尿毒症可逆因素临床分析
【摘要】 目的 为了解尿毒症可逆因素，包括加重因素及其原发病、治疗措施对其预后的影响。方法 本文通过回顾性分析研究66例尿毒症患者的加重原因、原发病、治疗经过，并按其治疗方式不同分为非透析组和联合治疗(透析+非透析)进行比较。结果 尿毒症患者常见的可逆性加重因素以感染(39%)、脱水、出血、低血压13例(20.1%)、高血压12例(20%)、尿路梗阻17例(19%)、使用肾毒性药物6例(10%)多见。经治疗后以狼疮性肾炎治疗缓解率(100%)和梗阻性肾病(特别是尿酸性结石梗阻)治疗缓解率(67%)较高。联合治疗者显效率高于单纯非透析者(P<0.01)，且死亡率低。结论 对于病情稳定而短期内肾功能急剧恶化的CRF病人，积极寻找和纠正各种可逆因素，重视原发病，采取非透析和透析相结合，是治疗可逆性尿毒症的根本措施。
关键词 尿毒症 慢性肾功能不全 可逆因素
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2003)20-1869-02
, http://www.100md.com
The clinical effect analysis of recoverable factor on the chronic renal failure
Chen Wen，Zhuang Yijun
The Department of Nephropathy medicine，Nong Ken Chief bureau Hospital，Hainan Province，Hai ko city570311.
【Abstract】 Objective Io order to analyse the effects of recoverable factor including the aggravate factor、priˉmary disease and treatment measure acting on the prognosis.Methods the aggravate factor、primary disease and treatˉmentmeasure of66cases of chronic renal failure(CRF)have been retrospected and compared between the two groups:normal treatment and combine treatment(dialyzation plus normal)，divided according the treatment method.Results The frequent aggravate factor of CRF are infection(39%)、dehydration in company with bleeding and hyˉpotension(20.1%)、hypertension(20%)、urine route obstruction(19%)and usingkidney-harmful drug(10%).After treatment，the slowly mending rate of lupus nephritis and obstructive nephropathy(especial
, 百拇医药
ly urine acidity stone obstruction)was100%and67%respectively.The efficiency ratio of combine treatment is higher than the normal treatment(P<0.01)，and the mortality is lower.Conclusion During treatment of patient with CRF，which deterioˉrated rapidly in a short time，the basic project are to find out and corrected
the recoverable factors，pay attention to the primary diseases and employ the combine measures of treatment.
Key words chronic renal failure recoverable factor
, 百拇医药
慢性肾功能不全发展一般是缓慢的，如果在短期内迅速发展成尿毒症，除考虑原发病加重外，还应特别注意存在着使慢性肾衰加重的可逆因素。及时地发现和治疗可逆因素，能改善病人的预后。我院近15年来，共收治各种原因引起的慢性肾衰(CRF)186例，现将其中66例资料较完整的、具有明显可逆性因素尿毒症患者，按其原发病加重因素、治疗方式、疗效、进行回顾性分析和探讨。
1 资料与方法
1.1 病例选择 66例患者选自486例CRF病人中，有明确加重因素的病例。其中，男49例，女17例。年龄最小26岁，最大73岁，平均年龄36.49±8.45岁。病程最短2年，最长16年，平均病程4.5±2.0年。CRF诊断依据包括，必须条件:(1)内生肌酐清除率(Ccr)<15ml/min;(2)B超和(或)CT示双肾小(长径≤9cm)。充分条件:(1)慢性肾脏病病史;(2)中度以上贫血(Hb<90g/L);(3)高血压;(4)低钙、高磷血症;(5)代谢性酸中毒;(6)骨病或神经病变。凡符合两条必须条件和两条充分条件便可诊断CRF。
, 百拇医药
1.2 原发病 慢性肾小球肾炎34例，高血压性肾病11例，作者单位:570311海南省农垦总局医院肾内科 狼疮性肾炎4例，双侧输尿管结石12例，糖尿病肾病5例。1.3 加重因素 各种感染23例(39%)，低钠、低钾、严重代谢性酸中毒、酸碱平衡电解质紊乱8例(1.3%)，高血压12例(20%)，活动性狼疮性肾炎4例(0.7%)，尿路梗阻12例(18%)，使用肾毒性药物6例(10%)，手术2例(0.3%)，脱水、出血、低血压13例(20.1%)。
1.4 治疗方式 患者按其治疗方法归类为非透析治疗和联合治疗。非透析治疗包括:饮食营养治疗、利尿降压、纠正水电解质紊乱、酸碱失调，肠道清除毒素，纠正“三高”因素，酸化尿液，体外震波碎石，以及抗感染治疗等。联合治疗包括:非透析治疗+透析治疗。66例患者有39例行非透析治疗。27例行联合治疗，其中血液透析(HD)13例，腹膜透析(CAPD)12例，持续性动脉超滤2例。
1.5 研究方法 整理66例可逆性CRF的临床及实验室资料。研究项目包括:病人原发病，加重因素，相关并发症，肾功能损害程度，酸碱平衡电解质紊乱情况，以及治疗情况，透析方式及透析时机治疗效果等。
, 百拇医药
1.6 统计学方法 计量资料以均数±标准差(X±s)表示，组间计量资料采用t检验，计数资料的对比用X 2 检验。
2 结果
2.1 治疗及转归 39例可逆性CRF非透析治疗后，除1例自动出院外，33例肾功能好转，临床症状不同程度缓解。其中9例肾功能有恢复至加重前水平，包括并各种感染患者4例，严重低钾、低钠患者2例，肾、输尿管结石患者1例，使用肾毒性药物CRF患者1例，活动性狼疮性肾炎CRF患者1例。其他5例因并发症死亡(2例死于严重感染、败血症，1例死于心肌梗死，1例死于高钾血症，1例死于脑出血)。有效率84.6%，显效(肾功能恢复至加重前水平者)率23.1%，死亡率12.8%，27例CRF患者联合治疗后，除3例放弃治疗外，其余患者肾功能均改善，临床症状不同程度缓解。其中12例肾功能恢复至加重前水平，包括3例活动性狼疮性肾炎患者，在透析同时继续服用激素、CTX冲击，肾功能明显恢复并脱离透析，7例尿酸结石输尿管肾结石患者经2～3次血液透析后，结石消失、肾功能明显恢复，2例高血压、急性心衰患者经行持续性动静脉超滤治疗后，肾功能也得到明显好转。无死亡病例。有效率88.8%，显效(肾功能恢复至加重前水平者)率44.4%。两种治疗比较，联合治疗者显效率明显高于非透析者(
, 百拇医药
P<0.01)，且病死率低。见表1。表1 治疗方式与疗效
2.2 原发病及治疗缓解情况 慢性肾小球肾炎34例，缓解(肾功能恢复至加重前水平)5例(15%)。高血压性肾病11例，缓解3例(27%)。狼疮性肾炎4例，缓解4例(100%)。梗阻性肾病12例，8例缓解(67%)，其中7例尿酸结石全部缓解。糖尿病肾病5例，缓解1例(20%)。见表2。表2 原发病与缓解率
3 讨论
慢性肾衰(CRF)是一缓慢进行性发展的过程，在这一过程中，有许多加重因素可以加速慢性肾衰的恶化，由于大多数加重因素具有不同程度的可逆性，故又称可逆性加重因素。加重因素往往可使肾脏负荷增加，直接肾损害，肾小球灌注不足以及“三高因素”(高代谢、高滤过、高压力)的作用，而使肾脏肌酐清除率下降 [1] 。对于病情相对稳定而短期内迅速发展，肾功能急剧恶化的CRF病人，除了考虑原发病恶化外，还应注意有否存在上述加重因素，如能及时发现并纠正各种因素，常可使肾功能逆转，甚至恢复到病情恶化前的水平，故应引起足够的重视。本资料66例可逆性CRF患者，从中可以看出，在各种加重因素中，以各种感染居首位，占39%，与国内其它资料相似 [2] 。其余为:脱水、 血容量不足、高血压、梗阻、使用肾毒性药物等。CRF患者免疫机能低下，易合并感染常见呼吸道、皮肤、泌尿系感染。加之由于肾组织疤痕的形成致肾内阻塞、尿流不畅，故并发尿路感染，往往无临床症状而不易发现，唯一的诊断线索是脓尿或细菌尿 [3] 。本文7例尿路感染的CRF患者中，就有5例无明显症状和体征，其中3例经检查发现积极抗感染治疗后肾功能得到恢复，其他2例因发现处理过晚并发肾周脓肿、败血症、呼吸衰竭死亡。所以，当CRF患者肾功能迅速恶化时，应考虑到夹杂尿路感染的可能性，平时应常规定时、定性尿细菌培养以便及时发现、处理。肾脏既是高血压的靶器官，又是引起高血压的器官。高血压性肾病的发展是缓慢的，一般要经过15～20年才会发生，血压控制不好、持续高血压也是肾功能不全加重的因素。本组3例高血压病人都是不正规治疗而导致尿毒症入院，经阶梯法降压等治疗，血压降至正常，肾功能恢复至代偿期。由此可见，对于高血压的病人加强宣传教育，早期正规治疗，使血压降至正常或病人能耐受而无不适，这样，可以缓解或减轻肾等重要器官的损害。尿路梗阻后，常使上端尿路内压增高，尿液返流，导致肾单位减少、肾功能损害而发生尿毒症，及时去除梗阻是治疗的关键 [4] ，特别是对于尿酸结石的病人，经碱化尿液、碎石、透析联合治疗后，肾功能可以大部分恢复，甚至完全恢复。本组尿酸结石梗阻肾病患者7例，经碱化尿液，促进尿酸排泄及2～3次血液透析治疗后，完全缓解并摆脱透析。另外1例合并有严重水肿、消化道出血和尿路感染病人，难以接受手术，我们采用腹膜透析、抗感染、输血等治疗后，转外科手术取石，使病人肾功能恢复至代偿期。所有可逆性尿毒症中治疗价值最大的原发病为LN[5] ，对于LN尿毒症患者以下三点可提供可逆的可能性:(1)短期内肾功能迅速恶化;(2)狼疮活动;(3)双肾大小正常。本组4例LN尿毒症患者，在透析或非透析治疗的同时，坚持原发病治疗，病情均得到缓解，缓解率100%，其疗效不是对症处理或替代治疗所能比拟的。
, 百拇医药
虽然CRF是一缓慢的、持续进展的、不可逆的过程，由于加重因素的可治性，而使得慢性肾衰急性加重具有很大的可逆性，因此，积极寻找和纠正加重因素，是十分必要的。也是CRF防治中极为重要的环节。联合非透析与透析治疗是缓解尿毒症之症状，改善肾功能，降低病死率，延长生命的根本措施。本组病例治疗中，联合治疗(非透析+透析)者显效率明显高于单纯非透析者，而且未出现死亡病例，主要与透析有关，所以我们建议对于保守治疗无效的尿毒症患者应及时联合透析治疗。
参考文献
1 叶任高，余学清.可逆性尿毒症，北京:人民卫生出版社，1994，530.2 皮小陵，李陆.可逆性尿毒症107例临床分析.中原医刊，1999，26(2):29-30.
3 张文欣，龚智峰.慢性肾衰并发尿路感染58例分析.中国临床荟萃，2000，15(11):492.
4 谢庆祥.梗阻性肾病发病机制的研究现状.国外医学·泌尿系统分册，2002，22(5):305-307.
5 叶任高，阳晓.狼疮性肾炎尿毒症可逆性及治疗.中国中西医结合肾病杂志，2001，2(1):1-3.
作者单位：570311海南省农垦总医院肾内科
(编 辑 晓勇), 百拇医药(陈)
关键词 尿毒症 慢性肾功能不全 可逆因素
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2003)20-1869-02
, http://www.100md.com
The clinical effect analysis of recoverable factor on the chronic renal failure
Chen Wen，Zhuang Yijun
The Department of Nephropathy medicine，Nong Ken Chief bureau Hospital，Hainan Province，Hai ko city570311.
【Abstract】 Objective Io order to analyse the effects of recoverable factor including the aggravate factor、priˉmary disease and treatment measure acting on the prognosis.Methods the aggravate factor、primary disease and treatˉmentmeasure of66cases of chronic renal failure(CRF)have been retrospected and compared between the two groups:normal treatment and combine treatment(dialyzation plus normal)，divided according the treatment method.Results The frequent aggravate factor of CRF are infection(39%)、dehydration in company with bleeding and hyˉpotension(20.1%)、hypertension(20%)、urine route obstruction(19%)and usingkidney-harmful drug(10%).After treatment，the slowly mending rate of lupus nephritis and obstructive nephropathy(especial
, 百拇医药
ly urine acidity stone obstruction)was100%and67%respectively.The efficiency ratio of combine treatment is higher than the normal treatment(P<0.01)，and the mortality is lower.Conclusion During treatment of patient with CRF，which deterioˉrated rapidly in a short time，the basic project are to find out and corrected
the recoverable factors，pay attention to the primary diseases and employ the combine measures of treatment.
Key words chronic renal failure recoverable factor
, 百拇医药
慢性肾功能不全发展一般是缓慢的，如果在短期内迅速发展成尿毒症，除考虑原发病加重外，还应特别注意存在着使慢性肾衰加重的可逆因素。及时地发现和治疗可逆因素，能改善病人的预后。我院近15年来，共收治各种原因引起的慢性肾衰(CRF)186例，现将其中66例资料较完整的、具有明显可逆性因素尿毒症患者，按其原发病加重因素、治疗方式、疗效、进行回顾性分析和探讨。
1 资料与方法
1.1 病例选择 66例患者选自486例CRF病人中，有明确加重因素的病例。其中，男49例，女17例。年龄最小26岁，最大73岁，平均年龄36.49±8.45岁。病程最短2年，最长16年，平均病程4.5±2.0年。CRF诊断依据包括，必须条件:(1)内生肌酐清除率(Ccr)<15ml/min;(2)B超和(或)CT示双肾小(长径≤9cm)。充分条件:(1)慢性肾脏病病史;(2)中度以上贫血(Hb<90g/L);(3)高血压;(4)低钙、高磷血症;(5)代谢性酸中毒;(6)骨病或神经病变。凡符合两条必须条件和两条充分条件便可诊断CRF。
, 百拇医药
1.2 原发病 慢性肾小球肾炎34例，高血压性肾病11例，作者单位:570311海南省农垦总局医院肾内科 狼疮性肾炎4例，双侧输尿管结石12例，糖尿病肾病5例。1.3 加重因素 各种感染23例(39%)，低钠、低钾、严重代谢性酸中毒、酸碱平衡电解质紊乱8例(1.3%)，高血压12例(20%)，活动性狼疮性肾炎4例(0.7%)，尿路梗阻12例(18%)，使用肾毒性药物6例(10%)，手术2例(0.3%)，脱水、出血、低血压13例(20.1%)。
1.4 治疗方式 患者按其治疗方法归类为非透析治疗和联合治疗。非透析治疗包括:饮食营养治疗、利尿降压、纠正水电解质紊乱、酸碱失调，肠道清除毒素，纠正“三高”因素，酸化尿液，体外震波碎石，以及抗感染治疗等。联合治疗包括:非透析治疗+透析治疗。66例患者有39例行非透析治疗。27例行联合治疗，其中血液透析(HD)13例，腹膜透析(CAPD)12例，持续性动脉超滤2例。
1.5 研究方法 整理66例可逆性CRF的临床及实验室资料。研究项目包括:病人原发病，加重因素，相关并发症，肾功能损害程度，酸碱平衡电解质紊乱情况，以及治疗情况，透析方式及透析时机治疗效果等。
, 百拇医药
1.6 统计学方法 计量资料以均数±标准差(X±s)表示，组间计量资料采用t检验，计数资料的对比用X 2 检验。
2 结果
2.1 治疗及转归 39例可逆性CRF非透析治疗后，除1例自动出院外，33例肾功能好转，临床症状不同程度缓解。其中9例肾功能有恢复至加重前水平，包括并各种感染患者4例，严重低钾、低钠患者2例，肾、输尿管结石患者1例，使用肾毒性药物CRF患者1例，活动性狼疮性肾炎CRF患者1例。其他5例因并发症死亡(2例死于严重感染、败血症，1例死于心肌梗死，1例死于高钾血症，1例死于脑出血)。有效率84.6%，显效(肾功能恢复至加重前水平者)率23.1%，死亡率12.8%，27例CRF患者联合治疗后，除3例放弃治疗外，其余患者肾功能均改善，临床症状不同程度缓解。其中12例肾功能恢复至加重前水平，包括3例活动性狼疮性肾炎患者，在透析同时继续服用激素、CTX冲击，肾功能明显恢复并脱离透析，7例尿酸结石输尿管肾结石患者经2～3次血液透析后，结石消失、肾功能明显恢复，2例高血压、急性心衰患者经行持续性动静脉超滤治疗后，肾功能也得到明显好转。无死亡病例。有效率88.8%，显效(肾功能恢复至加重前水平者)率44.4%。两种治疗比较，联合治疗者显效率明显高于非透析者(
, 百拇医药
P<0.01)，且病死率低。见表1。表1 治疗方式与疗效
2.2 原发病及治疗缓解情况 慢性肾小球肾炎34例，缓解(肾功能恢复至加重前水平)5例(15%)。高血压性肾病11例，缓解3例(27%)。狼疮性肾炎4例，缓解4例(100%)。梗阻性肾病12例，8例缓解(67%)，其中7例尿酸结石全部缓解。糖尿病肾病5例，缓解1例(20%)。见表2。表2 原发病与缓解率
3 讨论
慢性肾衰(CRF)是一缓慢进行性发展的过程，在这一过程中，有许多加重因素可以加速慢性肾衰的恶化，由于大多数加重因素具有不同程度的可逆性，故又称可逆性加重因素。加重因素往往可使肾脏负荷增加，直接肾损害，肾小球灌注不足以及“三高因素”(高代谢、高滤过、高压力)的作用，而使肾脏肌酐清除率下降 [1] 。对于病情相对稳定而短期内迅速发展，肾功能急剧恶化的CRF病人，除了考虑原发病恶化外，还应注意有否存在上述加重因素，如能及时发现并纠正各种因素，常可使肾功能逆转，甚至恢复到病情恶化前的水平，故应引起足够的重视。本资料66例可逆性CRF患者，从中可以看出，在各种加重因素中，以各种感染居首位，占39%，与国内其它资料相似 [2] 。其余为:脱水、 血容量不足、高血压、梗阻、使用肾毒性药物等。CRF患者免疫机能低下，易合并感染常见呼吸道、皮肤、泌尿系感染。加之由于肾组织疤痕的形成致肾内阻塞、尿流不畅，故并发尿路感染，往往无临床症状而不易发现，唯一的诊断线索是脓尿或细菌尿 [3] 。本文7例尿路感染的CRF患者中，就有5例无明显症状和体征，其中3例经检查发现积极抗感染治疗后肾功能得到恢复，其他2例因发现处理过晚并发肾周脓肿、败血症、呼吸衰竭死亡。所以，当CRF患者肾功能迅速恶化时，应考虑到夹杂尿路感染的可能性，平时应常规定时、定性尿细菌培养以便及时发现、处理。肾脏既是高血压的靶器官，又是引起高血压的器官。高血压性肾病的发展是缓慢的，一般要经过15～20年才会发生，血压控制不好、持续高血压也是肾功能不全加重的因素。本组3例高血压病人都是不正规治疗而导致尿毒症入院，经阶梯法降压等治疗，血压降至正常，肾功能恢复至代偿期。由此可见，对于高血压的病人加强宣传教育，早期正规治疗，使血压降至正常或病人能耐受而无不适，这样，可以缓解或减轻肾等重要器官的损害。尿路梗阻后，常使上端尿路内压增高，尿液返流，导致肾单位减少、肾功能损害而发生尿毒症，及时去除梗阻是治疗的关键 [4] ，特别是对于尿酸结石的病人，经碱化尿液、碎石、透析联合治疗后，肾功能可以大部分恢复，甚至完全恢复。本组尿酸结石梗阻肾病患者7例，经碱化尿液，促进尿酸排泄及2～3次血液透析治疗后，完全缓解并摆脱透析。另外1例合并有严重水肿、消化道出血和尿路感染病人，难以接受手术，我们采用腹膜透析、抗感染、输血等治疗后，转外科手术取石，使病人肾功能恢复至代偿期。所有可逆性尿毒症中治疗价值最大的原发病为LN[5] ，对于LN尿毒症患者以下三点可提供可逆的可能性:(1)短期内肾功能迅速恶化;(2)狼疮活动;(3)双肾大小正常。本组4例LN尿毒症患者，在透析或非透析治疗的同时，坚持原发病治疗，病情均得到缓解，缓解率100%，其疗效不是对症处理或替代治疗所能比拟的。
, 百拇医药
虽然CRF是一缓慢的、持续进展的、不可逆的过程，由于加重因素的可治性，而使得慢性肾衰急性加重具有很大的可逆性，因此，积极寻找和纠正加重因素，是十分必要的。也是CRF防治中极为重要的环节。联合非透析与透析治疗是缓解尿毒症之症状，改善肾功能，降低病死率，延长生命的根本措施。本组病例治疗中，联合治疗(非透析+透析)者显效率明显高于单纯非透析者，而且未出现死亡病例，主要与透析有关，所以我们建议对于保守治疗无效的尿毒症患者应及时联合透析治疗。
参考文献
1 叶任高，余学清.可逆性尿毒症，北京:人民卫生出版社，1994，530.2 皮小陵，李陆.可逆性尿毒症107例临床分析.中原医刊，1999，26(2):29-30.
3 张文欣，龚智峰.慢性肾衰并发尿路感染58例分析.中国临床荟萃，2000，15(11):492.
4 谢庆祥.梗阻性肾病发病机制的研究现状.国外医学·泌尿系统分册，2002，22(5):305-307.
5 叶任高，阳晓.狼疮性肾炎尿毒症可逆性及治疗.中国中西医结合肾病杂志，2001，2(1):1-3.
作者单位：570311海南省农垦总医院肾内科
(编 辑 晓勇), 百拇医药(陈)