糖尿病肾病尿毒症患者腹膜透析治疗前后结果比较
【摘要】 目的 观察糖尿病肾病尿毒症患者腹膜透析前后血脂水平及腹膜平衡试验和透析充分性的变化。方法 用生化法比较患者治疗前后血脂水平及腹膜平衡试验和透析充分性等指标的改变。结果 治疗后TC、TG、LDL、ApoB100、BUN、Cr、Ccr等含量均低于治疗前(P<0.05～0.01);治疗后ApoAl、ALB、Hb浓度较治疗前明显升高(P<0.05);糖尿病肾病尿毒症组腹膜平衡试验(PET)和透析充分性(KT/V，Ccr)与非糖尿病肾病尿毒症组比较差异不明显(P>0.05)。结论 降脂治疗对2组尿毒症透析患者有一定的作用。
关键词 糖尿病肾病 尿毒症 腹膜透析 降脂治疗
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2003)20-1866-03
A comparision in the uremia patients with diabetic
, 百拇医药
nephropathy by peritoneum dialysis treatment
Cai Xun，L Hanwen，Liu Guanxian
Depatment of internal medicine，Huizhou Central Hospital，Huizhou516001.
【Abstract】 Objective To observe the changes of plasm lipid，peritoneum equitest and dialysis sufficiency beˉfore therapy and after treatment with peritoneal dialysis in the uremia patients with diabetic nephropathy.Methods The patients’levels of plasm lipid，peritoneum equitest and dialysis sufficiency were est
, 百拇医药
imated before therapy and after treatment with peritoneal dialysis after a year.Results The levels if TC，TG，LDL，HDL，ApoB100，BUN，Cr，Ccr after treatment with peritoneal dialysis were lower than the levels before therapy(P<0.05～0.01).The levels of ApoAl，ALB，HB after treatment with peritoneal dialysis were higher than the levels before therapy(P<0.05).The levels of peritoneum equitest(PET)and dialysis sufficiency(KT/V，Ccr)had no difference between the uremia patients with diˉabetic nephropathy and the uremia patients with non-diabetic nephropathy(P>0.05).Conclusion To reduce the lipid plays a role in the2group uremia patients with peritoneal dialysis.
, 百拇医药
Key words diabetic nephropathy uremia peritoneal dialysis treatment
终末期肾功能不全患者常常出现血脂代谢异常，尤其是糖尿病肾病尿毒症患者，这导致心血管系统并发症的发生和加重，而心血管并发症是导致尿毒症患者死亡的主要原因之一，改善患者的血脂异常将有助于提高其存活率。目前使用的腹膜透析液含葡萄糖，患者长期维持性腹膜透析可加重病人的脂代谢紊乱 [1，2] ，而且脂质代谢紊乱产生的动脉粥样硬化与肾小球硬化有相似的机制 [3，4] ，脂代谢紊乱可加速肾小球硬化。本文观察他汀类降脂药物Simˉvastatin(辛伐他汀;塞瓦停)对持续非卧床腹膜透析(continuˉous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD)伴高脂血症的糖尿病肾病尿毒症患者降脂治疗作用及对残存肾功能的保护作用，现将结果报道如下。
1 资料与方法
, 百拇医药
1.1 临床病例 1996年～2002年4月在我科住院的糖尿病肾病尿毒症患者30例(男20例，女10例)，年龄48～73岁，平均(56.5±11.5)岁，血清肌酐(Cr)平均值为(863.12±198.38)μmol/L，，血清尿素氮(BUN)平均值为(28.86±12.69)mmol/L，内生肌酐清除率(Ccr)平均值为(8.05±1.84)ml/min;非糖尿病尿毒症病人33例(男21例，女12例)，年龄46～71岁，平均(53.6±13.5)岁，其中慢性肾小球肾炎20例，梗阻性肾病5例，狼疮肾炎5例，慢性肾盂肾炎3作者单位:516001广东省惠州市中心医院肾内科 例，Cr平均值为(898.66±220.68)μmol/L，血清尿素氮(BUN)平均值为(30.57±15.69)mmol/L，内生肌酐清除率(Ccr)平均值为(7.85±1.25)ml/min;无明显肝脏疾病和糖尿病。两组患者诊断均符合临床肾功能衰竭尿毒症期，在年龄、性别、BUN、Cr、Ccr等指标具有可比性。
1.2 腹透方法 所有患者腹膜透析用Tenchoff管，常规切开置管，采用美国Baxter公司的O型管道及腹透液进行透析。置管后3～5天行间歇性腹膜透析(IPD)治疗，后行非卧床持续性腹膜透析(CAPD)，每次留腹2000ml，4～6次/日。糖尿病肾病尿毒症患者按糖尿病肾病常规治疗，CAPD中在原降血糖治疗基础上部分病人在腹透液中加入胰岛素(RI)，一般按葡萄糖浓度为1.5%，2.5%，4.25%，腹透液每2000ml分别加入RI8U，12U，22U，并根据病人血糖酌情调整RI用量。
, 百拇医药
1.3 观察指标 2组透析患者每晚服用Simvastatin20mg，连续1年。治疗前和治疗后1年观察血甘油三酯(TG)、胆固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、尿素氮(BUN)、血肌酐(Cr)、肌酐清除率(Ccr)等指标。
1.4 腹膜平衡试验(PET) 分别测定尿素氮，肌酐和葡萄糖在透析液中浓度(D)和血浆中浓度(P)比值，低运转(D/P=0.34～0.50);低平均运转(D/P=0.51～0.64);高平均运转(D/P=0.65～0.81);高运转(D/P>0.81)。
1.5 尿素清除率(KT/V)和肌酐清除率(Ccr)计算方法 KT/V=(腹透尿素清除率+残肾尿素清除率)/尿素分布容积×周透析天数。Ccr=(RRF×1440/1000+24h腹透液×Dcr/Scr)×周透析天数×1.73/体表面积，RRF=(肌酐清除率+尿素清除率)/2。美国透析研究组织(NCDS)推荐所有CAPD患者KV/V应≥2.0，Ccr>60L/周。
, 百拇医药
1.6 统计学处理 数据用(X±s)表示，2组治疗前后各指标结果比较t检验，2组腹膜平衡试验(PET)比较用X 2 检 验。
2 结果
2.1 2组治疗前后各指标比较 见表1。结果表明，经Simˉvastatin治疗1年后，2组TC、TG、LDL含量较治疗前均下降(P均<0.05);治疗后血BUN、Cr水平低于治疗前(P均<0.05);Ccr在两组患者均进行性下降;治疗组治疗后，ApoAl浓度升高(P<0.05)，ApoB100浓度下降(P<0.05)。表1 2组治疗前后各指标结果比较 (X±s)
2.2 2组腹膜平衡试验(PET)比较 糖尿病肾病尿毒症组:低平均运转(<0.64)9例，高平均运转13例，高运转8例;非糖尿病肾病尿毒症组:低平均运转10例，高平均运转10例，高运转11例，两组差异无显著性(P>0.05)。
, 百拇医药
2.3 透析充分性(KT/V，Ccr)比较 KT/V:糖尿病肾病尿毒症组第1年及第2年分别为1.98±0.25和1.65±0.32。非糖尿病肾病尿毒症组分别为1.85±0.20和1.55±0.19，两组差异无显著性(P>0.05);Ccr:糖尿病肾病尿毒症组第1年及第2年分别为53.6±6.8L/周和48.8±11.8L/周，非糖尿病肾病尿毒症组分别为51.8±7.1L/周和46.9±12.6L/周，两组差异无显著性(P>0.05)。
2.4 副作用 治疗过程中无1例发生过敏反应，亦无患者出现血清谷丙转氨酶及CPK显著升高。
3 讨论
各种慢性肾脏疾病由于乳糜微粒和LDL清除减慢及LDL等合成增加等原因，均可引起脂质代谢紊乱，表现为高脂血症。研究表明，腹膜透析患者较血液透析患者更多地并发脂质代谢紊乱，这可能是由于腹膜透析患者大量吸收腹透液中的葡萄糖，腹膜透析增加蛋白质的丢失刺激肝脏合成过多的脂质，或由于对心血管系统具有保护作用的HDL分子量较小，更易从腹透液中丢失所致 [1] 。ApoAl是HDL的主要载脂蛋白，具有活化卵磷脂胆固醇转化酶(LCAT)的作用，活化的LCAT使游离胆固醇转化为胆固醇脂而成为HDL的核心，并维持HDL的正常结构，ApoAl还是 HDL进行胆固醇逆向运转的功能单位。ApoB100是HDL的主要载脂蛋白，在调节周围组织胆固醇代谢中起主要作用，ApoB100尚可刺激平滑肌再生。ApoAl及ApoB100代谢紊乱可导致动脉粥样硬化。本文结果显示每天口服Simvoˉstatin20mg能降低患者血清TC，LDL及ApoB100，升高HDL及ApoAl，并且能有效降低TG。Diamond等 [2] 研究表明高脂蛋白血症及高胆固醇血症时，脂质可沉积在肾小球，加速其毛细血管硬化;脂蛋白可刺激系膜细胞增生，刺激加速肾小球硬化的生长因子分泌，并可促进基质如胶原的产生 [3] 。因此，降脂治疗应能延缓肾小球的硬化，在腹膜透析患者可能保护残存肾功能 [4] 。但本文结果显示治疗组与对照组的残存肾功能同样进行性下降，提示腹膜透析患者血脂代谢紊乱可能不是其残存肾功能下降的主要原因。控制血糖水平是糖尿病治疗的关键，腹腔给RI优点在于通过了肝脏首过效应更符合生理过程。笔者在患者控制饮食、使用原有降糖药物(口服或皮下注射RI)基础上腹腔内给RI，根据透析液葡萄糖浓度酌情加入不同剂量的胰岛素，以后根据患者饮食及血糖水平调整腹腔RI的用量，效果较好。本文糖尿病肾病尿毒症组腹膜平衡试验(PET)和透析充分性(KT/V，Ccr)与非糖尿病肾病尿毒症组比较差异不明显。结果表明，降脂治疗对2组尿毒症透析患者有一定的作用。结论:腹膜透析治疗糖尿病肾病尿毒症，关键要选择适当透析时机，保证透析充分性，保护残余肾功能，合理使用RI，纠正患者营养不良 [5] 。
, http://www.100md.com
参考文献
1 Kawaguchi Y，Kubo H，Yamamoto，H，et al.Isatherosclerosis accelerated by CAPD Perit Dial Int，1996，16(Suppl9):223-230.
2 Diamond JR，Kamovsky MJ.Editorial review.Focal and segmental glomerulos-clerosis:angalogies to atherosclerosis.Kidney Int，1998，3(5):917-924.
3 Takemura T，Yosioka K，Aya N，et al.Apolipoproteins and lipoprotein receptors in glomeruli human kidney disease.Kidney Int，1993，43:918-927.
4 Delarve J，Maingourd C，Couet C，et al.Effect of oral glucose on interˉmediary metabolism in continuous ambulatory peritoneal dialysis patients versus healthy subjects.Perit Int，1998，18(5):505-511.
5 俞雨生.长期腹膜透析与残余肾功能保护.肾脏与透析肾移植杂志，1996，5(1):77-78.
(编 辑 清泉), 百拇医药(蔡)
关键词 糖尿病肾病 尿毒症 腹膜透析 降脂治疗
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2003)20-1866-03
A comparision in the uremia patients with diabetic
, 百拇医药
nephropathy by peritoneum dialysis treatment
Cai Xun，L Hanwen，Liu Guanxian
Depatment of internal medicine，Huizhou Central Hospital，Huizhou516001.
【Abstract】 Objective To observe the changes of plasm lipid，peritoneum equitest and dialysis sufficiency beˉfore therapy and after treatment with peritoneal dialysis in the uremia patients with diabetic nephropathy.Methods The patients’levels of plasm lipid，peritoneum equitest and dialysis sufficiency were est
, 百拇医药
imated before therapy and after treatment with peritoneal dialysis after a year.Results The levels if TC，TG，LDL，HDL，ApoB100，BUN，Cr，Ccr after treatment with peritoneal dialysis were lower than the levels before therapy(P<0.05～0.01).The levels of ApoAl，ALB，HB after treatment with peritoneal dialysis were higher than the levels before therapy(P<0.05).The levels of peritoneum equitest(PET)and dialysis sufficiency(KT/V，Ccr)had no difference between the uremia patients with diˉabetic nephropathy and the uremia patients with non-diabetic nephropathy(P>0.05).Conclusion To reduce the lipid plays a role in the2group uremia patients with peritoneal dialysis.
, 百拇医药
Key words diabetic nephropathy uremia peritoneal dialysis treatment
终末期肾功能不全患者常常出现血脂代谢异常，尤其是糖尿病肾病尿毒症患者，这导致心血管系统并发症的发生和加重，而心血管并发症是导致尿毒症患者死亡的主要原因之一，改善患者的血脂异常将有助于提高其存活率。目前使用的腹膜透析液含葡萄糖，患者长期维持性腹膜透析可加重病人的脂代谢紊乱 [1，2] ，而且脂质代谢紊乱产生的动脉粥样硬化与肾小球硬化有相似的机制 [3，4] ，脂代谢紊乱可加速肾小球硬化。本文观察他汀类降脂药物Simˉvastatin(辛伐他汀;塞瓦停)对持续非卧床腹膜透析(continuˉous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD)伴高脂血症的糖尿病肾病尿毒症患者降脂治疗作用及对残存肾功能的保护作用，现将结果报道如下。
1 资料与方法
, 百拇医药
1.1 临床病例 1996年～2002年4月在我科住院的糖尿病肾病尿毒症患者30例(男20例，女10例)，年龄48～73岁，平均(56.5±11.5)岁，血清肌酐(Cr)平均值为(863.12±198.38)μmol/L，，血清尿素氮(BUN)平均值为(28.86±12.69)mmol/L，内生肌酐清除率(Ccr)平均值为(8.05±1.84)ml/min;非糖尿病尿毒症病人33例(男21例，女12例)，年龄46～71岁，平均(53.6±13.5)岁，其中慢性肾小球肾炎20例，梗阻性肾病5例，狼疮肾炎5例，慢性肾盂肾炎3作者单位:516001广东省惠州市中心医院肾内科 例，Cr平均值为(898.66±220.68)μmol/L，血清尿素氮(BUN)平均值为(30.57±15.69)mmol/L，内生肌酐清除率(Ccr)平均值为(7.85±1.25)ml/min;无明显肝脏疾病和糖尿病。两组患者诊断均符合临床肾功能衰竭尿毒症期，在年龄、性别、BUN、Cr、Ccr等指标具有可比性。
1.2 腹透方法 所有患者腹膜透析用Tenchoff管，常规切开置管，采用美国Baxter公司的O型管道及腹透液进行透析。置管后3～5天行间歇性腹膜透析(IPD)治疗，后行非卧床持续性腹膜透析(CAPD)，每次留腹2000ml，4～6次/日。糖尿病肾病尿毒症患者按糖尿病肾病常规治疗，CAPD中在原降血糖治疗基础上部分病人在腹透液中加入胰岛素(RI)，一般按葡萄糖浓度为1.5%，2.5%，4.25%，腹透液每2000ml分别加入RI8U，12U，22U，并根据病人血糖酌情调整RI用量。
, 百拇医药
1.3 观察指标 2组透析患者每晚服用Simvastatin20mg，连续1年。治疗前和治疗后1年观察血甘油三酯(TG)、胆固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)、尿素氮(BUN)、血肌酐(Cr)、肌酐清除率(Ccr)等指标。
1.4 腹膜平衡试验(PET) 分别测定尿素氮，肌酐和葡萄糖在透析液中浓度(D)和血浆中浓度(P)比值，低运转(D/P=0.34～0.50);低平均运转(D/P=0.51～0.64);高平均运转(D/P=0.65～0.81);高运转(D/P>0.81)。
1.5 尿素清除率(KT/V)和肌酐清除率(Ccr)计算方法 KT/V=(腹透尿素清除率+残肾尿素清除率)/尿素分布容积×周透析天数。Ccr=(RRF×1440/1000+24h腹透液×Dcr/Scr)×周透析天数×1.73/体表面积，RRF=(肌酐清除率+尿素清除率)/2。美国透析研究组织(NCDS)推荐所有CAPD患者KV/V应≥2.0，Ccr>60L/周。
, 百拇医药
1.6 统计学处理 数据用(X±s)表示，2组治疗前后各指标结果比较t检验，2组腹膜平衡试验(PET)比较用X 2 检 验。
2 结果
2.1 2组治疗前后各指标比较 见表1。结果表明，经Simˉvastatin治疗1年后，2组TC、TG、LDL含量较治疗前均下降(P均<0.05);治疗后血BUN、Cr水平低于治疗前(P均<0.05);Ccr在两组患者均进行性下降;治疗组治疗后，ApoAl浓度升高(P<0.05)，ApoB100浓度下降(P<0.05)。表1 2组治疗前后各指标结果比较 (X±s)
2.2 2组腹膜平衡试验(PET)比较 糖尿病肾病尿毒症组:低平均运转(<0.64)9例，高平均运转13例，高运转8例;非糖尿病肾病尿毒症组:低平均运转10例，高平均运转10例，高运转11例，两组差异无显著性(P>0.05)。
, 百拇医药
2.3 透析充分性(KT/V，Ccr)比较 KT/V:糖尿病肾病尿毒症组第1年及第2年分别为1.98±0.25和1.65±0.32。非糖尿病肾病尿毒症组分别为1.85±0.20和1.55±0.19，两组差异无显著性(P>0.05);Ccr:糖尿病肾病尿毒症组第1年及第2年分别为53.6±6.8L/周和48.8±11.8L/周，非糖尿病肾病尿毒症组分别为51.8±7.1L/周和46.9±12.6L/周，两组差异无显著性(P>0.05)。
2.4 副作用 治疗过程中无1例发生过敏反应，亦无患者出现血清谷丙转氨酶及CPK显著升高。
3 讨论
各种慢性肾脏疾病由于乳糜微粒和LDL清除减慢及LDL等合成增加等原因，均可引起脂质代谢紊乱，表现为高脂血症。研究表明，腹膜透析患者较血液透析患者更多地并发脂质代谢紊乱，这可能是由于腹膜透析患者大量吸收腹透液中的葡萄糖，腹膜透析增加蛋白质的丢失刺激肝脏合成过多的脂质，或由于对心血管系统具有保护作用的HDL分子量较小，更易从腹透液中丢失所致 [1] 。ApoAl是HDL的主要载脂蛋白，具有活化卵磷脂胆固醇转化酶(LCAT)的作用，活化的LCAT使游离胆固醇转化为胆固醇脂而成为HDL的核心，并维持HDL的正常结构，ApoAl还是 HDL进行胆固醇逆向运转的功能单位。ApoB100是HDL的主要载脂蛋白，在调节周围组织胆固醇代谢中起主要作用，ApoB100尚可刺激平滑肌再生。ApoAl及ApoB100代谢紊乱可导致动脉粥样硬化。本文结果显示每天口服Simvoˉstatin20mg能降低患者血清TC，LDL及ApoB100，升高HDL及ApoAl，并且能有效降低TG。Diamond等 [2] 研究表明高脂蛋白血症及高胆固醇血症时，脂质可沉积在肾小球，加速其毛细血管硬化;脂蛋白可刺激系膜细胞增生，刺激加速肾小球硬化的生长因子分泌，并可促进基质如胶原的产生 [3] 。因此，降脂治疗应能延缓肾小球的硬化，在腹膜透析患者可能保护残存肾功能 [4] 。但本文结果显示治疗组与对照组的残存肾功能同样进行性下降，提示腹膜透析患者血脂代谢紊乱可能不是其残存肾功能下降的主要原因。控制血糖水平是糖尿病治疗的关键，腹腔给RI优点在于通过了肝脏首过效应更符合生理过程。笔者在患者控制饮食、使用原有降糖药物(口服或皮下注射RI)基础上腹腔内给RI，根据透析液葡萄糖浓度酌情加入不同剂量的胰岛素，以后根据患者饮食及血糖水平调整腹腔RI的用量，效果较好。本文糖尿病肾病尿毒症组腹膜平衡试验(PET)和透析充分性(KT/V，Ccr)与非糖尿病肾病尿毒症组比较差异不明显。结果表明，降脂治疗对2组尿毒症透析患者有一定的作用。结论:腹膜透析治疗糖尿病肾病尿毒症，关键要选择适当透析时机，保证透析充分性，保护残余肾功能，合理使用RI，纠正患者营养不良 [5] 。
, http://www.100md.com
参考文献
1 Kawaguchi Y，Kubo H，Yamamoto，H，et al.Isatherosclerosis accelerated by CAPD Perit Dial Int，1996，16(Suppl9):223-230.
2 Diamond JR，Kamovsky MJ.Editorial review.Focal and segmental glomerulos-clerosis:angalogies to atherosclerosis.Kidney Int，1998，3(5):917-924.
3 Takemura T，Yosioka K，Aya N，et al.Apolipoproteins and lipoprotein receptors in glomeruli human kidney disease.Kidney Int，1993，43:918-927.
4 Delarve J，Maingourd C，Couet C，et al.Effect of oral glucose on interˉmediary metabolism in continuous ambulatory peritoneal dialysis patients versus healthy subjects.Perit Int，1998，18(5):505-511.
5 俞雨生.长期腹膜透析与残余肾功能保护.肾脏与透析肾移植杂志，1996，5(1):77-78.
(编 辑 清泉), 百拇医药(蔡)