输尿管小结石86例的诊断与治疗体会
【摘要】 目的 探讨输尿管小结石诊断和治疗方法。方法 以心痛定、黄体酮、本院制剂“排石汤”合用并配合经尿道输尿管镜取石术等中西医结合方法治疗输尿管小结石。结果 保守治疗的79例中，第一疗程治愈35例，第二疗程治愈24例，有效17例，无效3例，总有效率96.2%。7例肾绞痛保守治疗不能缓解，在腰麻行“经尿道输尿管镜取石术”取出结石，术程均顺利。结论 中西医结合方法治疗输尿管小结石疗效肯定。
关键词 输尿管结石 诊断治疗 中西医结合
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)16-2491-02
笔者从2000年3月～2003年9月以心痛定、黄体酮、本院制剂“排石汤”合用并配合纤维输尿管镜治疗输尿管小结石86例，取得较好效果，现报告如下。
1 资料与方法
, 百拇医药
1.1 一般资料 86例患者中男56例，女30例，年龄17～71岁，平均35.5岁。患者腰、腹疼痛和血尿(或镜下血尿)较明显。其中肉眼血尿42例，伴畏寒、发热14例，恶心、呕吐36例，尿频、尿急、尿痛42例。均经B超或X线或手术确诊为输尿管小结石。左侧32例，右侧45例，双侧9例。输尿管上段结石11例，中段结石19例，下段结石56例。56例有输尿管上段扩张及不同程度肾盂积水。结石直径均<5mm。
1.2 治疗方法 肾绞痛者肌注曲马多100mg及黄体酮40mg;以后肌注黄体酮40mg，每日1次，口服心痛定10mg，每日3次;本院“排石汤”基本方:苍术10g，黄柏10g，海金沙10g，牛膝15g，金钱草15g，薏苡仁15g，厚朴15g，滑石15g，竹叶10g，白豆蔻10g，石韦15g，姜黄10g，甘草6g。每日1剂，水煎服，日2次服。腰痛加续断、桑寄生等;腹痛加香附、延胡索等;血尿加大蓟、小蓟、白茅根等;久病气虚加黄芪、党参、白术等;肾绞痛可加苏木、延胡索、乌药等。嘱患者多饮水，保持每日尿量在2000～3000ml左右。鼓励患者增加做适当的跳跃运动，以利结石的排出。发热7例给予抗生素治疗;6例肾绞痛明显，加用度冷丁50～75mg肌注1次;恶心、呕吐未作特殊处理，疼痛缓解后症状自行消失。5日为1疗程，连用2个疗程。5日复查1次B超，观察结石移动情况。7例肾绞痛反复发作，患者强烈要求手术，在腰麻下行“经尿道输尿管镜取石术”取出结石，术程均顺利。
, http://www.100md.com
2 结果
2.1 保守治疗疗效判定标准 治愈:症状消失，结石排出，经B超检查无结石阴影，肾盂积水消失;有效:症状缓解，结石未排净，B超检查结石阴影减小或下降5cm，肾盂积水减少;无效:治疗后症状不减轻，结石无变化，仍有梗阻部位以上的输尿管扩张、肾盂积水。
2.2 治疗结果 肌注曲马多、黄体酮后36例疼痛均很快缓解，6例加用度冷丁肌注后疼痛缓解。保守治疗的79例中，第一疗程治愈35例，第二疗程治愈24例，有效17例，无效3例，总有效率96.2%。
3 讨论
输尿管结石是临床常见病、多发病，属中医学石淋、血 淋范畴。《诸病源候论》谓:“淋之为病，由肾虚而膀胱热也。”提出了输尿管结石形成是由于肾气不足，膀胱气化失常，气血瘀滞，膀胱湿热交蒸，尿中杂质结为砂石而为石淋。输尿管结石绝大多数来源于肾，在其下降过程中生理性狭窄予以不同程度的阻挡，结石通过时对管壁刺激较大，引起管壁强烈收缩或蠕动，使结石向下推进或退回上方，故临床症状以腰痛，突然腹部绞痛，伴有向下腹区放射，以及尿频、尿急、尿痛等而就诊。小结石位于输尿管下段时，发生的临床症状明显，发作时肉眼血尿明显。
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B超检查泌尿结石是首选方法，对尿路结石容易诊断，并可判断有无肾盂积水。但正常输尿管B超一般不能显示，当输尿管内有结石发生梗阻时，尿液排泄受阻而使肾盂积水及结石以上的输尿管扩张前后径达5～7mm时，B超可追踪扩张输尿管至梗阻部而查见结石 [1] 。输尿管小结石由于其体积小，很少发生输尿管梗阻而使肾盂积水、输尿管扩张，B超诊断常较困难。中下段输尿管由于其位置较深，肠气、肠内容物、肠蠕动及骨盆结构均对B超探查小结石造成影响。当小结石边缘毛糙时易被误认为肠内容物，常被忽略或遗漏。
90%的输尿管小结石X线检查均可得到诊断，尤其在南方尿石高发区。X线平片对5mm的小结石易被发现，而3mm以下的小结石易忽略。静脉肾盂造影对小结石的诊断很重要，我们发现圆而边缘光滑的小结石，造影所见肾盂肾盏正常或略丰满，而在结石的上方输尿管扩张，结石下方的输尿管内有少量造影剂显影，以3mm左右的小结石多见。输尿管扩张，而结石下方输尿管无造影剂显示，肾盂肾盏亦轻度积水，以5～4mm的小结石多见。肾盂肾盏扩大积水显著，在输尿管下段小结石的上下输尿管均不显影，以毛糙边缘小结石多见。肾盂肾盏及输尿管显影变化，主要取决于结石停留的时间长短 [2] 。小结石与输尿管壁粘连程度，尤以毛刺状小结石影响最大。输尿管下段小结石在X线易被遗漏或忽略的原因较多，如小结石体积小，密度略低而显示淡，如果投照条件过高或过低，致使对比度欠佳。输尿管小结石的治疗上不仅要及时缓解输尿管痉挛，减轻患者疼痛，还要尽量排出结石，缓解梗阻，避免上尿路积水和泌尿道感染，甚至肾功能损伤和衰竭的发生。心痛定是钙拮抗剂，临床常用于治疗心绞痛，用于治疗肾绞痛则较少，其机制是通过抑制钙离子进入细胞内，使平滑肌细胞内缺乏钙离子而使平滑肌舒张，解除输尿管痉挛，使肾绞痛得到缓解。另外，肾血管舒张后阻力减小，肾血流量和肾小球滤过率均增加，尿量随之增加，冲刷结石而起到促排石作用。我们认为，心痛定治疗肾绞痛疗效满意，用药后无明显副作用，是一种值得推广的治疗肾绞痛的药物。黄体酮作为孕激素对痉挛的输尿管具有松弛作用。两者合用，共同松弛痉挛的输尿管，有效缓解结石所致的腰、腹绞痛，利于结石向下移动。7例肾绞痛保守治疗不能缓解，在腰麻行“经尿道输尿管镜取石术”取出结石，疗法肯定，一般在保守治疗不能缓解绞痛或长期治疗未能排出结石的情况下采用。
, 百拇医药
石淋以湿热相搏，壅滞下焦为主要病理表现，所以在治疗上以清热化湿、通淋排石为主要方法。排石汤中以苍术、黄柏、牛膝、薏苡仁清热利湿，又能活血化瘀，使湿祛热清，结石无生成基础;石韦、金钱草、海金沙、姜黄利水通淋排石。现代药理研究，此类药物具有扩张输尿管与尿道的作用，利于结石通过、排出;加滑石、竹叶、厚朴、白豆蔻仁增强清热通淋，理气化湿之功。
中西医结合疗法治疗输尿管结石取得满意疗效的主要原因有以下几方面作用:(1)黄体酮、心痛定能解除输尿管 平滑肌痉挛，抑制病理性的强烈收缩，使之舒张。减少输尿管壁对结石的下降阻力及结石对管壁的刺激，缓解临床症状，促进结石下降。(2)活血化瘀中药能改善肾脏血液循环增加肾小球滤过率。金钱草、海金沙、石韦等清热利湿中药有显著的利尿作用，使尿量明显增多、尿液在输尿管内的流速增加。提高了梗阻上端输尿管内的压力及尿流对结石的冲刷作用，促使结石的移动和排出。(3)活血化瘀中药能使结石嵌顿处炎症消退、抑制炎性肉芽肿、降解纤维组织，使粘连松解，使结石刺激输尿管所造成的充血、水肿、炎症得以修复，有利于结石在输尿管内的松动和排出，从而提高临床治愈率，降低复发率。
参考文献
1 陈国新，甘荪月.B超诊断输尿管结石在泌尿外科中的临床意义.中国超声医学杂志，1990，6:269.
2 齐延君，刘德成，江虹，等.X线造影诊断输尿管小结石与难碎小结石分析.临床医学影像杂志，1995，6(5)增刊:330-331.
(编辑秋 实)
作者单位:528400广州中医药大学附属中山医院泌尿外科, http://www.100md.com(赖海标)
关键词 输尿管结石 诊断治疗 中西医结合
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)16-2491-02
笔者从2000年3月～2003年9月以心痛定、黄体酮、本院制剂“排石汤”合用并配合纤维输尿管镜治疗输尿管小结石86例，取得较好效果，现报告如下。
1 资料与方法
, 百拇医药
1.1 一般资料 86例患者中男56例，女30例，年龄17～71岁，平均35.5岁。患者腰、腹疼痛和血尿(或镜下血尿)较明显。其中肉眼血尿42例，伴畏寒、发热14例，恶心、呕吐36例，尿频、尿急、尿痛42例。均经B超或X线或手术确诊为输尿管小结石。左侧32例，右侧45例，双侧9例。输尿管上段结石11例，中段结石19例，下段结石56例。56例有输尿管上段扩张及不同程度肾盂积水。结石直径均<5mm。
1.2 治疗方法 肾绞痛者肌注曲马多100mg及黄体酮40mg;以后肌注黄体酮40mg，每日1次，口服心痛定10mg，每日3次;本院“排石汤”基本方:苍术10g，黄柏10g，海金沙10g，牛膝15g，金钱草15g，薏苡仁15g，厚朴15g，滑石15g，竹叶10g，白豆蔻10g，石韦15g，姜黄10g，甘草6g。每日1剂，水煎服，日2次服。腰痛加续断、桑寄生等;腹痛加香附、延胡索等;血尿加大蓟、小蓟、白茅根等;久病气虚加黄芪、党参、白术等;肾绞痛可加苏木、延胡索、乌药等。嘱患者多饮水，保持每日尿量在2000～3000ml左右。鼓励患者增加做适当的跳跃运动，以利结石的排出。发热7例给予抗生素治疗;6例肾绞痛明显，加用度冷丁50～75mg肌注1次;恶心、呕吐未作特殊处理，疼痛缓解后症状自行消失。5日为1疗程，连用2个疗程。5日复查1次B超，观察结石移动情况。7例肾绞痛反复发作，患者强烈要求手术，在腰麻下行“经尿道输尿管镜取石术”取出结石，术程均顺利。
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2 结果
2.1 保守治疗疗效判定标准 治愈:症状消失，结石排出，经B超检查无结石阴影，肾盂积水消失;有效:症状缓解，结石未排净，B超检查结石阴影减小或下降5cm，肾盂积水减少;无效:治疗后症状不减轻，结石无变化，仍有梗阻部位以上的输尿管扩张、肾盂积水。
2.2 治疗结果 肌注曲马多、黄体酮后36例疼痛均很快缓解，6例加用度冷丁肌注后疼痛缓解。保守治疗的79例中，第一疗程治愈35例，第二疗程治愈24例，有效17例，无效3例，总有效率96.2%。
3 讨论
输尿管结石是临床常见病、多发病，属中医学石淋、血 淋范畴。《诸病源候论》谓:“淋之为病，由肾虚而膀胱热也。”提出了输尿管结石形成是由于肾气不足，膀胱气化失常，气血瘀滞，膀胱湿热交蒸，尿中杂质结为砂石而为石淋。输尿管结石绝大多数来源于肾，在其下降过程中生理性狭窄予以不同程度的阻挡，结石通过时对管壁刺激较大，引起管壁强烈收缩或蠕动，使结石向下推进或退回上方，故临床症状以腰痛，突然腹部绞痛，伴有向下腹区放射，以及尿频、尿急、尿痛等而就诊。小结石位于输尿管下段时，发生的临床症状明显，发作时肉眼血尿明显。
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B超检查泌尿结石是首选方法，对尿路结石容易诊断，并可判断有无肾盂积水。但正常输尿管B超一般不能显示，当输尿管内有结石发生梗阻时，尿液排泄受阻而使肾盂积水及结石以上的输尿管扩张前后径达5～7mm时，B超可追踪扩张输尿管至梗阻部而查见结石 [1] 。输尿管小结石由于其体积小，很少发生输尿管梗阻而使肾盂积水、输尿管扩张，B超诊断常较困难。中下段输尿管由于其位置较深，肠气、肠内容物、肠蠕动及骨盆结构均对B超探查小结石造成影响。当小结石边缘毛糙时易被误认为肠内容物，常被忽略或遗漏。
90%的输尿管小结石X线检查均可得到诊断，尤其在南方尿石高发区。X线平片对5mm的小结石易被发现，而3mm以下的小结石易忽略。静脉肾盂造影对小结石的诊断很重要，我们发现圆而边缘光滑的小结石，造影所见肾盂肾盏正常或略丰满，而在结石的上方输尿管扩张，结石下方的输尿管内有少量造影剂显影，以3mm左右的小结石多见。输尿管扩张，而结石下方输尿管无造影剂显示，肾盂肾盏亦轻度积水，以5～4mm的小结石多见。肾盂肾盏扩大积水显著，在输尿管下段小结石的上下输尿管均不显影，以毛糙边缘小结石多见。肾盂肾盏及输尿管显影变化，主要取决于结石停留的时间长短 [2] 。小结石与输尿管壁粘连程度，尤以毛刺状小结石影响最大。输尿管下段小结石在X线易被遗漏或忽略的原因较多，如小结石体积小，密度略低而显示淡，如果投照条件过高或过低，致使对比度欠佳。输尿管小结石的治疗上不仅要及时缓解输尿管痉挛，减轻患者疼痛，还要尽量排出结石，缓解梗阻，避免上尿路积水和泌尿道感染，甚至肾功能损伤和衰竭的发生。心痛定是钙拮抗剂，临床常用于治疗心绞痛，用于治疗肾绞痛则较少，其机制是通过抑制钙离子进入细胞内，使平滑肌细胞内缺乏钙离子而使平滑肌舒张，解除输尿管痉挛，使肾绞痛得到缓解。另外，肾血管舒张后阻力减小，肾血流量和肾小球滤过率均增加，尿量随之增加，冲刷结石而起到促排石作用。我们认为，心痛定治疗肾绞痛疗效满意，用药后无明显副作用，是一种值得推广的治疗肾绞痛的药物。黄体酮作为孕激素对痉挛的输尿管具有松弛作用。两者合用，共同松弛痉挛的输尿管，有效缓解结石所致的腰、腹绞痛，利于结石向下移动。7例肾绞痛保守治疗不能缓解，在腰麻行“经尿道输尿管镜取石术”取出结石，疗法肯定，一般在保守治疗不能缓解绞痛或长期治疗未能排出结石的情况下采用。
, 百拇医药
石淋以湿热相搏，壅滞下焦为主要病理表现，所以在治疗上以清热化湿、通淋排石为主要方法。排石汤中以苍术、黄柏、牛膝、薏苡仁清热利湿，又能活血化瘀，使湿祛热清，结石无生成基础;石韦、金钱草、海金沙、姜黄利水通淋排石。现代药理研究，此类药物具有扩张输尿管与尿道的作用，利于结石通过、排出;加滑石、竹叶、厚朴、白豆蔻仁增强清热通淋，理气化湿之功。
中西医结合疗法治疗输尿管结石取得满意疗效的主要原因有以下几方面作用:(1)黄体酮、心痛定能解除输尿管 平滑肌痉挛，抑制病理性的强烈收缩，使之舒张。减少输尿管壁对结石的下降阻力及结石对管壁的刺激，缓解临床症状，促进结石下降。(2)活血化瘀中药能改善肾脏血液循环增加肾小球滤过率。金钱草、海金沙、石韦等清热利湿中药有显著的利尿作用，使尿量明显增多、尿液在输尿管内的流速增加。提高了梗阻上端输尿管内的压力及尿流对结石的冲刷作用，促使结石的移动和排出。(3)活血化瘀中药能使结石嵌顿处炎症消退、抑制炎性肉芽肿、降解纤维组织，使粘连松解，使结石刺激输尿管所造成的充血、水肿、炎症得以修复，有利于结石在输尿管内的松动和排出，从而提高临床治愈率，降低复发率。
参考文献
1 陈国新，甘荪月.B超诊断输尿管结石在泌尿外科中的临床意义.中国超声医学杂志，1990，6:269.
2 齐延君，刘德成，江虹，等.X线造影诊断输尿管小结石与难碎小结石分析.临床医学影像杂志，1995，6(5)增刊:330-331.
(编辑秋 实)
作者单位:528400广州中医药大学附属中山医院泌尿外科, http://www.100md.com(赖海标)