急性癌性结肠梗阻的外科治疗21例分析
【摘要】 目的 探讨急性癌性结肠梗阻的外科治疗方法的选择。方法 分析1998年以来手术治疗的21例急性癌性结肠梗阻的外科治疗的效果。结果 本组21例，右侧结肠癌一期手术切除吻合5例;左侧结肠癌一期切除吻合7例;左侧结肠癌先行结肠造口二期手术5例;肠捷径手术2例;单纯肠造口2例。结论 对结肠癌致急性肠梗阻的外科治疗目的是解除梗阻及根治肿瘤，有一期手术适应证者经积极术前准备后急诊手术;全身或局灶不允许者，以行二期手术为妥。
关键词 结肠癌 急性肠梗阻 外科治疗
【文献标识码】 A 【文章编号】 1680-6115(2004)01-0029-02
Analysis of21cases on the surgical treatment with acute
obstruction of colic cancer
, 百拇医药
Niu Jian，Chen Jun，Huang Zongming
The People’s Hospital of Guannan County，Jiangsu222500.
【Abstract】 Objective To study the surgical treatment choice in acute obstruction of colic cancer.Methods The effect of twenty one cases of acute obstruction of colic cancer being operated from1998to2001were reviewed.Results The five cases of the right colic cancer were cut off and anastomosed in I stage operation;the seven cases of the left colic cancer were done in the same way;the five cases of the left colic cancer were operated in ostomy，then anastomosed in the second time;two cases were in short-cut operation;two cases were only operated in ostomy.Conˉclusion The surgical treatment object of the acute obstruction of colic cancer was to liberate the obstruction and do radical operation;patients who had the right colic cancer and obstruction should be all to cut off the right colon if the patient can endure the radical operation and the tumor can removed;patients who had the left colic cancer and obstrucˉtion should doⅡstage operationif the patients had notⅠstage operation chance.
, 百拇医药
Key words colic cancer acute intestinal obstruction surgical treatment
我院自1998～2001年共收治结肠癌157例，其中合并急性癌性肠梗阻21例(占13.4%)。现将有关外科治疗情况报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共21例，男12例，女9例;年龄26～81岁，平均56.3岁。60岁以上14例。回盲部1例，升结肠2例，肝曲1例，横结肠1例，脾曲3例，降结肠4例，乙状结肠9例。
1.2 手术方式 21例均行急诊手术。其中右半结肠一期切除吻合术4例，扩大右半结肠切除术1例;左半结肠一期切除吻合术7例，二期手术包括先切除肿瘤及横结肠造瘘，后行肠吻合闭瘘3例(Hartmann手术);先行横结肠造瘘后再行左半结肠切除2例;捷径手术2例;单纯肠造口术2例。
, http://www.100md.com
2 结果
2.1 病理结果 中、高分化腺癌7例，乳头状腺癌5例，管状腺癌4例，粘液腺癌2例，低分化腺癌3例。
2.2 并发症和病死率 术后有并发症者3例(14.3%)，包括切口感染2例，肠麻痹1例，无吻合口瘘发生。术后30天死亡2例(9.52%)，其中12例一期吻合手术者，无死亡。而9例其他手术中因中毒性休克、循环衰竭死亡2例。
3 讨论
在急性肠梗阻中，因结肠癌引起的梗阻占8%～21% [1] 。大肠各部癌肿合并肠梗阻的发生率，以左半结肠癌为高，本组占76.2%(16/21)，其中尤以乙状结肠癌更多，本组占42.9%(9/21)。大肠癌合并肠梗阻的手术目的是能完全解除梗阻引起的生理紊乱，又要求对大肠癌肿进行根治性切除。实际处理中，要根据患者的全身情况及癌肿的局部情况综合判断，选择不同的处理方法。
, 百拇医药
3.1 诊断及手术时机 结肠癌致肠梗阻多数患者得不到早期诊断和治疗，且业已进入晚期，有的甚至并发肠破裂等而危及生命。本组21例患者中，19例患者(占90.5%)梗阻超过2天才入院治疗。其原因有二，一是本病多有较长时间的反复腹痛、腹胀病史，时轻时重，对症治疗有效，从而忽视进一步检查;二是临床医生对该病认识不足，病史询问不全面，体征不明确而延误诊断。对老年人出现原因不明的腹胀、大便习惯改变、贫血、体重下降者，即应高度怀疑本病。
由于回盲瓣的特殊解剖结构，结肠梗阻是“闭襻性肠梗阻”，且回肠内容物又不断输入结肠，使结肠进行性扩张，肠腔内压不断升高，致使肠壁缺血坏死，一旦发生穿孔可导致弥漫性腹膜炎，死亡率极高。另外肠壁缺血致肠粘膜屏障受损促使肠道细菌易位，导致败血症及中毒性休克。故对结肠癌梗阻的治疗应持积极态度，主张经积极术前准备，6～12h内进行手术。
3.2 术前准备 本病患者多为以急性肠梗阻就诊的晚期病例，年龄多偏大，故及时有效的术前准备对减少术后并发症，提高疗效极为重要。术前准备包括胃肠减压，适当的肠道准备，纠正贫血、低蛋白血症及水电解质平衡紊乱，抗生素(大剂量静脉输入)及必要的检查如X线、B超、CT及实验室检查(应包括血糖)，以了解患者的心、肺、肾等重要脏器的功能。
, 百拇医药
3.3 手术方式的选择
3.3.1 右侧结肠癌合并肠梗阻 右侧结肠癌合并肠梗阻行一期根治性切除吻合术，已基本取得一致意见 [2] 。术中要彻底行肠减压术，从空肠向远侧吸、排净肠内容物，尽量减压干净，以防止术后肠蠕动恢复慢，致腹胀等，影响吻合口愈合。本组4例右侧结肠癌合并梗阻，一期根治性切除吻合，无一例发生吻合口漏。
3.3.2 左侧结肠癌合并肠梗阻 (1)左侧结肠癌合并肠梗阻的一期手术:对左半结肠癌并发急性肠梗阻一期手术适应证为:①患者无严重并存病，能耐受根治性切除者。②梗阻时间短，肠壁水肿轻，血供良好者。③对浆膜不完整或有大块浆膜撕裂，肠管扩大，失去蠕动功能，肠壁菲薄、肠管紫黑或失去光泽、水肿重，切开肠壁无渗血，肠粘膜色泽改变或坏死脱落者经彻底清除，近远端肠管口径相差不甚悬殊且血循好者。④术中肠道灌洗已除去固体粪便，冲洗较充分者。⑤吻合后无张力，血供好，达到吻合口近空远通者。否则拟分做二期手术为妥。(2)先行结肠造口，二期手术: 先行结肠造口的优点是第一期手术简单、安全，二期手术前可进行充分的肠道准备，根治性切除和淋巴清扫也可以进行得更加彻底。对术中全身情况不好，不能耐受较长时间手术的病例，放弃一期切除癌肿，仅行简单的梗阻近端肠造口，待2～3周后全身情况好转，再行癌肿的根治性手术。(3)Hartmann手术:一期根治性切除癌肿，远侧断端封闭，近侧断端造口。3～4周后第二期行远、近侧肠管对端吻合。Hartmann手术的优点是一期切除了癌肿，达到了尽早行根治性手术的目的;同时二期手术前充分的肠道准备，全身情况也有明显的好转，从而减少了吻合口瘘的发生，促进了患者的恢复，本组3例应用此法，并在一期切除后3～4周行二期切除瘘口关闭吻合。此法尤其适用于乙状结肠癌合并梗阻的病例。
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3.4 预防并发症 为防止一期切除后吻合口瘘及腹腔感染，关腹前常规大量温生理盐水(不少于3000ml)冲洗腹腔，然后腹腔内给予庆大霉素或卡那霉素或甲硝唑等，必要时吻合口旁及盆腔分别放置引流管1周以上，或采用腹腔灌洗术。术毕即扩肛，术后每日扩肛1～2次至自行肛门排气为止，术后继续给予抗生素及营养支持疗法。
参考文献
1 Fitchtt CW，Hoffman GC.Obstructing malignant lesions of the colon.S urg clin North Am，1996，66:801-803.
2 Papanicolaou G，Medeiros AA.Cancer of the colon，Rectum，and anus:A reviewof2313cases.Dis colon Rectum，1999，32:673-679.
(收稿日期:2003-09-06)
作者单位:222500江苏省灌南人民医院苏北肿瘤防治中心
(编辑小 川), http://www.100md.com(牛坚)
关键词 结肠癌 急性肠梗阻 外科治疗
【文献标识码】 A 【文章编号】 1680-6115(2004)01-0029-02
Analysis of21cases on the surgical treatment with acute
obstruction of colic cancer
, 百拇医药
Niu Jian，Chen Jun，Huang Zongming
The People’s Hospital of Guannan County，Jiangsu222500.
【Abstract】 Objective To study the surgical treatment choice in acute obstruction of colic cancer.Methods The effect of twenty one cases of acute obstruction of colic cancer being operated from1998to2001were reviewed.Results The five cases of the right colic cancer were cut off and anastomosed in I stage operation;the seven cases of the left colic cancer were done in the same way;the five cases of the left colic cancer were operated in ostomy，then anastomosed in the second time;two cases were in short-cut operation;two cases were only operated in ostomy.Conˉclusion The surgical treatment object of the acute obstruction of colic cancer was to liberate the obstruction and do radical operation;patients who had the right colic cancer and obstruction should be all to cut off the right colon if the patient can endure the radical operation and the tumor can removed;patients who had the left colic cancer and obstrucˉtion should doⅡstage operationif the patients had notⅠstage operation chance.
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Key words colic cancer acute intestinal obstruction surgical treatment
我院自1998～2001年共收治结肠癌157例，其中合并急性癌性肠梗阻21例(占13.4%)。现将有关外科治疗情况报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组共21例，男12例，女9例;年龄26～81岁，平均56.3岁。60岁以上14例。回盲部1例，升结肠2例，肝曲1例，横结肠1例，脾曲3例，降结肠4例，乙状结肠9例。
1.2 手术方式 21例均行急诊手术。其中右半结肠一期切除吻合术4例，扩大右半结肠切除术1例;左半结肠一期切除吻合术7例，二期手术包括先切除肿瘤及横结肠造瘘，后行肠吻合闭瘘3例(Hartmann手术);先行横结肠造瘘后再行左半结肠切除2例;捷径手术2例;单纯肠造口术2例。
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2 结果
2.1 病理结果 中、高分化腺癌7例，乳头状腺癌5例，管状腺癌4例，粘液腺癌2例，低分化腺癌3例。
2.2 并发症和病死率 术后有并发症者3例(14.3%)，包括切口感染2例，肠麻痹1例，无吻合口瘘发生。术后30天死亡2例(9.52%)，其中12例一期吻合手术者，无死亡。而9例其他手术中因中毒性休克、循环衰竭死亡2例。
3 讨论
在急性肠梗阻中，因结肠癌引起的梗阻占8%～21% [1] 。大肠各部癌肿合并肠梗阻的发生率，以左半结肠癌为高，本组占76.2%(16/21)，其中尤以乙状结肠癌更多，本组占42.9%(9/21)。大肠癌合并肠梗阻的手术目的是能完全解除梗阻引起的生理紊乱，又要求对大肠癌肿进行根治性切除。实际处理中，要根据患者的全身情况及癌肿的局部情况综合判断，选择不同的处理方法。
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3.1 诊断及手术时机 结肠癌致肠梗阻多数患者得不到早期诊断和治疗，且业已进入晚期，有的甚至并发肠破裂等而危及生命。本组21例患者中，19例患者(占90.5%)梗阻超过2天才入院治疗。其原因有二，一是本病多有较长时间的反复腹痛、腹胀病史，时轻时重，对症治疗有效，从而忽视进一步检查;二是临床医生对该病认识不足，病史询问不全面，体征不明确而延误诊断。对老年人出现原因不明的腹胀、大便习惯改变、贫血、体重下降者，即应高度怀疑本病。
由于回盲瓣的特殊解剖结构，结肠梗阻是“闭襻性肠梗阻”，且回肠内容物又不断输入结肠，使结肠进行性扩张，肠腔内压不断升高，致使肠壁缺血坏死，一旦发生穿孔可导致弥漫性腹膜炎，死亡率极高。另外肠壁缺血致肠粘膜屏障受损促使肠道细菌易位，导致败血症及中毒性休克。故对结肠癌梗阻的治疗应持积极态度，主张经积极术前准备，6～12h内进行手术。
3.2 术前准备 本病患者多为以急性肠梗阻就诊的晚期病例，年龄多偏大，故及时有效的术前准备对减少术后并发症，提高疗效极为重要。术前准备包括胃肠减压，适当的肠道准备，纠正贫血、低蛋白血症及水电解质平衡紊乱，抗生素(大剂量静脉输入)及必要的检查如X线、B超、CT及实验室检查(应包括血糖)，以了解患者的心、肺、肾等重要脏器的功能。
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3.3 手术方式的选择
3.3.1 右侧结肠癌合并肠梗阻 右侧结肠癌合并肠梗阻行一期根治性切除吻合术，已基本取得一致意见 [2] 。术中要彻底行肠减压术，从空肠向远侧吸、排净肠内容物，尽量减压干净，以防止术后肠蠕动恢复慢，致腹胀等，影响吻合口愈合。本组4例右侧结肠癌合并梗阻，一期根治性切除吻合，无一例发生吻合口漏。
3.3.2 左侧结肠癌合并肠梗阻 (1)左侧结肠癌合并肠梗阻的一期手术:对左半结肠癌并发急性肠梗阻一期手术适应证为:①患者无严重并存病，能耐受根治性切除者。②梗阻时间短，肠壁水肿轻，血供良好者。③对浆膜不完整或有大块浆膜撕裂，肠管扩大，失去蠕动功能，肠壁菲薄、肠管紫黑或失去光泽、水肿重，切开肠壁无渗血，肠粘膜色泽改变或坏死脱落者经彻底清除，近远端肠管口径相差不甚悬殊且血循好者。④术中肠道灌洗已除去固体粪便，冲洗较充分者。⑤吻合后无张力，血供好，达到吻合口近空远通者。否则拟分做二期手术为妥。(2)先行结肠造口，二期手术: 先行结肠造口的优点是第一期手术简单、安全，二期手术前可进行充分的肠道准备，根治性切除和淋巴清扫也可以进行得更加彻底。对术中全身情况不好，不能耐受较长时间手术的病例，放弃一期切除癌肿，仅行简单的梗阻近端肠造口，待2～3周后全身情况好转，再行癌肿的根治性手术。(3)Hartmann手术:一期根治性切除癌肿，远侧断端封闭，近侧断端造口。3～4周后第二期行远、近侧肠管对端吻合。Hartmann手术的优点是一期切除了癌肿，达到了尽早行根治性手术的目的;同时二期手术前充分的肠道准备，全身情况也有明显的好转，从而减少了吻合口瘘的发生，促进了患者的恢复，本组3例应用此法，并在一期切除后3～4周行二期切除瘘口关闭吻合。此法尤其适用于乙状结肠癌合并梗阻的病例。
, http://www.100md.com
3.4 预防并发症 为防止一期切除后吻合口瘘及腹腔感染，关腹前常规大量温生理盐水(不少于3000ml)冲洗腹腔，然后腹腔内给予庆大霉素或卡那霉素或甲硝唑等，必要时吻合口旁及盆腔分别放置引流管1周以上，或采用腹腔灌洗术。术毕即扩肛，术后每日扩肛1～2次至自行肛门排气为止，术后继续给予抗生素及营养支持疗法。
参考文献
1 Fitchtt CW，Hoffman GC.Obstructing malignant lesions of the colon.S urg clin North Am，1996，66:801-803.
2 Papanicolaou G，Medeiros AA.Cancer of the colon，Rectum，and anus:A reviewof2313cases.Dis colon Rectum，1999，32:673-679.
(收稿日期:2003-09-06)
作者单位:222500江苏省灌南人民医院苏北肿瘤防治中心
(编辑小 川), http://www.100md.com(牛坚)