腔静脉之后椎体之前。诊断下腔静脉后输尿管进行手术，术中证实在L 3～4 腰椎处输尿管环绕下腔静脉，受压段较为狭窄。钝性分离松解，使输尿管在下腔静脉后能自行滑动，在输尿管扩张处横行切断并使其复位，切除约2cm应用双J支架管行端-端吻合，患者术后2周康复出院。术后随访2年，B超和IVP复查肾积水明显减轻，吻合口无狭窄，临床无不适症状。
例2:患者，女，45岁，反复右腰痛3年，绞痛发作伴血尿2天，于2002年1月入院。体检右肾区叩痛阳性，B超示右肾明显积水，排泄性尿路造影示右肾显影不良，逆行肾盂造影示右肾积水明显，右侧输尿管上段扩张，弯向中线形成一个倒J，右侧输尿管在L 3～4 腰椎水平与中线交叉。CT增强扫描，显示输尿管位于下腔静脉之后椎体之前。诊断下腔静脉后输尿管进行手术，术中见下腔静脉后输尿管外观正常，近端扩张。钝性分离受压段，横行切断输尿管扩张处并使其复位，修剪输尿管后行端-端吻合，输尿管内置双J管。患者术后10天康复出院。术后随访1年，B超和IVP复查肾积水明显减轻，吻合口无狭窄，临床无不适症状。
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例3:患者，女，34岁，右侧腰部胀痛5年，右侧腰部绞痛发作3天，于2002年6月入院。体检右肾区叩痛阳性，B超示右肾中度积水，逆行肾盂造影示右肾积水明显，右侧输尿管越过L 3～4 腰椎，受压上段肾盂及输尿管明显扩张，扩张段输尿管、下腔静脉后输尿管和下行输尿管显影，呈横“S”形。CT增强扫描，显示输尿管位于下腔静脉之后椎体之前。诊断下腔静脉后输尿管进行手术，术中见L 3～4 腰椎处输尿管环绕下腔静脉，钝性分离受压段，横行切断输尿管扩张处并使其复位，切除狭窄段约2cm，应用双J支架管行端-端吻合，患者术后2周康复出院。术后随访1年，B超和IVP复查肾积水明显减轻，吻合口无狭窄，临床无不适症状。
2 讨论
2.1 病因及发病情况 下腔静脉后输尿管又称环绕腔静脉输尿管，是一种极少见的腔静脉发育畸形，其发生率约为1‰。自1893年Hochstetter首先尸解发现，1940年Harill第1次术前诊断以来，国外已报道了200余例，国内报道86例(含本文1例) [1] 。男性多于女性，约3:1。可发生于任何年龄，但多在30～40岁之间。本病由腔静脉发育异常引起。胚胎期有3对主静脉与下腔静脉的发生有关，即后主静脉、下主静脉和上主静脉，其相互交通，形成“静脉环”。在胚胎第12周后，肾与输尿管从骨盆上升，穿越“静脉环”达到腰部。正常发育过程，右侧的后主静脉退化萎缩，下腔静脉主要由下主静脉和上主静脉演变而成，右侧输尿管位于下腔静脉之前。如发育异常，右侧后主静脉不退化萎缩，成为下腔静脉的主要组成部分，输尿管即位于下腔静脉后并于下腔静脉和主动脉之间穿出，形成本病 [2] 。根据下腔静脉后输尿管位置高低，本病分为高襻型和低襻型两种，高襻型极为罕见，本例为低襻型。
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2.2 临床表现 本病临床表现主要为下腔静脉压迫输尿管引起的上尿路梗阻症状，以右侧腰部不适或疼痛为主，多为胀痛，也可为绞痛，可伴肾或输尿管结石、感染及血尿。严重者能导致右肾功能损害。
2.3 诊断 下腔静脉后输尿管的诊断主要依靠影像学检查。B超简便易行，可作为本病的初步筛选。B超检查表现为肾盂积液，输尿管上段扩张，扩张的输尿管向中线移位。IVP表现为肾盂及输尿管上段扩张、积液，上段输尿管向中线移位，甚至跨过第L 3 、L 4 腰椎，呈“S”形。但输尿管受压段狭窄，蠕动受影响，下段输尿管常不显影或显影不清。本例IVP检查下段输尿管未显影。逆行肾盂输尿管造影能显示输尿管全程，可帮助确诊。高伯生等[3] 报道CT加强化检查能显示出输尿管位于下腔静脉之后、椎体之前而诊断本病。张劲等 [4] 认为逆行输尿管插管造影并输尿管CT检查是诊断不典型下腔静脉后输尿管的最佳方法。Tanagho等 [5] 认为核磁共振(MRI)可以清楚地显示输尿管的解剖走行，是检查下腔静脉后输尿管唯一最好的无损伤的方法。
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2.4 治疗 本病的治疗分为手术和非手术治疗两种方法，应根据肾积水及肾功能损害程度决定治疗方案。没有或仅有轻度肾积水而无明显临床症状和并发症者，可保守治疗，但应随诊。手术分为肾切除和输尿管复位矫形术。肾积水严重，反复感染或合并结石，肾功能严重受损而对侧肾功能正常者，可行肾切除术。其余病例应行输尿管复位矫形术，其中最常用的术式是输尿管离断吻合术。许多学者习惯采用Harrill方法，即在肾盂—输尿管连接之上肾盂处切断，将输尿管重新放置到腔静脉前进行吻合。这种方法的优点是肾盂和近端输尿管的血运丰富，手术后吻合部位很少发生狭窄。也有作者认为下腔静脉后狭窄的输尿管由于长期受压，常致肌肉发育不良、管腔狭小、弹性及蠕动差，绝大多数病例需作切除，否则术后可能遇到麻烦。如果腔静脉后输尿管与血管粘连过甚，为避免损伤下腔静脉，不应勉强剥离，可将该狭窄段的输尿管放置原处。吻合后为防止输尿管狭窄，其内置双J管。如患者为孤立肾或对侧肾功能不佳，输尿管无狭窄及结石，可考虑切断下腔静脉，使输尿管复位后再吻合或结扎下腔静脉。
参考文献
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1 Kenawi MM，Williams DI.Circumcaval ureter:a report of four cases in children with a review of literature and a new classification.Br J uril，1976，48:183-192.
2 江鱼.输尿管外科，北京:人民卫生出版社，1983，45-46.
3 高伯生，马腾骧，董克权，等.下腔静脉后输尿管.中华外科杂志，1998，36:136-137.
4 张劲，孙小庆，江洪涛.腔静脉后输尿管诊断方法的探讨.临床泌尿外科杂志，1998，13:317-318.
5 Tanagho EA，Mcaninch JW.Smith’s general urology.Norwalk:Appleton and lang，1992，566-567.
作者单位:1 215128江苏省苏州市吴中区长桥镇人民医院
2 江苏省苏州市吴中人民医院
(收稿日期:2003-09-11)
(编辑 晓勇), http://www.100md.com(杨斌)