不等量脑脊液置换治疗外伤性蛛网膜下腔出血
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-6115(2004)01-0053-02
外伤性蛛网膜下腔出血是颅脑外科的常见病，在中、重度颅脑损伤中，发病率达25%～45% [1] 。我院自1999年开展不等量脑脊液置换治疗外伤性蛛网膜下腔出血，显示其有效性和安全性，现报告下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 治疗组30例，男22例，女8例;年龄17～72岁(平均35.6岁);病程2h～2d(平均6h)。对照组30例，男23例，女7例;年龄21～64岁(平均30.3岁);病程1h～2d(平均6h)。
1.2 临床症状及检查 两组病人均为颅脑外伤，头颅CT均示有蛛网膜下腔出血，全部病例均有头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液。治疗组重度头痛28例，中度头痛2例，意识障碍者15例。对照组重度头痛26例，中度头痛4例，意识障碍者14例。
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1.3 治疗方法 两组病人均卧床休息，稳定血压，脱水降颅压，止血，维持水电解质平衡及对症处理。治疗组另作不等量脑脊液置换治疗。具体方法是:按常规腰穿，自L 3～4 间 隙穿刺，见脑脊液后测初压，退出测压管，迅速插入针芯，控制脑脊液缓慢滴出5～10ml弃之，向椎管内注入生理盐水(少于放出的脑脊液量2ml)，停顿数分钟以期置换液与脑脊液混匀，然后再次放出脑脊液注入置换液，如此反复置换4～6次，最后一次注入地塞米松5mg，这样每次共弃除脑脊液6～10ml，整个置换过程历时约半小时，术后去枕平卧4～6h。1次置换时间不少于30min，尽可能将血性脑脊液置换出。每天或隔日置换1次，视病情置换2～5次。
2 结果
2.1 疗效评定 治愈:头痛等临床症状消失，脑膜刺激征阴性，脑脊液恢复正常;好转:头痛等临床症状消失，颈部抵抗不明显，脑脊液及压力未完全恢复正常;无效:临床症状及体征无好转。
2.2 治疗结果 治疗组治愈30例(100%);对照组治愈25例(83.3%)，好转5例(16.7%)。治疗组治愈时间10～20d(平均13.25d);对照组治愈时间15～32d(平均20.5d)。两组治愈率比较差异有显著性(P<0.05);平均治愈时间治疗组明显短于对照组(P<0.01)。两组分别于入院第1天、第5天及第10天作脑脊液压力测定，结果见表1。由表1可见，至第10天治疗组23例脑脊液压力低于2.42kPa(77%)，对照组8例脑脊液压力低于2.42kPa(27%)。两组比较经χ 2 检验，差异有非常显著性(P<0.01)。表1 三次脑脊液压力测定情况比较腰穿次数
, 百拇医药
3 讨论外伤性蛛网下腔出血经降低颅内压、抗纤止血及防治脑血管痉挛等药物治疗，不能尽快清除颅内血液，病人头痛等症状减轻缓慢或难以减轻，出血量越多，脑血管痉挛及再出血发生率越高。腰穿进行脑脊液置换，其作用不仅仅是置换，且当颅内压为100～200mmHg时，自腰穿针的针孔漏出至硬脊膜外间隙的脑脊液1天就可达240ml之多[2] 。等量脑脊液置换因ICP波动幅度大，有诱发再出血及脑疝之 嫌 [3] 。不等量脑脊液置换可以在不引起颅椎管间脑脊液压力波动、不致诱发脑疝的前提下，大量置换血性脑脊液，较大限度地清除血性有害物质，改善脑脊髓的内环境。本组在首次脑脊液置换后头痛均迅速缓解，大部分患者经3次脑脊液置换(住院后5d内)，头痛持续缓解，脑脊液压力也能较快恢复正常，与头痛缓解基本一致，疗效明显好于对照组。其机制可能是脑脊液中血液物质减少后，ICP降低，对脑膜等疼痛敏感组织直接刺激减弱;鞘内注入地塞米松有抗炎、抑制免疫及稳定溶酶体等作用，起到防治脑血管痉挛的作用。另外，聚集在蛛网膜颗粒等处阻碍脑脊液循环吸收的血液物质也相应减少稀释，利于脑脊液的吸收，脑脊液压力可以较快地下降。对照组的颅压只能在脱水后一定时间内降低，头痛短暂缓解。头痛持续缓解需等血液自行溶解吸收、颅压趋于正常之后。在此过程中，可引起蛛网膜粘连、脑血管痉挛等并发症。该方法应严格无菌操作，缓慢放出脑脊液，以<1ml/min为宜。ICP越高，放液速度越慢，每次放液量越少<5ml，弃除量越少<6ml，ICP太高时，可术中或术前1h快速静滴20%甘露醇250ml，以避免诱发再出血和脑疝。
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参考文献
1 江基尧，朱诚.现代颅脑损伤学.上海:第二军医大学出版社，1999，289-290.
2 陈公白，翟治平，吕传真.神经系统疾病基础与临床.上海:上海科学技术出版社，1989，260.
3 王忠诚.神经外科学.武汉:湖北科学技术出版，1998，371.
(收稿日期:2003-10-04)
作者单位:516301广东省惠州市惠东县人民医院外科二区
(编辑维 兰), 百拇医药(周康胜)
外伤性蛛网膜下腔出血是颅脑外科的常见病，在中、重度颅脑损伤中，发病率达25%～45% [1] 。我院自1999年开展不等量脑脊液置换治疗外伤性蛛网膜下腔出血，显示其有效性和安全性，现报告下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 治疗组30例，男22例，女8例;年龄17～72岁(平均35.6岁);病程2h～2d(平均6h)。对照组30例，男23例，女7例;年龄21～64岁(平均30.3岁);病程1h～2d(平均6h)。
1.2 临床症状及检查 两组病人均为颅脑外伤，头颅CT均示有蛛网膜下腔出血，全部病例均有头痛、呕吐、脑膜刺激征及血性脑脊液。治疗组重度头痛28例，中度头痛2例，意识障碍者15例。对照组重度头痛26例，中度头痛4例，意识障碍者14例。
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1.3 治疗方法 两组病人均卧床休息，稳定血压，脱水降颅压，止血，维持水电解质平衡及对症处理。治疗组另作不等量脑脊液置换治疗。具体方法是:按常规腰穿，自L 3～4 间 隙穿刺，见脑脊液后测初压，退出测压管，迅速插入针芯，控制脑脊液缓慢滴出5～10ml弃之，向椎管内注入生理盐水(少于放出的脑脊液量2ml)，停顿数分钟以期置换液与脑脊液混匀，然后再次放出脑脊液注入置换液，如此反复置换4～6次，最后一次注入地塞米松5mg，这样每次共弃除脑脊液6～10ml，整个置换过程历时约半小时，术后去枕平卧4～6h。1次置换时间不少于30min，尽可能将血性脑脊液置换出。每天或隔日置换1次，视病情置换2～5次。
2 结果
2.1 疗效评定 治愈:头痛等临床症状消失，脑膜刺激征阴性，脑脊液恢复正常;好转:头痛等临床症状消失，颈部抵抗不明显，脑脊液及压力未完全恢复正常;无效:临床症状及体征无好转。
2.2 治疗结果 治疗组治愈30例(100%);对照组治愈25例(83.3%)，好转5例(16.7%)。治疗组治愈时间10～20d(平均13.25d);对照组治愈时间15～32d(平均20.5d)。两组治愈率比较差异有显著性(P<0.05);平均治愈时间治疗组明显短于对照组(P<0.01)。两组分别于入院第1天、第5天及第10天作脑脊液压力测定，结果见表1。由表1可见，至第10天治疗组23例脑脊液压力低于2.42kPa(77%)，对照组8例脑脊液压力低于2.42kPa(27%)。两组比较经χ 2 检验，差异有非常显著性(P<0.01)。表1 三次脑脊液压力测定情况比较腰穿次数
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3 讨论外伤性蛛网下腔出血经降低颅内压、抗纤止血及防治脑血管痉挛等药物治疗，不能尽快清除颅内血液，病人头痛等症状减轻缓慢或难以减轻，出血量越多，脑血管痉挛及再出血发生率越高。腰穿进行脑脊液置换，其作用不仅仅是置换，且当颅内压为100～200mmHg时，自腰穿针的针孔漏出至硬脊膜外间隙的脑脊液1天就可达240ml之多[2] 。等量脑脊液置换因ICP波动幅度大，有诱发再出血及脑疝之 嫌 [3] 。不等量脑脊液置换可以在不引起颅椎管间脑脊液压力波动、不致诱发脑疝的前提下，大量置换血性脑脊液，较大限度地清除血性有害物质，改善脑脊髓的内环境。本组在首次脑脊液置换后头痛均迅速缓解，大部分患者经3次脑脊液置换(住院后5d内)，头痛持续缓解，脑脊液压力也能较快恢复正常，与头痛缓解基本一致，疗效明显好于对照组。其机制可能是脑脊液中血液物质减少后，ICP降低，对脑膜等疼痛敏感组织直接刺激减弱;鞘内注入地塞米松有抗炎、抑制免疫及稳定溶酶体等作用，起到防治脑血管痉挛的作用。另外，聚集在蛛网膜颗粒等处阻碍脑脊液循环吸收的血液物质也相应减少稀释，利于脑脊液的吸收，脑脊液压力可以较快地下降。对照组的颅压只能在脱水后一定时间内降低，头痛短暂缓解。头痛持续缓解需等血液自行溶解吸收、颅压趋于正常之后。在此过程中，可引起蛛网膜粘连、脑血管痉挛等并发症。该方法应严格无菌操作，缓慢放出脑脊液，以<1ml/min为宜。ICP越高，放液速度越慢，每次放液量越少<5ml，弃除量越少<6ml，ICP太高时，可术中或术前1h快速静滴20%甘露醇250ml，以避免诱发再出血和脑疝。
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参考文献
1 江基尧，朱诚.现代颅脑损伤学.上海:第二军医大学出版社，1999，289-290.
2 陈公白，翟治平，吕传真.神经系统疾病基础与临床.上海:上海科学技术出版社，1989，260.
3 王忠诚.神经外科学.武汉:湖北科学技术出版，1998，371.
(收稿日期:2003-10-04)
作者单位:516301广东省惠州市惠东县人民医院外科二区
(编辑维 兰), 百拇医药(周康胜)