SEP在颈髓减压手术中的监测
【摘要】 目的 评价躯体感觉诱发电位(SEP)术中监测在预测颈髓减压手术后神经功能的价值。方法 22例颈髓减压手术患者，手术前、中、后监测SEP，根据手术前后神经功能改变，将手术后的患者分为2组:1组好转，2组恶化。结果 1组17例，2组5例，其中，1组4例、2组4例SEP手术中显著变化。SEP术中变化和术后神经功能改变存在显著相关。结论 SEP在颈髓减压手术中的监测是有价值的。
关键词 SEP 颈髓减压手术 术中监测 判断预后
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2003)18-1669-02
Monitoring of somatosensory evoked potential during cervical
spinal cord decompression
, 百拇医药
Cheng Huayi，Ding Meixiu
Department of Neurosurgery，the Ninth People’s Hospital，Shanghai Second Medical University，Shanghai200011.
【Abstract】 Objective To assess the intraoperative utility of monitoring SEP in22patients who underwent spinal cord decompression.Methods Patients were divided into two groups on the basis of the neurological evaluaˉtion.Group1:good outcome or no change.Group2:poor outcome.SEPwererecorded before，during and after the operˉation.Results Group1:17cases.Group2:5cases.4of group1and4of group2had significant intraoperative SEP changes.There were significant relationship between the intraoperative SEP changes and the post-operative neurologiˉcal outcome.Conclusion The SEP study could suggest the outcome of the cervical spinal cord decompression.
, 百拇医药
Key words SEP cervical spinal cord decompression intraoperative monitoring assess outcome
因颈椎病变的病理、压迫节段的数目、脊髓受压的位置不同，颈髓减压手术的方法不同 [1] ，手术预后也不同。手术中监测脊髓功能，可能会改善神经功能预后。SEP(Soˉmatosensory evoked potential，躯体感觉诱发电位)就是其中一种监测方法，用于脊髓手术中脊髓功能的评价。本研究试图分析SEP能否预测颈髓减压手术患者的神经功能预后。
1 资料和方法
1.1 一般资料 1999年至今，22例颈髓减压手术患者行SEP术中监测。患者由MRI和(或)CT证实为:颈椎间盘突出16例，颈椎管内占位6例。平均年龄50.3岁。患者术前有程度不同的脊髓受压的体征。
, http://www.100md.com
1.2 手术方法 所有患者经气静复合全身麻醉。手术中同时监测血压、心电图、血氧饱和度。9例颈椎间盘突出患者行前入路椎间盘摘除术加植骨术，7例多发性颈椎间盘突出及6例椎管内占位患者行后入路手术。
1.3 SEP监测 采用美国AXON公司生产的Sentinel-4型多功能生理监护仪监测SEP，SEP记录电极为针电极，根据国际标准10-20系统将针电极置于皮下。刺激和记录方法参见文献 [2] 。手术前、中、后均监测SEP，在麻醉期、关闭期等非关键期每20min监测1次，在手术操作期则连续监测。全麻患者取麻醉水平稳定后的SEP值作为术中标准值进行比较。我们将SEP显著变化定义为:潜伏期延长≥10%或波幅下降≥50%或波形消失。当术中出现显著变化时，及时告知术者，注意操作或改变操作。
1.4 神经功能评价 我们根据肌力(0～5)、感觉(正常0分、减退1分、消失2分)、反射(正常0分、异常1分)、步态(正常0分、轻度受损1分、需拐杖行走2分、需人搀扶3分、不能行走4分)四方面评分，手术前后进行比较。并定义为好转(任何一方面有进步)、无变化、恶化(任何一方面退步)。由于统计的目的，我们将神经功能好转和无变化均归为好转。据此，术后患者分为二组:1组好转;2组恶化。 采用X 2 检验分析SEP术中变化、神经功能变化的相关关系(α=0.05)。
, http://www.100md.com
2 结果
2.1 神经功能的变化 1组17例，术后神经功能好转。2组5例，术后神经功能恶化。
2.2 SEP的术中变化 1组有4例(4/17)，2组有4例(4/5)术中SEP出现显著变化。2组中1例术中SEP波形消失，到切口关闭时SEP恢复。
2.3 SEP术中变化和神经功能变化的相关关系 8例术中SEP显著变化，其中1例经术中检查为电极脱落，重新连接后SEP很快恢复正常，术后无神经功能恶化。3例为手术中的短暂变化，经提醒术者，及时采取措施，SEP能好转，术后无神经功能的恶化。其余4例术中SEP出现显著变化，经检查电极、改变操作，SEP表现不一，有好转，有维持原样，术后此4例神经功能有不同程度的恶化，但无1例出现严重的并发症。14例术中SEP无显著变化，13例(13/14)术后无神经功能的恶化，仅1例(1/14)在术后3天出现上肢肌力略下降。X 2 检验分析SEP术中变化、神经功能变化的相关关系(α=0.05)示:X 2 =5.32，P<0.05，即SEP术中变化和神经功能变化之间显著相关。
, http://www.100md.com
3 讨论
自1977年，Nash [3] 首次报道皮层SEP监测脊柱侧弯手术以来，SEP在手术中的运用已有20年的历史。SEP术中监测的价值在于:早期判断神经通路的完整性，一旦出现变化，及早提醒术者，采取相应措施，减少或避免手术的并发症。即使术中SEP没有显著变化，SEP的术中监测可以使术者更放心、更大胆在重要区域手术，患者的预后可以更好。本研究中，8例(8/22)出现SEP显著变化，其中3例由于及时发现、及时干预，避免了患者术后神经功能的恶化，SEP监测的价值不言自明。
迄今为止，有不少临床与实验研究SEP术中改变与脊髓功能改变之间的关系。动物实验结果显示 [4] :(1)压迫脊髓，SEP的波幅进行性下降。(2)缺血、低血压会使由压迫引起的SEP表现更差。(3)缺血早期即恢复灌注，SEP可恢复正常。(4)牵拉幅度>16～20mm，SEP的波幅下降。Asˉtrup [5] 认为:当局部脑血流(rCBF，regional cerebral blood flow)低至12～18ml/(100g·min)，神经突触的传递受到影响，SEP发生变化，当rCBF低至10ml/(100g·min)，神经元的膜电位不再稳定，从而会造成神经元的永久损害。正是由于SEP的改变发生于高于细胞存活所需的血供时，因此，SEP在术中的变化，使得术者有机会在不可逆损害发生前，就采取措施，避免或减少手术的并发症。临床上，SEP首先用于脊柱矫形手术中的监测。美国SRS(the Scoliosis Research Society)统计显示:术中采取SEP监测，可使术后神经功能的缺损减少50%以上，截瘫的危险减少60%以上 [6] 。Epstein [7] 研究SEP在神经外科的应用发现:术中不监测SEP，3.7%(8/218)术后四肢瘫痪，术中监测SEP，100例颈髓手术，无一四肢瘫痪。Dennis [8] 发现:SEP短暂消失或N9-N20潜伏期延长>20%，强烈提示术后神经功能缺损。Bejjanni [9] 认为:在颅底肿瘤手术中监测SEP，一旦患者出现术中SEP的显著改变，而不能恢复，则术后患者全部出现神经功能缺损。Bouchard [10] 研究发现:脊髓减压后，11/32(34%)患者SEP立即好转，此组患者术后神经功能恢复较快。本文研究发现:SEP术中变化和术后神经功能之间存在显著的相关关系(P<0.05)。
, 百拇医药
引起SEP变化的原因有多种:(1)技术原因，如电极脱落等 [6] 。(2)系统原因，如低血压、低氧血症、术中麻醉深度及药物的变化。Weinstein [11] 认为:SEP监测易受术中环境改变的影响，包括:血压、室内温度、麻醉深度等。Nuwer [6] 等认为:神经传导速度有赖于温度，温度下降，则SEP的潜伏期延长。Sloan [12] 归纳了麻醉对SEP的影响，麻醉药物会引起SEP波幅下降，潜伏期延长，作用最大的是吸入的卤化物，其次为静脉输入的镇静催眠药物，如巴比妥类药物，最后为静脉输入的止痛药物，如氯胺酮。Sloan认为:大部分麻醉药物降低神经元的传导和突触传递，麻醉药物对神经电生理的影响，并不总是与剂量相一致，有时低剂量即有影响。此外，麻醉的影响作用也是因人而异的。在监测关键期，麻醉水平的稳定是最重要的。(3)手术操作的原因 [6] ，如对脊髓直接损伤，过度牵拉，过度压迫，因压迫、栓塞引起的血供不足。本文有3例患者，在咬除椎板、摘除肿瘤时， 可能对脊髓过度压迫或造成了血供不足，后经术者及时采取措施，改变操作或暂缓手术，SEP可恢复。1例椎管内占位患者，在摘除肿瘤过程中，SEP消失，持续时间超过30min，在关闭切口时，SEP能恢复，该患者术后出现四肢感觉减退，上肢肌力略下降。
, 百拇医药
本研究发现4例假阳性。Nuwer认为 [6] :(1)有些假阳性其实是真阳性，只是术后神经功能缺损可能很轻微，以至可以忽略不计。(2)有些是因为电生理检查过于敏感所致。(3)再有是因为及时采取措施，避免了术后神经功能的损害。SEP术中监测存在假阴性现象。本研究有1例椎间盘突出患者，行后入路减压手术，术中SEP无变化，术后第三天，开始出现上肢肌力略下降。文献报道 [6] :假阴性极少引起严重的、长期的并发症。假阴性的原因可能有:(1)当损伤发生在胸段，而刺激的是正中神经，则SEP不敏感 [8] 。(2)术中血管压迫或机械压迫的潜在作用，引起迟发性神经功能损害 [13] 。(3)术中SEP有变化，但术者可能认为脊髓通路还是完整的，未采取措施，但术后却出现了神经功能缺损 [13] 。假阴性尚难避免，但并未引起术后严重的并发症，因此，原则上我们认为:SEP可判断脊髓所有的显著急性损害，包括主要位于运动束的损害。
参考文献
, http://www.100md.com
1 Kurz LT，Herkowitz HN.Surgical management of myelopathy.Orthop Clin NorthAm，1992，23:495-504.
2 程华怡，丁美修，陈若平.躯体感觉诱发电位评价脑外伤的预后.上海医学，1998，21(3):127-130.
3 Nash CL，Lorig RA，Schatzinger LA，et al.Spinal cord monitoring during operative treatment of the spine.Clin Orthop，1977，126:100-105.
4 Dinner DS，Luder H，Lesser RP，et al.Intraoperative spinal SEP moniˉtoring.J Neurosurg，1986，65:807-814.
, http://www.100md.com
5 Astrup J.Energy-requiring cell function in the ischemia brain.J Neuˉrosurg，1980，54:482-497.
6 Nuwer MR.Spinal cord monitoring.Muscle nerve，1999，22:1620-1630.
7 Epstein NE，Danto J，Nardi D.Evaluation of intraoperation SEP monitorˉingduring100cervical operation.Spine，1993，18:737-747.
8 Dennis GC，Dehkordi O，Millis RM，et al.Monitoring of median nerve SEP during cervical spinal cord decompression.J Clin Neurophysiol，1996，13(1):51-59.
, http://www.100md.com
9 Bejjani GK，Nora PC，Vera PL，et al.Predictive value of intraoperative SEPmonitoring:review of244procedures.Neurosurgery，1998，43(3):491-500.
10 Bouchard JA，Bohlman HH，Biro C.Intraoperative improvements of SEPs.Spine，1996，21(5):589-594.
11 Weinstein SL.Somatosensory evoked potentials.J Bone Joint Surg Am，2000，82A(10):1517-1518.
12 Sloan TB.Anesthetic effects on electrophysiologic recordings.J Clin Neurophysiol，1998，15(3):217-226.
13 Lesser RP，Randzens P，Lueders H，et al.Postoperative neurological diˉficits may occur despite unchanged intraoperative SEPs.Ann Neurol，1986，19:22-25.
(编辑黄 杰)
作者单位:200011上海第二医科大学附属第九人民医院神经外科, 百拇医药
关键词 SEP 颈髓减压手术 术中监测 判断预后
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2003)18-1669-02
Monitoring of somatosensory evoked potential during cervical
spinal cord decompression
, 百拇医药
Cheng Huayi，Ding Meixiu
Department of Neurosurgery，the Ninth People’s Hospital，Shanghai Second Medical University，Shanghai200011.
【Abstract】 Objective To assess the intraoperative utility of monitoring SEP in22patients who underwent spinal cord decompression.Methods Patients were divided into two groups on the basis of the neurological evaluaˉtion.Group1:good outcome or no change.Group2:poor outcome.SEPwererecorded before，during and after the operˉation.Results Group1:17cases.Group2:5cases.4of group1and4of group2had significant intraoperative SEP changes.There were significant relationship between the intraoperative SEP changes and the post-operative neurologiˉcal outcome.Conclusion The SEP study could suggest the outcome of the cervical spinal cord decompression.
, 百拇医药
Key words SEP cervical spinal cord decompression intraoperative monitoring assess outcome
因颈椎病变的病理、压迫节段的数目、脊髓受压的位置不同，颈髓减压手术的方法不同 [1] ，手术预后也不同。手术中监测脊髓功能，可能会改善神经功能预后。SEP(Soˉmatosensory evoked potential，躯体感觉诱发电位)就是其中一种监测方法，用于脊髓手术中脊髓功能的评价。本研究试图分析SEP能否预测颈髓减压手术患者的神经功能预后。
1 资料和方法
1.1 一般资料 1999年至今，22例颈髓减压手术患者行SEP术中监测。患者由MRI和(或)CT证实为:颈椎间盘突出16例，颈椎管内占位6例。平均年龄50.3岁。患者术前有程度不同的脊髓受压的体征。
, http://www.100md.com
1.2 手术方法 所有患者经气静复合全身麻醉。手术中同时监测血压、心电图、血氧饱和度。9例颈椎间盘突出患者行前入路椎间盘摘除术加植骨术，7例多发性颈椎间盘突出及6例椎管内占位患者行后入路手术。
1.3 SEP监测 采用美国AXON公司生产的Sentinel-4型多功能生理监护仪监测SEP，SEP记录电极为针电极，根据国际标准10-20系统将针电极置于皮下。刺激和记录方法参见文献 [2] 。手术前、中、后均监测SEP，在麻醉期、关闭期等非关键期每20min监测1次，在手术操作期则连续监测。全麻患者取麻醉水平稳定后的SEP值作为术中标准值进行比较。我们将SEP显著变化定义为:潜伏期延长≥10%或波幅下降≥50%或波形消失。当术中出现显著变化时，及时告知术者，注意操作或改变操作。
1.4 神经功能评价 我们根据肌力(0～5)、感觉(正常0分、减退1分、消失2分)、反射(正常0分、异常1分)、步态(正常0分、轻度受损1分、需拐杖行走2分、需人搀扶3分、不能行走4分)四方面评分，手术前后进行比较。并定义为好转(任何一方面有进步)、无变化、恶化(任何一方面退步)。由于统计的目的，我们将神经功能好转和无变化均归为好转。据此，术后患者分为二组:1组好转;2组恶化。 采用X 2 检验分析SEP术中变化、神经功能变化的相关关系(α=0.05)。
, http://www.100md.com
2 结果
2.1 神经功能的变化 1组17例，术后神经功能好转。2组5例，术后神经功能恶化。
2.2 SEP的术中变化 1组有4例(4/17)，2组有4例(4/5)术中SEP出现显著变化。2组中1例术中SEP波形消失，到切口关闭时SEP恢复。
2.3 SEP术中变化和神经功能变化的相关关系 8例术中SEP显著变化，其中1例经术中检查为电极脱落，重新连接后SEP很快恢复正常，术后无神经功能恶化。3例为手术中的短暂变化，经提醒术者，及时采取措施，SEP能好转，术后无神经功能的恶化。其余4例术中SEP出现显著变化，经检查电极、改变操作，SEP表现不一，有好转，有维持原样，术后此4例神经功能有不同程度的恶化，但无1例出现严重的并发症。14例术中SEP无显著变化，13例(13/14)术后无神经功能的恶化，仅1例(1/14)在术后3天出现上肢肌力略下降。X 2 检验分析SEP术中变化、神经功能变化的相关关系(α=0.05)示:X 2 =5.32，P<0.05，即SEP术中变化和神经功能变化之间显著相关。
, http://www.100md.com
3 讨论
自1977年，Nash [3] 首次报道皮层SEP监测脊柱侧弯手术以来，SEP在手术中的运用已有20年的历史。SEP术中监测的价值在于:早期判断神经通路的完整性，一旦出现变化，及早提醒术者，采取相应措施，减少或避免手术的并发症。即使术中SEP没有显著变化，SEP的术中监测可以使术者更放心、更大胆在重要区域手术，患者的预后可以更好。本研究中，8例(8/22)出现SEP显著变化，其中3例由于及时发现、及时干预，避免了患者术后神经功能的恶化，SEP监测的价值不言自明。
迄今为止，有不少临床与实验研究SEP术中改变与脊髓功能改变之间的关系。动物实验结果显示 [4] :(1)压迫脊髓，SEP的波幅进行性下降。(2)缺血、低血压会使由压迫引起的SEP表现更差。(3)缺血早期即恢复灌注，SEP可恢复正常。(4)牵拉幅度>16～20mm，SEP的波幅下降。Asˉtrup [5] 认为:当局部脑血流(rCBF，regional cerebral blood flow)低至12～18ml/(100g·min)，神经突触的传递受到影响，SEP发生变化，当rCBF低至10ml/(100g·min)，神经元的膜电位不再稳定，从而会造成神经元的永久损害。正是由于SEP的改变发生于高于细胞存活所需的血供时，因此，SEP在术中的变化，使得术者有机会在不可逆损害发生前，就采取措施，避免或减少手术的并发症。临床上，SEP首先用于脊柱矫形手术中的监测。美国SRS(the Scoliosis Research Society)统计显示:术中采取SEP监测，可使术后神经功能的缺损减少50%以上，截瘫的危险减少60%以上 [6] 。Epstein [7] 研究SEP在神经外科的应用发现:术中不监测SEP，3.7%(8/218)术后四肢瘫痪，术中监测SEP，100例颈髓手术，无一四肢瘫痪。Dennis [8] 发现:SEP短暂消失或N9-N20潜伏期延长>20%，强烈提示术后神经功能缺损。Bejjanni [9] 认为:在颅底肿瘤手术中监测SEP，一旦患者出现术中SEP的显著改变，而不能恢复，则术后患者全部出现神经功能缺损。Bouchard [10] 研究发现:脊髓减压后，11/32(34%)患者SEP立即好转，此组患者术后神经功能恢复较快。本文研究发现:SEP术中变化和术后神经功能之间存在显著的相关关系(P<0.05)。
, 百拇医药
引起SEP变化的原因有多种:(1)技术原因，如电极脱落等 [6] 。(2)系统原因，如低血压、低氧血症、术中麻醉深度及药物的变化。Weinstein [11] 认为:SEP监测易受术中环境改变的影响，包括:血压、室内温度、麻醉深度等。Nuwer [6] 等认为:神经传导速度有赖于温度，温度下降，则SEP的潜伏期延长。Sloan [12] 归纳了麻醉对SEP的影响，麻醉药物会引起SEP波幅下降，潜伏期延长，作用最大的是吸入的卤化物，其次为静脉输入的镇静催眠药物，如巴比妥类药物，最后为静脉输入的止痛药物，如氯胺酮。Sloan认为:大部分麻醉药物降低神经元的传导和突触传递，麻醉药物对神经电生理的影响，并不总是与剂量相一致，有时低剂量即有影响。此外，麻醉的影响作用也是因人而异的。在监测关键期，麻醉水平的稳定是最重要的。(3)手术操作的原因 [6] ，如对脊髓直接损伤，过度牵拉，过度压迫，因压迫、栓塞引起的血供不足。本文有3例患者，在咬除椎板、摘除肿瘤时， 可能对脊髓过度压迫或造成了血供不足，后经术者及时采取措施，改变操作或暂缓手术，SEP可恢复。1例椎管内占位患者，在摘除肿瘤过程中，SEP消失，持续时间超过30min，在关闭切口时，SEP能恢复，该患者术后出现四肢感觉减退，上肢肌力略下降。
, 百拇医药
本研究发现4例假阳性。Nuwer认为 [6] :(1)有些假阳性其实是真阳性，只是术后神经功能缺损可能很轻微，以至可以忽略不计。(2)有些是因为电生理检查过于敏感所致。(3)再有是因为及时采取措施，避免了术后神经功能的损害。SEP术中监测存在假阴性现象。本研究有1例椎间盘突出患者，行后入路减压手术，术中SEP无变化，术后第三天，开始出现上肢肌力略下降。文献报道 [6] :假阴性极少引起严重的、长期的并发症。假阴性的原因可能有:(1)当损伤发生在胸段，而刺激的是正中神经，则SEP不敏感 [8] 。(2)术中血管压迫或机械压迫的潜在作用，引起迟发性神经功能损害 [13] 。(3)术中SEP有变化，但术者可能认为脊髓通路还是完整的，未采取措施，但术后却出现了神经功能缺损 [13] 。假阴性尚难避免，但并未引起术后严重的并发症，因此，原则上我们认为:SEP可判断脊髓所有的显著急性损害，包括主要位于运动束的损害。
参考文献
, http://www.100md.com
1 Kurz LT，Herkowitz HN.Surgical management of myelopathy.Orthop Clin NorthAm，1992，23:495-504.
2 程华怡，丁美修，陈若平.躯体感觉诱发电位评价脑外伤的预后.上海医学，1998，21(3):127-130.
3 Nash CL，Lorig RA，Schatzinger LA，et al.Spinal cord monitoring during operative treatment of the spine.Clin Orthop，1977，126:100-105.
4 Dinner DS，Luder H，Lesser RP，et al.Intraoperative spinal SEP moniˉtoring.J Neurosurg，1986，65:807-814.
, http://www.100md.com
5 Astrup J.Energy-requiring cell function in the ischemia brain.J Neuˉrosurg，1980，54:482-497.
6 Nuwer MR.Spinal cord monitoring.Muscle nerve，1999，22:1620-1630.
7 Epstein NE，Danto J，Nardi D.Evaluation of intraoperation SEP monitorˉingduring100cervical operation.Spine，1993，18:737-747.
8 Dennis GC，Dehkordi O，Millis RM，et al.Monitoring of median nerve SEP during cervical spinal cord decompression.J Clin Neurophysiol，1996，13(1):51-59.
, http://www.100md.com
9 Bejjani GK，Nora PC，Vera PL，et al.Predictive value of intraoperative SEPmonitoring:review of244procedures.Neurosurgery，1998，43(3):491-500.
10 Bouchard JA，Bohlman HH，Biro C.Intraoperative improvements of SEPs.Spine，1996，21(5):589-594.
11 Weinstein SL.Somatosensory evoked potentials.J Bone Joint Surg Am，2000，82A(10):1517-1518.
12 Sloan TB.Anesthetic effects on electrophysiologic recordings.J Clin Neurophysiol，1998，15(3):217-226.
13 Lesser RP，Randzens P，Lueders H，et al.Postoperative neurological diˉficits may occur despite unchanged intraoperative SEPs.Ann Neurol，1986，19:22-25.
(编辑黄 杰)
作者单位:200011上海第二医科大学附属第九人民医院神经外科, 百拇医药