创伤性膈肌破裂41例外科治疗体会
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)13-1999-01
创伤性膈肌破裂为较常见的胸部外伤，我院自1982年1月～2002年12月共收治该类患者41例，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男35例，女6例，年龄12～70岁;开放性损伤12例，闭合性损伤29例;急性损伤33例，慢性损伤8例;病程2h～15年;术前38例行X线钡餐检查，7例同时行CT检查，5例行B超检查;3例重度休克，腹部损伤严重者术前未行上述检查。合并有肋骨骨折12例，肋骨骨折伴肺挫伤5例，肺破裂3例，左下肺静脉、心包损伤1例。结肠破裂3例，胃破裂2例，脾破裂9例，胰体尾损伤2例，四肢骨折8例，左髋脱位5例，腰椎骨折2例，合并少量血胸17例，血气胸5例，脓胸2例，左上腹包块1例。术前明确诊断者15例，其余为探查手术时发现。
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1.2 治疗情况 经胸部切口修补17例，经腹部修补24例，同时经胸行脾切除3例，横结肠修补1例，左上腹横结肠造瘘2例，胃修补2例;其他合并外伤根据情况予相应处理。术前1例经钡餐误诊，剖胸探查无膈肌破裂。
2 结果
术中发现膈疝位于左侧39例，右侧2例。全组治愈40例，治愈率97.56%，术后1例死于重度感染性休克，死亡率2.44%。
3 讨论
创伤性膈肌破裂多为胸腹部受严重挤压或撞击伤引起，下胸部或上腹部穿透伤可发生膈肌穿透伤，多合并肋骨骨折、血气胸，胸内、腹内脏器损伤，骨折等。膈肌裂孔较小，或在创伤初期无腹腔脏器疝入胸腔时，可无膈疝引起的症状，其临床表现主要是胸腹部脏器损伤的症状。当有腹腔脏器疝入胸腔时，则出现呼吸急促，呼吸变浅，呼吸运动减弱，相应下胸部叩诊浊音，胸部可闻及肠鸣音或气过水声 [1] 。经过41例病例分析，有下面一些体会。
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3.1 诊断 有下列情况应考虑膈肌破裂:(1)有胸、背、腹、骨盆严重创伤，或下胸、上腹部穿透伤;(2)急性创伤后有气促，气管向健侧移位，伤侧叩诊呈鼓音或浊音，伤侧呼吸音减弱或消失，或可闻及肠鸣音;(3)X线检查:伤侧膈肌影升高，伤侧膈肌影模糊并中断，膈上出现胃泡影、肠腔影或囊状影，纵隔向健侧移位，钡剂或碘油造影剂达左膈上方;(4)既往有胸腹受伤史，左上腹包块，间歇性胸腹部疼痛，并随体位改变或抽出腥臭胸液及食物样残渣。通过本组病例分析，认为创伤性膈疝确诊最有效的方法为X线检查，有疑问时加行CT检查，病情危重时行床旁X线检查。
3.2 治疗 膈肌损伤不可能自行愈合，一经诊断应立即手术 [2] 。本组病例全部手术治疗，有如下体会:(1)应行气管插管静脉复合全麻;(2)有气胸或皮下气肿者术前行胸腔闭式引流术;(3)有下列情况应经胸手术:慢性膈疝患者因疝入胸腔的腹内脏器多与膈疝边缘广泛紧密粘连及与肺、心包、纵隔粘连，分离困难;有肺、心包、心脏、血管损伤可能;右侧膈肌损伤;腹部损伤以上腹部为主者;有胃、肠胸腔内破裂，严重胸腔感染者。经胸修补膈疝术野显露好，容易处理粘连及胸内组织损伤，且能自如处理上腹部病变。(4)急性膈肌损伤如没有威胁生命的胸部合并伤，行剖腹手术修补，因此种切口创伤小，生理干扰少，能探查两侧膈肌，且可同时处理发生率较高的腹部脏器伤 [3] 。(5)胃肠胸腔内破裂，需反复冲洗，如为脓胸，需行胸部上、下插引流管，术后持续冲洗，本组2例脓胸每天给予10%～20%络合碘液持续冲洗，效果较好。(6)如在连续硬膜外麻醉下剖腹探查时发现腹内脏器疝入胸腔，应轻柔缓慢，按顺序将疝入组织还纳腹腔，随即用盐水棉垫堵塞膈肌裂口，充分显露膈肌，用组织钳钳夹裂口边缘，用7～10号丝线连续全层缝合，关闭裂口，再用10号丝线间断或褥式缝合加固。术后置胸腔引流管。如腹腔内出血，或空腔脏器损伤严重需紧急处理者，可用盐水棉垫堵塞裂口后先行处理，后修补膈肌。术中应尽量快速减小膈肌裂口，防止肺萎陷、纵隔摆动、肺水肿、肺萎陷等发生。本组15例此类术式病例均未发生明显呼吸困难及上述并发症。因为胸壁的缺损直径大于气管横断面，从气管进入的气体量低于从胸壁缺口的气体量时，才可导致肺通气功能严重下降 [1] 。(7)陈旧性膈肌缺损应将裂口边缘剪除0.2～0.3cm。膈肌缺损时，可将裂口内侧缘间断缝合于比原来高1～2肋之肋间肌上。
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3.3 教训 创伤性膈疝明确诊断十分重要。本组病例中有1例慢性创伤性、绞窄性膈疝，横结肠部分坏死，术前诊断为血气胸，行胸腔闭式引流，但引流液少，胸腹部绞痛无缓解，后引流出食物残渣方确诊手术，术后脓胸经久不愈，重阅胸片时发现左胸腔内气液平面为扩张胃泡影，遂确诊;另1例术前误诊左侧创伤性膈疝，依据为有左下胸、上腹部外伤史，气促，左胸部似可闻及肠鸣音，钡餐检查时钡剂似位于左膈肌上方，行左侧剖胸探查，无胸内脏器及膈肌损伤，重阅胸片时发现左膈肌上抬，将膈肌顶部误为胃底部。仔细阅读胸片或行CT检查可防止上2例误诊。死亡1例为顽固性感染性休克所致，与手术无关。
参考文献
1 黎鳌.现代创伤学.北京:人民卫生出版社，1998，7-38，830-831.
2 高品旗，吉灵，牛彩英.创伤性膈疝110例临床分析.中华胸心血管外科杂志，1995，11:302-303.
3 周汉槎，文尚武，袁明道，等.膈肌损伤与创伤性膈疝.中华外科杂志，1989，27:364.
作者单位:410600湖南省宁乡县人民医院胸外科
(编辑维 兰), http://www.100md.com(汤建华)
创伤性膈肌破裂为较常见的胸部外伤，我院自1982年1月～2002年12月共收治该类患者41例，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组男35例，女6例，年龄12～70岁;开放性损伤12例，闭合性损伤29例;急性损伤33例，慢性损伤8例;病程2h～15年;术前38例行X线钡餐检查，7例同时行CT检查，5例行B超检查;3例重度休克，腹部损伤严重者术前未行上述检查。合并有肋骨骨折12例，肋骨骨折伴肺挫伤5例，肺破裂3例，左下肺静脉、心包损伤1例。结肠破裂3例，胃破裂2例，脾破裂9例，胰体尾损伤2例，四肢骨折8例，左髋脱位5例，腰椎骨折2例，合并少量血胸17例，血气胸5例，脓胸2例，左上腹包块1例。术前明确诊断者15例，其余为探查手术时发现。
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1.2 治疗情况 经胸部切口修补17例，经腹部修补24例，同时经胸行脾切除3例，横结肠修补1例，左上腹横结肠造瘘2例，胃修补2例;其他合并外伤根据情况予相应处理。术前1例经钡餐误诊，剖胸探查无膈肌破裂。
2 结果
术中发现膈疝位于左侧39例，右侧2例。全组治愈40例，治愈率97.56%，术后1例死于重度感染性休克，死亡率2.44%。
3 讨论
创伤性膈肌破裂多为胸腹部受严重挤压或撞击伤引起，下胸部或上腹部穿透伤可发生膈肌穿透伤，多合并肋骨骨折、血气胸，胸内、腹内脏器损伤，骨折等。膈肌裂孔较小，或在创伤初期无腹腔脏器疝入胸腔时，可无膈疝引起的症状，其临床表现主要是胸腹部脏器损伤的症状。当有腹腔脏器疝入胸腔时，则出现呼吸急促，呼吸变浅，呼吸运动减弱，相应下胸部叩诊浊音，胸部可闻及肠鸣音或气过水声 [1] 。经过41例病例分析，有下面一些体会。
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3.1 诊断 有下列情况应考虑膈肌破裂:(1)有胸、背、腹、骨盆严重创伤，或下胸、上腹部穿透伤;(2)急性创伤后有气促，气管向健侧移位，伤侧叩诊呈鼓音或浊音，伤侧呼吸音减弱或消失，或可闻及肠鸣音;(3)X线检查:伤侧膈肌影升高，伤侧膈肌影模糊并中断，膈上出现胃泡影、肠腔影或囊状影，纵隔向健侧移位，钡剂或碘油造影剂达左膈上方;(4)既往有胸腹受伤史，左上腹包块，间歇性胸腹部疼痛，并随体位改变或抽出腥臭胸液及食物样残渣。通过本组病例分析，认为创伤性膈疝确诊最有效的方法为X线检查，有疑问时加行CT检查，病情危重时行床旁X线检查。
3.2 治疗 膈肌损伤不可能自行愈合，一经诊断应立即手术 [2] 。本组病例全部手术治疗，有如下体会:(1)应行气管插管静脉复合全麻;(2)有气胸或皮下气肿者术前行胸腔闭式引流术;(3)有下列情况应经胸手术:慢性膈疝患者因疝入胸腔的腹内脏器多与膈疝边缘广泛紧密粘连及与肺、心包、纵隔粘连，分离困难;有肺、心包、心脏、血管损伤可能;右侧膈肌损伤;腹部损伤以上腹部为主者;有胃、肠胸腔内破裂，严重胸腔感染者。经胸修补膈疝术野显露好，容易处理粘连及胸内组织损伤，且能自如处理上腹部病变。(4)急性膈肌损伤如没有威胁生命的胸部合并伤，行剖腹手术修补，因此种切口创伤小，生理干扰少，能探查两侧膈肌，且可同时处理发生率较高的腹部脏器伤 [3] 。(5)胃肠胸腔内破裂，需反复冲洗，如为脓胸，需行胸部上、下插引流管，术后持续冲洗，本组2例脓胸每天给予10%～20%络合碘液持续冲洗，效果较好。(6)如在连续硬膜外麻醉下剖腹探查时发现腹内脏器疝入胸腔，应轻柔缓慢，按顺序将疝入组织还纳腹腔，随即用盐水棉垫堵塞膈肌裂口，充分显露膈肌，用组织钳钳夹裂口边缘，用7～10号丝线连续全层缝合，关闭裂口，再用10号丝线间断或褥式缝合加固。术后置胸腔引流管。如腹腔内出血，或空腔脏器损伤严重需紧急处理者，可用盐水棉垫堵塞裂口后先行处理，后修补膈肌。术中应尽量快速减小膈肌裂口，防止肺萎陷、纵隔摆动、肺水肿、肺萎陷等发生。本组15例此类术式病例均未发生明显呼吸困难及上述并发症。因为胸壁的缺损直径大于气管横断面，从气管进入的气体量低于从胸壁缺口的气体量时，才可导致肺通气功能严重下降 [1] 。(7)陈旧性膈肌缺损应将裂口边缘剪除0.2～0.3cm。膈肌缺损时，可将裂口内侧缘间断缝合于比原来高1～2肋之肋间肌上。
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3.3 教训 创伤性膈疝明确诊断十分重要。本组病例中有1例慢性创伤性、绞窄性膈疝，横结肠部分坏死，术前诊断为血气胸，行胸腔闭式引流，但引流液少，胸腹部绞痛无缓解，后引流出食物残渣方确诊手术，术后脓胸经久不愈，重阅胸片时发现左胸腔内气液平面为扩张胃泡影，遂确诊;另1例术前误诊左侧创伤性膈疝，依据为有左下胸、上腹部外伤史，气促，左胸部似可闻及肠鸣音，钡餐检查时钡剂似位于左膈肌上方，行左侧剖胸探查，无胸内脏器及膈肌损伤，重阅胸片时发现左膈肌上抬，将膈肌顶部误为胃底部。仔细阅读胸片或行CT检查可防止上2例误诊。死亡1例为顽固性感染性休克所致，与手术无关。
参考文献
1 黎鳌.现代创伤学.北京:人民卫生出版社，1998，7-38，830-831.
2 高品旗，吉灵，牛彩英.创伤性膈疝110例临床分析.中华胸心血管外科杂志，1995，11:302-303.
3 周汉槎，文尚武，袁明道，等.膈肌损伤与创伤性膈疝.中华外科杂志，1989，27:364.
作者单位:410600湖南省宁乡县人民医院胸外科
(编辑维 兰), http://www.100md.com(汤建华)