急性后尿道损伤的外科治疗体会
【摘要】 目的 探讨急性后尿道损伤的外科治疗。方法 回顾自1986年7月～1998年10月对22例创伤性后尿道断裂者中12例采用急诊经耻骨入路尿道端端吻合4例，经会阴入路尿道端端吻合8例。结果 11例排尿通畅，1例术后尿线细，反复多次尿道扩张方能排尿，2例发生阳萎。结论 早期行一期尿道重建术，断端吻合准确，术后尿道狭窄机会少，即使发生狭窄其长度也较短，且不增加术后阳萎和尿失禁的发生率。
关键词 尿道 损伤 外科手术
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)04-0333-02
创伤性后尿道断裂的早期外科治疗在泌尿外科是有争议的。我院自1986年7月～1998年10月共收治22例创伤性后尿道断裂患者，其中的12例采用急诊一期尿道端端吻合术取得较满意效果，现将12例有关外科治疗情况报告如下。
1 临床资料
, http://www.100md.com
1.1 一般资料 本组12例均为男性，年龄25～48岁，平均36.5岁。致伤原因:车祸5例，挤压伤7例;骨盆损伤情况分别为单纯性耻骨骨折6例，双侧耻骨骨折2例，耻骨分离2例，多发性骨盆骨折2例(其中包括双耻骨支和双坐骨支同时骨折并骶骨骨折)。全部病人试插橡皮导尿管受阻，经尿道造影发现膜部尿道断裂。手术距创伤时间3～15h，平均9h。经会阴部入路行尿道断端对端吻合8例，耻骨入路尿道断端对端吻合4例。术中见耻骨间隙大量积血及外渗尿液4例。10例膜部尿道断裂。2例前列腺尖部尿道断裂，近端回缩1.5～3.5cm。支架尿管拔出时间为术后21～28天，拔管后排尿通畅。
1.2 手术操作 经耻骨入路4例，选用耻骨分离和多发性骨盆骨折的病例，硬膜外麻醉。平卧位，脐下至耻骨联合正中切口。在耻骨上缘切断腹直肌、椎状肌附着点，分开肌层，将膀胱周围组织连同腹膜反折向上推开，清除耻骨后积血及外渗尿液，显露尿道断端。切断阴茎悬韧带，向下牵拉阴茎，在耻骨上方，切开骨膜，骨膜下方剥离致两侧耻骨结节内侧。注意保护阴茎背神经血管，用骨凿凿除部分耻骨，呈上宽下窄间隙，断端以骨蜡止血。经耻骨后手指引导耻骨骨折复位。由尿道外口置入16F尿管，用3-0肠线缝合4针，贯穿包括粘膜及尿道海绵体组织，不必缝合过密。吻合口周围用细丝线间断加固缝合。耻骨后放负压引流，留置尿管，膀胱造瘘。丝线间段缝合耻骨骨膜，并将腹直肌、椎状肌固定于耻骨缘，切口依次缝合。
, 百拇医药
经会阴部入路8例，取会阴部正中切口，逐层切开，清除会阴血尿及止血。寻找断裂尿道。有时因近端尿道不易发现，可采用压迫膀胱使近端尿道溢尿。或者切开膀胱从膀胱颈插入橡皮尿管和尿道探子均可帮助找到近端尿道。其尿道吻合方法与耻骨后入路相同。
以上两种术式尿道吻合后，行生理盐水加庆大霉素或卡那霉素膀胱间断冲洗。术后21～28天拔除尿道支架管，同时在支架管引导下扩张尿道一次。暂时夹闭膀胱造瘘管令病人试自行排尿1～2天，排尿通畅后拔造瘘管即可。
2 结果
12例急诊行外伤性后尿道断裂端端吻合术，术后随访 6个月～3.5年。根据排尿情况分为:良好9例(75%)，患者排尿通畅，不需要进一步扩张尿道或其它处理。较好2例(13%)，术后尿道扩张2次以上，排尿通畅。差1例(0.83%)，尿线细，需反复多次尿道扩张方能排尿。术后发生阳萎者2例，均为骨盆多发骨折。
, 百拇医药
3 讨论
创伤性后尿道断裂诊断并不困难，外伤引起骨盆骨折病人大约有10%合并有后尿道损伤 [1] 。尿道断裂多在前列腺尖部、膜部。如试插橡皮导尿管受阻即行尿道造影，此时造影剂不能进入膀胱，并可见造影剂从尿道断裂部位外溢即可确立诊断。
骨盆骨折致后尿道损伤的严重程度差异较大，处理方法各异 [2] 。多数基层医院仍以尿道会师术为首选;或单纯耻骨上膀胱造瘘二期尿道吻合。会师术虽然操作简便，但由于周围韧带牵拉及尿道回缩，使尿道断端间有不同程度缺损。这种缺损，早期仅靠尿管维持连续性，后期虽有尿道粘膜爬行生长，但周围组织及血肿机化形成瘢痕致术后尿道狭窄，而且需要多次尿道扩张或再次手术。膀胱造瘘3～6个月，给病人造成生活上很大不便。再次手术更增加了病人的经济负担。
本组12例病人，由于术前准备充分，行急诊一期尿道吻合术，效果满意。我们认为，只要病人一般情况允许，技术条件具备，行急诊尿道吻合。其优点在于能及时清除血肿和外渗尿液。由于创伤新鲜，容易辨认，断端尿道修剪整齐，端端吻合，即可恢复尿道通畅。手术愈早，效果愈好。本组中1例病人伤后15h手术，术后出现排尿困难，需要反复多次尿道扩张。因此，最好不超过10h。超过10h，由于断端水肿坏死，愈合不良，日后发生尿道狭窄者明显增多 [3] 。所以，一期行尿道吻合之优点:①创伤新鲜，容易辨认，免除二期手术切除瘢痕时误伤周围组织。②节省时间，住院时间短，免于二次手术之苦。
, 百拇医药
经耻骨入路适应于多发性骨盆骨折。其优点:平卧位，后尿道显露满意，骨折可以复位。而且能将前列腺尖部包膜缝合固定于耻骨后筋膜符合解剖生理。骨折端止血彻底。
关于术后发生阳萎，Turner-Warwick [4] 认为早期尿道吻合病人阳萎的发病率无明显增加，前列腺、膜部尿道周围勃起神经在骨盆骨折时已经遭受损伤而并非手术引起，我们认为术中不要过多游离组织，特别是尿道断端两侧组织。如果是经耻骨入路，在剥离耻骨联合时，应在骨膜下操作，防止阴茎背神经损伤和血管损伤，尿道吻合时一定保持手术野清晰，进针准确，严格边距在0.3cm，勿过多、过深缝合周围组织，如此可避免前列腺尖部尿道侧后方海绵体神经血管的损伤而不增加阳萎并发症。
参考文献
1 吴国荃.创伤性后尿道断裂早期端端吻合术.中华泌尿外科杂志，1992，4:284.
, http://www.100md.com
2 马永江.尿道损伤的诊断治疗进展.中华外科杂志，1984，6:375.
3 盛新福.尿道损伤专题研讨会纪要.中华泌尿外科杂志，1990，5:269.
4 Turner-Warwick R.Prevention of complication resulting from pelvic fractureWrethral injuries-and from their surgical management.Urol Clin North Am，1989，16:335.
(收稿日期:2003-02-14)
作者单位:404000重庆三峡中心医院泌尿科
(编辑使 臻), http://www.100md.com(陈联清)
关键词 尿道 损伤 外科手术
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)04-0333-02
创伤性后尿道断裂的早期外科治疗在泌尿外科是有争议的。我院自1986年7月～1998年10月共收治22例创伤性后尿道断裂患者，其中的12例采用急诊一期尿道端端吻合术取得较满意效果，现将12例有关外科治疗情况报告如下。
1 临床资料
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1.1 一般资料 本组12例均为男性，年龄25～48岁，平均36.5岁。致伤原因:车祸5例，挤压伤7例;骨盆损伤情况分别为单纯性耻骨骨折6例，双侧耻骨骨折2例，耻骨分离2例，多发性骨盆骨折2例(其中包括双耻骨支和双坐骨支同时骨折并骶骨骨折)。全部病人试插橡皮导尿管受阻，经尿道造影发现膜部尿道断裂。手术距创伤时间3～15h，平均9h。经会阴部入路行尿道断端对端吻合8例，耻骨入路尿道断端对端吻合4例。术中见耻骨间隙大量积血及外渗尿液4例。10例膜部尿道断裂。2例前列腺尖部尿道断裂，近端回缩1.5～3.5cm。支架尿管拔出时间为术后21～28天，拔管后排尿通畅。
1.2 手术操作 经耻骨入路4例，选用耻骨分离和多发性骨盆骨折的病例，硬膜外麻醉。平卧位，脐下至耻骨联合正中切口。在耻骨上缘切断腹直肌、椎状肌附着点，分开肌层，将膀胱周围组织连同腹膜反折向上推开，清除耻骨后积血及外渗尿液，显露尿道断端。切断阴茎悬韧带，向下牵拉阴茎，在耻骨上方，切开骨膜，骨膜下方剥离致两侧耻骨结节内侧。注意保护阴茎背神经血管，用骨凿凿除部分耻骨，呈上宽下窄间隙，断端以骨蜡止血。经耻骨后手指引导耻骨骨折复位。由尿道外口置入16F尿管，用3-0肠线缝合4针，贯穿包括粘膜及尿道海绵体组织，不必缝合过密。吻合口周围用细丝线间断加固缝合。耻骨后放负压引流，留置尿管，膀胱造瘘。丝线间段缝合耻骨骨膜，并将腹直肌、椎状肌固定于耻骨缘，切口依次缝合。
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经会阴部入路8例，取会阴部正中切口，逐层切开，清除会阴血尿及止血。寻找断裂尿道。有时因近端尿道不易发现，可采用压迫膀胱使近端尿道溢尿。或者切开膀胱从膀胱颈插入橡皮尿管和尿道探子均可帮助找到近端尿道。其尿道吻合方法与耻骨后入路相同。
以上两种术式尿道吻合后，行生理盐水加庆大霉素或卡那霉素膀胱间断冲洗。术后21～28天拔除尿道支架管，同时在支架管引导下扩张尿道一次。暂时夹闭膀胱造瘘管令病人试自行排尿1～2天，排尿通畅后拔造瘘管即可。
2 结果
12例急诊行外伤性后尿道断裂端端吻合术，术后随访 6个月～3.5年。根据排尿情况分为:良好9例(75%)，患者排尿通畅，不需要进一步扩张尿道或其它处理。较好2例(13%)，术后尿道扩张2次以上，排尿通畅。差1例(0.83%)，尿线细，需反复多次尿道扩张方能排尿。术后发生阳萎者2例，均为骨盆多发骨折。
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3 讨论
创伤性后尿道断裂诊断并不困难，外伤引起骨盆骨折病人大约有10%合并有后尿道损伤 [1] 。尿道断裂多在前列腺尖部、膜部。如试插橡皮导尿管受阻即行尿道造影，此时造影剂不能进入膀胱，并可见造影剂从尿道断裂部位外溢即可确立诊断。
骨盆骨折致后尿道损伤的严重程度差异较大，处理方法各异 [2] 。多数基层医院仍以尿道会师术为首选;或单纯耻骨上膀胱造瘘二期尿道吻合。会师术虽然操作简便，但由于周围韧带牵拉及尿道回缩，使尿道断端间有不同程度缺损。这种缺损，早期仅靠尿管维持连续性，后期虽有尿道粘膜爬行生长，但周围组织及血肿机化形成瘢痕致术后尿道狭窄，而且需要多次尿道扩张或再次手术。膀胱造瘘3～6个月，给病人造成生活上很大不便。再次手术更增加了病人的经济负担。
本组12例病人，由于术前准备充分，行急诊一期尿道吻合术，效果满意。我们认为，只要病人一般情况允许，技术条件具备，行急诊尿道吻合。其优点在于能及时清除血肿和外渗尿液。由于创伤新鲜，容易辨认，断端尿道修剪整齐，端端吻合，即可恢复尿道通畅。手术愈早，效果愈好。本组中1例病人伤后15h手术，术后出现排尿困难，需要反复多次尿道扩张。因此，最好不超过10h。超过10h，由于断端水肿坏死，愈合不良，日后发生尿道狭窄者明显增多 [3] 。所以，一期行尿道吻合之优点:①创伤新鲜，容易辨认，免除二期手术切除瘢痕时误伤周围组织。②节省时间，住院时间短，免于二次手术之苦。
, 百拇医药
经耻骨入路适应于多发性骨盆骨折。其优点:平卧位，后尿道显露满意，骨折可以复位。而且能将前列腺尖部包膜缝合固定于耻骨后筋膜符合解剖生理。骨折端止血彻底。
关于术后发生阳萎，Turner-Warwick [4] 认为早期尿道吻合病人阳萎的发病率无明显增加，前列腺、膜部尿道周围勃起神经在骨盆骨折时已经遭受损伤而并非手术引起，我们认为术中不要过多游离组织，特别是尿道断端两侧组织。如果是经耻骨入路，在剥离耻骨联合时，应在骨膜下操作，防止阴茎背神经损伤和血管损伤，尿道吻合时一定保持手术野清晰，进针准确，严格边距在0.3cm，勿过多、过深缝合周围组织，如此可避免前列腺尖部尿道侧后方海绵体神经血管的损伤而不增加阳萎并发症。
参考文献
1 吴国荃.创伤性后尿道断裂早期端端吻合术.中华泌尿外科杂志，1992，4:284.
, http://www.100md.com
2 马永江.尿道损伤的诊断治疗进展.中华外科杂志，1984，6:375.
3 盛新福.尿道损伤专题研讨会纪要.中华泌尿外科杂志，1990，5:269.
4 Turner-Warwick R.Prevention of complication resulting from pelvic fractureWrethral injuries-and from their surgical management.Urol Clin North Am，1989，16:335.
(收稿日期:2003-02-14)
作者单位:404000重庆三峡中心医院泌尿科
(编辑使 臻), http://www.100md.com(陈联清)
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