复杂性严重胫腓骨损伤肢体保留与截肢的临床分析
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中华中西医杂志2003年7月 第4卷 第14期
【摘要】 目的 针对胫腓骨严重损伤的病人，进行术前评估，研究探讨截肢与保肢的客观标准。方法 参考Gustilo分类及Johanden提出的损伤肢体严重评分系统(MESS)制定出的软组织/骨骼损伤、肢体缺血、休克、年龄作为四个临床参数的评分标准，术中进一步探查作为评定条件，决定是否截肢。结果 本组31例，随访1～7年，MESS≤6分者保肢成功，功能恢复良好;MESS≥7分者均截肢，安装假肢者功能良好，没有安装假肢者，也无其它治疗困难。结论 术前采用MESS评分系统，术中进一步检查为原则，可作为胫腓骨严重损伤截肢与否的依据，尤其适用于基层医院。
关键词 胫腓骨 损伤 评分 保肢与截肢
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)14-2154-02
随着医学科学的发展，有人认为几乎没有什么样的损伤肢体是不能挽救的。然而，在实践中情况远不是这样。严重胫腓骨损伤因其创伤严重、伤情较复杂、治疗难度大，尽管清创、纤维外科及内固定技术不断得到改进，使保肢成为可能，但术后之畸形愈合、不愈合、疼痛、感染等并发症发生率仍很高，是骨伤科中棘手的问题。目前，对其治疗仍有不同见解。我们从1995年4月开始针对胫腓骨严重损伤的病人，进行术前评估，研究探讨截肢与保肢的客观标准，以图对基层医院的医生有所帮助。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料 本组31例病人，均急诊入院，均在伤后12h内入院，男22例，女9例，年龄最大为59岁，最小为21岁，平均36.5岁，对其中11例作了截肢，截肢率为35.5%。
1.2 致伤原因 车辆碾压伤8例，车辆撞伤9例，重物砸伤6例，挤压伤4例，绞伤2例，坠落伤2例。
1.3 伤情 31例病人，开放伤按Gustilo等 [1] 的分类标准，开放伤27例，累及右侧肢体12例，左侧肢体19例。在本组中Ⅲ A 型骨折4例，Ⅲ B 型骨折8例，Ⅲ C 型骨折19例，合并休克10例，均有不同程度的足背动脉及胫后动脉波动减弱或消失。
2 方法及结果
2.1 疗效标准 本组参考Gustilo [2] 分类及Johanden提出的 损伤肢体严重度评分系统(Mangled extremity severity score，MESS) [3] ，制定出以软组织/骨骼损伤、肢体缺血、休克、年龄做为4个临床参数的评分标准。
, 百拇医药
2.1.1 软组织/骨骼损伤 伤口长度<1cm，软组织无碾挫伤，骨折无粉碎，计1分;伤口长度>1cm，软组织损伤较广泛，有轻中度碾挫伤但无撕脱亦未形成组织瓣，中度粉碎骨折，计2分;软组织包括皮肤、肌肉及血管神经广泛损伤，粉碎及不稳定骨折，计3分;伤口严重污染加1分。
2.1.2 肢体缺血 正常灌注计0分;脉搏减弱或消失，但灌注正常，计1分;脉搏消失，毛细血管充盈减少，计2分;肢体冰冷、瘫痪、麻木、无知觉，计3分;缺血时间>6h，计分加倍。
2.1.3 休克 收缩压>12kPa计0分;短时间低血压计1分;持续低血压计2分。
2.1.4 年龄 <30岁计0分;30～50岁计1分;>50岁计2分。
2.2 结果 上述四项评分相加称为MESS值，按此值并结合临床检查及化验结果作为术前评估，术中进一步探查作为评定条件，决定是否截肢。结果11例截肢MESS值7～13分，平均9.070分;留肢组MESS值2～6分，平均3.980分，截肢组与留肢组经统计学处理，差异有显著性，P<0.01。见表1。经1～7年随访，MESS值≤6留肢组的功能恢复良好，MESS≥7截肢组中安装假肢者功能良好，没有安装假肢者也无其它治疗困难。
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表1 截肢组与留肢组MESS值及参数平均值
3 讨论
严重胫腓骨骨折多由高速、高能量暴力所致，软组织损伤重。其治疗困难的根本原因是该部固有的解剖特点 [4] ，其中包括:(1)胫骨干内侧面软组织覆盖薄弱，创伤易造成软组织缺损，骨折端暴露;(2)动脉远端较为固定，易受到各样损伤而影响肢体;(3)胫后神经和腓总神经也易受到直接的损伤或间接的牵拉。
由于本组病人的一个重要特点是损伤重、范围广、骨折复杂和不稳定，其中以软组织损伤严重尤为突出，是否截肢判定困难，尤其是对于基层医院。所以，临床上制定一项简单而准确的严重胫腓骨损伤截肢标准具有一定的现实意义，能减轻病人的精神压力和痛苦，亦减轻了病人的经济负担。截肢组中均为GustiloⅢ损伤，MESS值7～13分，平均9.070分，伤肢均有大面积软组织撕脱、碾挫、甚至套状撕脱或缺损，大都严重污染。伴有主要神经血管损伤，缺血时间超过8h，更是截肢的绝对适应证。而保肢组中，污染程度不一，损伤之动脉在伤后6h以内修复，有的动脉搏动减弱，但灌注正常。可见，伤肢的软组织/骨骼损伤程度是决定伤
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肢预后的主要因素。根据本组制定的评分系统，上两项参 数的评分使截肢组与保肢组MESS值差异有显著性，这与上表统计结果亦相符。
年龄因素、休克是表示全身状况的两个参数，高龄及休克等合并症使一些“临界性”伤肢的MESS值增高，促使截肢成为必然。如全身状况差时仍一味要求观察和抢救肢体是不明智的。本组中1例59岁老年人有休克、内科疾病及颅脑外伤危及生命，被迫即刻截肢。
经上述分析验证、讨论表明:肢体保留者MESS值≤6分;截肢者MESS≥7分。本组病例经参考Gustilo分型和Joˉhanden提出的以软组织/骨骼损伤、肢体缺血、休克、年龄等4个临床参数作为判断截肢与否的简单准确的客观标准，术前给予评分，术中进一步检查为原则，按本组提出的评分系统，可作为胫腓骨严重损伤截肢与否的依据。因此为临床医生，尤其是基层医院的医生选择是否截肢提供帮助;对病人改善肢体功能，缩短住院时间，减少病人与社会的负担，提高其生活质量都有显著的现实意义。
, 百拇医药
参考文献
1 Gustilo RB.Problem in the management of type(svere)open fracture.A new classification of type open fracture.J Trauma，1984，24:742.
2 Gustilo RB，Anderson JT.Prevention of infection in the treatment1025open fracture of long bone.J Bone Joint Srug(Am)，1976，58:453.
3 Johanden K，Daiuma，Dainesi M，et al.Objective criteria accurateiy preˉdict amputation following lower extremity trauma.J Trauma，1990，30(5):568.
4 Heatley FW.Severe open fracture of the tibia:the courage to amputate.Br MeJ，1988，296:229.
作者单位:163712黑龙江省大庆市第四医院骨外科
(编辑李年令), http://www.100md.com(刘迈)
关键词 胫腓骨 损伤 评分 保肢与截肢
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)14-2154-02
随着医学科学的发展，有人认为几乎没有什么样的损伤肢体是不能挽救的。然而，在实践中情况远不是这样。严重胫腓骨损伤因其创伤严重、伤情较复杂、治疗难度大，尽管清创、纤维外科及内固定技术不断得到改进，使保肢成为可能，但术后之畸形愈合、不愈合、疼痛、感染等并发症发生率仍很高，是骨伤科中棘手的问题。目前，对其治疗仍有不同见解。我们从1995年4月开始针对胫腓骨严重损伤的病人，进行术前评估，研究探讨截肢与保肢的客观标准，以图对基层医院的医生有所帮助。
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1 临床资料
1.1 一般资料 本组31例病人，均急诊入院，均在伤后12h内入院，男22例，女9例，年龄最大为59岁，最小为21岁，平均36.5岁，对其中11例作了截肢，截肢率为35.5%。
1.2 致伤原因 车辆碾压伤8例，车辆撞伤9例，重物砸伤6例，挤压伤4例，绞伤2例，坠落伤2例。
1.3 伤情 31例病人，开放伤按Gustilo等 [1] 的分类标准，开放伤27例，累及右侧肢体12例，左侧肢体19例。在本组中Ⅲ A 型骨折4例，Ⅲ B 型骨折8例，Ⅲ C 型骨折19例，合并休克10例，均有不同程度的足背动脉及胫后动脉波动减弱或消失。
2 方法及结果
2.1 疗效标准 本组参考Gustilo [2] 分类及Johanden提出的 损伤肢体严重度评分系统(Mangled extremity severity score，MESS) [3] ，制定出以软组织/骨骼损伤、肢体缺血、休克、年龄做为4个临床参数的评分标准。
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2.1.1 软组织/骨骼损伤 伤口长度<1cm，软组织无碾挫伤，骨折无粉碎，计1分;伤口长度>1cm，软组织损伤较广泛，有轻中度碾挫伤但无撕脱亦未形成组织瓣，中度粉碎骨折，计2分;软组织包括皮肤、肌肉及血管神经广泛损伤，粉碎及不稳定骨折，计3分;伤口严重污染加1分。
2.1.2 肢体缺血 正常灌注计0分;脉搏减弱或消失，但灌注正常，计1分;脉搏消失，毛细血管充盈减少，计2分;肢体冰冷、瘫痪、麻木、无知觉，计3分;缺血时间>6h，计分加倍。
2.1.3 休克 收缩压>12kPa计0分;短时间低血压计1分;持续低血压计2分。
2.1.4 年龄 <30岁计0分;30～50岁计1分;>50岁计2分。
2.2 结果 上述四项评分相加称为MESS值，按此值并结合临床检查及化验结果作为术前评估，术中进一步探查作为评定条件，决定是否截肢。结果11例截肢MESS值7～13分，平均9.070分;留肢组MESS值2～6分，平均3.980分，截肢组与留肢组经统计学处理，差异有显著性，P<0.01。见表1。经1～7年随访，MESS值≤6留肢组的功能恢复良好，MESS≥7截肢组中安装假肢者功能良好，没有安装假肢者也无其它治疗困难。
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表1 截肢组与留肢组MESS值及参数平均值
3 讨论
严重胫腓骨骨折多由高速、高能量暴力所致，软组织损伤重。其治疗困难的根本原因是该部固有的解剖特点 [4] ，其中包括:(1)胫骨干内侧面软组织覆盖薄弱，创伤易造成软组织缺损，骨折端暴露;(2)动脉远端较为固定，易受到各样损伤而影响肢体;(3)胫后神经和腓总神经也易受到直接的损伤或间接的牵拉。
由于本组病人的一个重要特点是损伤重、范围广、骨折复杂和不稳定，其中以软组织损伤严重尤为突出，是否截肢判定困难，尤其是对于基层医院。所以，临床上制定一项简单而准确的严重胫腓骨损伤截肢标准具有一定的现实意义，能减轻病人的精神压力和痛苦，亦减轻了病人的经济负担。截肢组中均为GustiloⅢ损伤，MESS值7～13分，平均9.070分，伤肢均有大面积软组织撕脱、碾挫、甚至套状撕脱或缺损，大都严重污染。伴有主要神经血管损伤，缺血时间超过8h，更是截肢的绝对适应证。而保肢组中，污染程度不一，损伤之动脉在伤后6h以内修复，有的动脉搏动减弱，但灌注正常。可见，伤肢的软组织/骨骼损伤程度是决定伤
, 百拇医药
肢预后的主要因素。根据本组制定的评分系统，上两项参 数的评分使截肢组与保肢组MESS值差异有显著性，这与上表统计结果亦相符。
年龄因素、休克是表示全身状况的两个参数，高龄及休克等合并症使一些“临界性”伤肢的MESS值增高，促使截肢成为必然。如全身状况差时仍一味要求观察和抢救肢体是不明智的。本组中1例59岁老年人有休克、内科疾病及颅脑外伤危及生命，被迫即刻截肢。
经上述分析验证、讨论表明:肢体保留者MESS值≤6分;截肢者MESS≥7分。本组病例经参考Gustilo分型和Joˉhanden提出的以软组织/骨骼损伤、肢体缺血、休克、年龄等4个临床参数作为判断截肢与否的简单准确的客观标准，术前给予评分，术中进一步检查为原则，按本组提出的评分系统，可作为胫腓骨严重损伤截肢与否的依据。因此为临床医生，尤其是基层医院的医生选择是否截肢提供帮助;对病人改善肢体功能，缩短住院时间，减少病人与社会的负担，提高其生活质量都有显著的现实意义。
, 百拇医药
参考文献
1 Gustilo RB.Problem in the management of type(svere)open fracture.A new classification of type open fracture.J Trauma，1984，24:742.
2 Gustilo RB，Anderson JT.Prevention of infection in the treatment1025open fracture of long bone.J Bone Joint Srug(Am)，1976，58:453.
3 Johanden K，Daiuma，Dainesi M，et al.Objective criteria accurateiy preˉdict amputation following lower extremity trauma.J Trauma，1990，30(5):568.
4 Heatley FW.Severe open fracture of the tibia:the courage to amputate.Br MeJ，1988，296:229.
作者单位:163712黑龙江省大庆市第四医院骨外科
(编辑李年令), http://www.100md.com(刘迈)