宽QRS心动过速的诊断及鉴别诊断
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)02-0116-03
宽QRS波群心动过速(wide QRS wave tachycardia)，是指QRS时间≥0.12s，频率>100次/min的心动过速，首次常规心电图(ECG)难以确认起源部位，可分为单形、多形和双向性，临床以单形最为常见 [1] ，为一临床常见心血管急症。除室性心动过速(简称室速)外，多种室上性快速性心律失常在心电图上也可表现为宽QRS波群，更为复杂的还可有室上性心动过速(简称室上速)与室性心动过速并存 [2] 。有学者报道 [3]:宽QRS波群心动过速80%为室速，20%为室上速合并室内差异性传导和预激，无充分的依据，不应将宽QRS波群心动过速诊断为室上速合并室内差异性传导，更不应滥用维拉帕米等药物。在临床实践中，宽QRS波群心动过速的诊断及鉴别诊断是一个较为复杂、但又非常重要的过程，因其治疗原则和预后不同，故鉴别诊断至关重要。本文讨论宽QRS波群心动过速的诊断及鉴别诊断。
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1 宽QRS心动过速的分类
1.1 室性心动过速 室性心动过速是指发生于希氏束分叉以下的束支、浦肯野纤维、心室肌的快速性心律失常，频率>100次/min，自发的至少连续3个以上，心电程序刺激至少连续6个以上室性搏动。目前室速的分类仍不统一，临床医师和ECG工作者对室速的分类与分型各有所侧重 [4] ，临床医师重视临床，而ECG工作者则侧重波形特征。
1.2 室上性心动过速多种室上性快速性心律失常在ECG上也可表现为宽QRS波群心动过速，包括有:①窦性心动过速;②窦房结周围折返性心动过速;③非阵发性房性心动过速;④房内折返性心动过速;⑤心房扑动;⑥心房颤动;⑦非阵发性房室结性心动过速;⑧房室结内折返性心动过速;⑨房室折返性心动过速。上列室上性心动过速出现宽QRS波的机制为:①室上速伴有室内差异性传导;②室上速伴束支传导阻滞;③室上速伴非分支型室内阻滞;④室上速伴预激旁路前传。
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2 鉴别诊断依据
2.1 下列ECG特征支持室速
2.1.1 房室分离 室速发作时，室上性激动与室性激动在房室交界区发生绝对干扰，形成房室分离，室率>房率，P波与QRS波无关。故心动过速时存在房室分离是诊断室性心动过速的有力佐证，但特异性强而敏感性差，文献报道仅50%左右的室速存在房室分离现象 [5] ，而体表ECG可识别者仅是其中之一半(25%) [6] 。
2.1.2 心室夺获 室速发作时，室上性激动仍可下传到心室，使心室除极产生一个室上性QRS波，其前有相关P波，且P-R间期>0.12s。
2.1.3 室性融合波 室速发作时，室上性激动下传到达心室时，室性异位激动已发生，两者在心室内发生干扰形成融合波群，其形态介于室上性与室性之间，融合波的P-R间期正常或略短，其出现率仅5%左右。
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2.1.4 QRS波 ①QRS电轴位于-90°～-180°之间;②V 1 -V 6 都出现正向或负向QRS波;③RBBB图形伴以下之一:a.QRS波宽>0.14s;b.V 1 导联呈单向或双峰波，伴R>R’或电轴左偏及V 6 R/S<1。④LBBB图形伴以下之一:a.QRS波宽>0.16s;b.V 1 导联R波>0.03s;c.V 6 导联出现任何Q波;d.QRS波起点至S波尖低部>0.06s;e.V 1 或V 2 导联S波下降支出现切迹;f.电轴右偏。
2.1.5 QRS波形态与窦律时室性期前收缩一致 R-R间期基本规则，差异<0.04s。
2.2 下列ECG特征支持室上速
2.2.1 宽QRS波前有相关P波或其后有P波，R-P<110ms，R-R间期绝对规则，差异<0.01s。预激并发房颤时R-R间期绝对不规则，差异>0.04s。
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2.2.2 原已确诊的室上性期前收缩伴差传、束支阻滞或预激，其QRS波形与心动过速发作时QRS波一致。
2.2.3 心动过速时伴有房室传导阻滞 室上性激动频率>200次/min以上，其周期短于房室结有效不应期，导致部分室上性激动落入房室结不应期而发生干扰性传导中断。
2.2.4 RBBB图形 ①伴以下表现 a.V 1 呈rsR’型;b.起始向量与窦律时一致;c.V6导联有小q波;d.QRS波宽≤0.12s。②LBBB图形伴QRS≤0.14s。
2.2.5 刺激迷走神经 颈动脉窦按摩、Valsalva动作、诱导恶心等方法可使心动过速终止或减慢。国外学者总结出以下几种宽QRS波心动过速的判别标准:Wenllens等 [7、8] 对85例室上性心动过速和100例室性心动过速，进行回顾性分析，经希氏束电图证实，提出鉴别诊断标准，正确率达90%。室速:QRS时间>0.14s，电轴左偏超过-300，房室分离与室性夺获，V 1 呈RS或RSr’，V 6 呈qR或QS型，R/S<1。室上速伴室内差异传导:QRS时间<0.14s，V 1 呈rSR’型。
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以上标准不适用于室上速伴预激综合征及室上速伴束支传导阻滞病例的鉴别。
Griffith等 [5] 推荐的标准为:室上速呈左束支传导阻滞型:V 1 和V 2 呈rS或QS型，QRS波群起点至S波最低点间期<70ms，V 6 呈R型无Q波，avF呈RS型。室上速呈右束支传导阻滞型:V 1 呈rSR’;R’>r，V 6 呈RS型(包括Q波<40ms和0.2mv)，R>S，avF呈QS形。心动过速时ECG图形符合Griffith定义的束支阻滞图形即诊断为室上速，反之诊断为室速 [9] 。
Brugada [10] 总结554例宽QRS波群心动过速(室速384例，室上速伴心室内差异性传导170例)的电生理研究结果，并结合近年来各种鉴别标准，提出4步鉴别法，其敏感性和特异性达98.7%和96.5% [11] 。
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第1步 所有胸导联是否无RS波形 室速←是↑否
第2步 任一胸导联出现RS型，且R-S间期>100ms 室速←是↑否
第3步 是否有室房分离(QRS波群多于P波) 室速←是↑否
第4步 V 1 、V 6 是否有符合室速的图形(呈右束支阻滞型:V 1 呈R型、左突耳征、QR或RS型，V 6 呈QS、QR或RS型，R/S<1。呈左束支阻滞型:V 1 R波时间>30ms、R-S间期>60ms，V 6 有Q波，如qR或QS型。) 室速←是↑否室上速伴心室内差异性传导
李景东等选择34例 [12] ，其中室上速25例，室速9例ECG表现为宽QRS心动过速者，应用Griffith法和Brugada法诊断QRS波室上速，经心脏电生理检查证实。结果发现Griffith法和Brugada法或二者合用对室上速合并原有束支阻滞或室内差异传导有较高的诊断价值，而对预激旁路前传的室上速诊断价值低。
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3 鉴别诊断步骤与技巧
3.1 心电图 是鉴别宽QRS波心动过速的主要依据，为最简单、方便、迅速的可靠方法。心动过速发作时应即刻描记12导联ECG，必要时描记长Ⅱ导联或V 1 导联，便于寻找P波，以确认P波与QRS波的关系。有的学者提出 [13] :加作S 5 导联、A导联(剑突下E点及胸骨右缘第3肋间A点)及食管导联以明确P波，这是诊断的关键和重要步骤。分析QRS波形特征，对鉴别诊断也具有重要价值，Wellens等提出，据QRS波形鉴别宽QRS心动过速，诊断正确率达85%，其诊断价值仅次于心内电生理检查。
3.2 病史 通常，既往有冠心病、心肌病、心肌炎等器质性心脏病，电解质紊乱，药物中毒，右心室发育不良，长Q-T间期综合征等病史。此类患者发作宽QRS心动过速，多为室速。既往无心脏病史而反复发作的年青人，多为室上速 或预激综合征。值得注意的是，室速可发生于正常心脏者，也可发生于年青人，不能因是年青人或单凭无心脏病，将其一概诊断为室上速，也不能因有器质性心脏病，而一概将其诊断为室速。
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3.3 临床表现 室上速多有突发突止之特点，临床症状轻，血流动力学影响小。而室速多发生严重血流动力学障碍，血压明显下降，甚至发生意识障碍(阿-斯综合征)。但个别频率极快且持续时间长的室上速也可有明显血流动力学障碍，如预激综合征合并心房颤动伴快速心室反应蜕变为室颤 [14] 。有时持续性室速如心室率不快，也可不伴严重的血流动力学障碍。物理检查的某些体征也有助于鉴别诊断:室上速听诊心音常是恒定的，而室速第1、2心音强度均可变化，并可有心音分离，系由室速的房室分离所致，在房室分离时仔细观察颈静脉还可以见到不规则的较大颈静脉波。
3.4 药物试验 宽QRS波群心动过速对药物反应不同也具有鉴别诊断价值。腺苷是十分有效的鉴别诊断药物，对终止室上速有效，敏感性为90%，特异性和阳性预测值分别为93%和92% [15] ，而对室速无效。
3.5 心内电生理检查 应用以上方法，大多数患者可明确诊断，仍不能判别者，进行心内电生理检查，其可鉴别宽QRS波群心动过速的类型、明确起源部位与发生机制，为最终明确诊断的有力手段。
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参考文献
1 刘仁光，陈亮.宽QRS波群心动过速的鉴别诊断和处理原则.心电学杂志，2002，21(2):85.
2 程祖亨，木胡牙提，马依彤，等.阵发性室上性心动过速并发右心室流出道室性早搏1例.中华心律失常学杂志，2002，6(2):115.
3 陈国伟，郑宗锷.心律失常的有关心电现象.现代心脏内科学，第二版.长沙:湖南科学技术出版社，2002，124.
4 卢喜烈.室性心动过速概述.12导联心电图同步诊断学，北京:人民军医出版社，1997，448-449.
5 GriffthM，Garratt C，Mounsey P，et al.Ventricular tachycardia as default diagnosis in broad complex tachycardia.Lancet，1994，343(8894):386.6 Shenasa M，Borggrefe M，Haverkamp W，et al.Ventricular tachycardia.lancet，1993，341(8837):1512.
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7 Wellens HJ，Bar FW，Lie KL.The value of the electrocardiogram in the differential diagnosis of a tachycardia with a widened QRS complex.Am J Med，1978，64(1):27.
8 Wellens HJJ，Brugada P，Heddle WF.Value of the12lead electrocarˉdiogram in diagnosing type and mechanism of a tachycardia:A survey aˉmong22cardiologists.J Am Coll Cardiol，1984，4(1):176.
9 陈安乐，盛斌，李雪冰.室性心动过速误诊原因分析及防止误诊的对策.中国实用内科杂志，1999，19(7):437.
, 百拇医药
10 Brugada P，Brugada J，Mont L，et al.A new approach to the differential diagnosis of a regular tachycardia with a wide QRS complex.Circulaˉtion，1991，83(5):1649.
11 陈灏珠.宽QRS心动过速的鉴别诊断.实用内科学，第十一版.北京:人民卫生出版社，2002，1281.
12 李景东，于世龙，曾秋棠，等.Griffith法和Brugada法诊断宽QRS性室上性心动过速.临床心血管病杂志，1998，14(6):351-353.
13 郁昭华.特发性室性心动过速4例.心电学杂志，2002，21(4):213.14 王志鹏，许原，田东钦，等.预激综合征合并心房颤动伴快速心室反应蜕变为心室颤动1例.中华心律失常学杂志，2002，6(4):241-242.
15 张开滋，吾柏铭，唐其柱，等.宽QRS波心动过速.临床心律失 常，长沙:湖南科学技术出版社，2000，74.
(收稿日期:2003-01-10)
作者单位:1650600云南省昆明市晋宁县人民医院内科
2650032云南省昆明医学院第一附属医院心内科
3666100云南省西双版纳州医院内科
(编辑使 臻), 百拇医药(陈翠芬)
宽QRS波群心动过速(wide QRS wave tachycardia)，是指QRS时间≥0.12s，频率>100次/min的心动过速，首次常规心电图(ECG)难以确认起源部位，可分为单形、多形和双向性，临床以单形最为常见 [1] ，为一临床常见心血管急症。除室性心动过速(简称室速)外，多种室上性快速性心律失常在心电图上也可表现为宽QRS波群，更为复杂的还可有室上性心动过速(简称室上速)与室性心动过速并存 [2] 。有学者报道 [3]:宽QRS波群心动过速80%为室速，20%为室上速合并室内差异性传导和预激，无充分的依据，不应将宽QRS波群心动过速诊断为室上速合并室内差异性传导，更不应滥用维拉帕米等药物。在临床实践中，宽QRS波群心动过速的诊断及鉴别诊断是一个较为复杂、但又非常重要的过程，因其治疗原则和预后不同，故鉴别诊断至关重要。本文讨论宽QRS波群心动过速的诊断及鉴别诊断。
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1 宽QRS心动过速的分类
1.1 室性心动过速 室性心动过速是指发生于希氏束分叉以下的束支、浦肯野纤维、心室肌的快速性心律失常，频率>100次/min，自发的至少连续3个以上，心电程序刺激至少连续6个以上室性搏动。目前室速的分类仍不统一，临床医师和ECG工作者对室速的分类与分型各有所侧重 [4] ，临床医师重视临床，而ECG工作者则侧重波形特征。
1.2 室上性心动过速多种室上性快速性心律失常在ECG上也可表现为宽QRS波群心动过速，包括有:①窦性心动过速;②窦房结周围折返性心动过速;③非阵发性房性心动过速;④房内折返性心动过速;⑤心房扑动;⑥心房颤动;⑦非阵发性房室结性心动过速;⑧房室结内折返性心动过速;⑨房室折返性心动过速。上列室上性心动过速出现宽QRS波的机制为:①室上速伴有室内差异性传导;②室上速伴束支传导阻滞;③室上速伴非分支型室内阻滞;④室上速伴预激旁路前传。
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2 鉴别诊断依据
2.1 下列ECG特征支持室速
2.1.1 房室分离 室速发作时，室上性激动与室性激动在房室交界区发生绝对干扰，形成房室分离，室率>房率，P波与QRS波无关。故心动过速时存在房室分离是诊断室性心动过速的有力佐证，但特异性强而敏感性差，文献报道仅50%左右的室速存在房室分离现象 [5] ，而体表ECG可识别者仅是其中之一半(25%) [6] 。
2.1.2 心室夺获 室速发作时，室上性激动仍可下传到心室，使心室除极产生一个室上性QRS波，其前有相关P波，且P-R间期>0.12s。
2.1.3 室性融合波 室速发作时，室上性激动下传到达心室时，室性异位激动已发生，两者在心室内发生干扰形成融合波群，其形态介于室上性与室性之间，融合波的P-R间期正常或略短，其出现率仅5%左右。
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2.1.4 QRS波 ①QRS电轴位于-90°～-180°之间;②V 1 -V 6 都出现正向或负向QRS波;③RBBB图形伴以下之一:a.QRS波宽>0.14s;b.V 1 导联呈单向或双峰波，伴R>R’或电轴左偏及V 6 R/S<1。④LBBB图形伴以下之一:a.QRS波宽>0.16s;b.V 1 导联R波>0.03s;c.V 6 导联出现任何Q波;d.QRS波起点至S波尖低部>0.06s;e.V 1 或V 2 导联S波下降支出现切迹;f.电轴右偏。
2.1.5 QRS波形态与窦律时室性期前收缩一致 R-R间期基本规则，差异<0.04s。
2.2 下列ECG特征支持室上速
2.2.1 宽QRS波前有相关P波或其后有P波，R-P<110ms，R-R间期绝对规则，差异<0.01s。预激并发房颤时R-R间期绝对不规则，差异>0.04s。
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2.2.2 原已确诊的室上性期前收缩伴差传、束支阻滞或预激，其QRS波形与心动过速发作时QRS波一致。
2.2.3 心动过速时伴有房室传导阻滞 室上性激动频率>200次/min以上，其周期短于房室结有效不应期，导致部分室上性激动落入房室结不应期而发生干扰性传导中断。
2.2.4 RBBB图形 ①伴以下表现 a.V 1 呈rsR’型;b.起始向量与窦律时一致;c.V6导联有小q波;d.QRS波宽≤0.12s。②LBBB图形伴QRS≤0.14s。
2.2.5 刺激迷走神经 颈动脉窦按摩、Valsalva动作、诱导恶心等方法可使心动过速终止或减慢。国外学者总结出以下几种宽QRS波心动过速的判别标准:Wenllens等 [7、8] 对85例室上性心动过速和100例室性心动过速，进行回顾性分析，经希氏束电图证实，提出鉴别诊断标准，正确率达90%。室速:QRS时间>0.14s，电轴左偏超过-300，房室分离与室性夺获，V 1 呈RS或RSr’，V 6 呈qR或QS型，R/S<1。室上速伴室内差异传导:QRS时间<0.14s，V 1 呈rSR’型。
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以上标准不适用于室上速伴预激综合征及室上速伴束支传导阻滞病例的鉴别。
Griffith等 [5] 推荐的标准为:室上速呈左束支传导阻滞型:V 1 和V 2 呈rS或QS型，QRS波群起点至S波最低点间期<70ms，V 6 呈R型无Q波，avF呈RS型。室上速呈右束支传导阻滞型:V 1 呈rSR’;R’>r，V 6 呈RS型(包括Q波<40ms和0.2mv)，R>S，avF呈QS形。心动过速时ECG图形符合Griffith定义的束支阻滞图形即诊断为室上速，反之诊断为室速 [9] 。
Brugada [10] 总结554例宽QRS波群心动过速(室速384例，室上速伴心室内差异性传导170例)的电生理研究结果，并结合近年来各种鉴别标准，提出4步鉴别法，其敏感性和特异性达98.7%和96.5% [11] 。
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第1步 所有胸导联是否无RS波形 室速←是↑否
第2步 任一胸导联出现RS型，且R-S间期>100ms 室速←是↑否
第3步 是否有室房分离(QRS波群多于P波) 室速←是↑否
第4步 V 1 、V 6 是否有符合室速的图形(呈右束支阻滞型:V 1 呈R型、左突耳征、QR或RS型，V 6 呈QS、QR或RS型，R/S<1。呈左束支阻滞型:V 1 R波时间>30ms、R-S间期>60ms，V 6 有Q波，如qR或QS型。) 室速←是↑否室上速伴心室内差异性传导
李景东等选择34例 [12] ，其中室上速25例，室速9例ECG表现为宽QRS心动过速者，应用Griffith法和Brugada法诊断QRS波室上速，经心脏电生理检查证实。结果发现Griffith法和Brugada法或二者合用对室上速合并原有束支阻滞或室内差异传导有较高的诊断价值，而对预激旁路前传的室上速诊断价值低。
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3 鉴别诊断步骤与技巧
3.1 心电图 是鉴别宽QRS波心动过速的主要依据，为最简单、方便、迅速的可靠方法。心动过速发作时应即刻描记12导联ECG，必要时描记长Ⅱ导联或V 1 导联，便于寻找P波，以确认P波与QRS波的关系。有的学者提出 [13] :加作S 5 导联、A导联(剑突下E点及胸骨右缘第3肋间A点)及食管导联以明确P波，这是诊断的关键和重要步骤。分析QRS波形特征，对鉴别诊断也具有重要价值，Wellens等提出，据QRS波形鉴别宽QRS心动过速，诊断正确率达85%，其诊断价值仅次于心内电生理检查。
3.2 病史 通常，既往有冠心病、心肌病、心肌炎等器质性心脏病，电解质紊乱，药物中毒，右心室发育不良，长Q-T间期综合征等病史。此类患者发作宽QRS心动过速，多为室速。既往无心脏病史而反复发作的年青人，多为室上速 或预激综合征。值得注意的是，室速可发生于正常心脏者，也可发生于年青人，不能因是年青人或单凭无心脏病，将其一概诊断为室上速，也不能因有器质性心脏病，而一概将其诊断为室速。
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3.3 临床表现 室上速多有突发突止之特点，临床症状轻，血流动力学影响小。而室速多发生严重血流动力学障碍，血压明显下降，甚至发生意识障碍(阿-斯综合征)。但个别频率极快且持续时间长的室上速也可有明显血流动力学障碍，如预激综合征合并心房颤动伴快速心室反应蜕变为室颤 [14] 。有时持续性室速如心室率不快，也可不伴严重的血流动力学障碍。物理检查的某些体征也有助于鉴别诊断:室上速听诊心音常是恒定的，而室速第1、2心音强度均可变化，并可有心音分离，系由室速的房室分离所致，在房室分离时仔细观察颈静脉还可以见到不规则的较大颈静脉波。
3.4 药物试验 宽QRS波群心动过速对药物反应不同也具有鉴别诊断价值。腺苷是十分有效的鉴别诊断药物，对终止室上速有效，敏感性为90%，特异性和阳性预测值分别为93%和92% [15] ，而对室速无效。
3.5 心内电生理检查 应用以上方法，大多数患者可明确诊断，仍不能判别者，进行心内电生理检查，其可鉴别宽QRS波群心动过速的类型、明确起源部位与发生机制，为最终明确诊断的有力手段。
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参考文献
1 刘仁光，陈亮.宽QRS波群心动过速的鉴别诊断和处理原则.心电学杂志，2002，21(2):85.
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3 陈国伟，郑宗锷.心律失常的有关心电现象.现代心脏内科学，第二版.长沙:湖南科学技术出版社，2002，124.
4 卢喜烈.室性心动过速概述.12导联心电图同步诊断学，北京:人民军医出版社，1997，448-449.
5 GriffthM，Garratt C，Mounsey P，et al.Ventricular tachycardia as default diagnosis in broad complex tachycardia.Lancet，1994，343(8894):386.6 Shenasa M，Borggrefe M，Haverkamp W，et al.Ventricular tachycardia.lancet，1993，341(8837):1512.
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9 陈安乐，盛斌，李雪冰.室性心动过速误诊原因分析及防止误诊的对策.中国实用内科杂志，1999，19(7):437.
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10 Brugada P，Brugada J，Mont L，et al.A new approach to the differential diagnosis of a regular tachycardia with a wide QRS complex.Circulaˉtion，1991，83(5):1649.
11 陈灏珠.宽QRS心动过速的鉴别诊断.实用内科学，第十一版.北京:人民卫生出版社，2002，1281.
12 李景东，于世龙，曾秋棠，等.Griffith法和Brugada法诊断宽QRS性室上性心动过速.临床心血管病杂志，1998，14(6):351-353.
13 郁昭华.特发性室性心动过速4例.心电学杂志，2002，21(4):213.14 王志鹏，许原，田东钦，等.预激综合征合并心房颤动伴快速心室反应蜕变为心室颤动1例.中华心律失常学杂志，2002，6(4):241-242.
15 张开滋，吾柏铭，唐其柱，等.宽QRS波心动过速.临床心律失 常，长沙:湖南科学技术出版社，2000，74.
(收稿日期:2003-01-10)
作者单位:1650600云南省昆明市晋宁县人民医院内科
2650032云南省昆明医学院第一附属医院心内科
3666100云南省西双版纳州医院内科
(编辑使 臻), 百拇医药(陈翠芬)