腓肠神经营养血管蒂逆行岛状皮瓣修复软组织缺损
【摘要】 目的 探讨腓肠神经营养血管蒂逆行岛状皮瓣修复小腿下1/3皮肤软组织缺损的治疗效果。方法 运用腓肠神经营养血管蒂逆行岛状皮瓣修复5例胫前、跟腱、踝部皮肤软组织缺损，其中外伤后跟腱外露皮肤缺损3例，胫前和踝部慢性溃疡各1例。结果 5例皮瓣全部存活，皮瓣质地优良，受区供区形态及功能满意。结论 腓肠神经营养血管蒂逆行岛状皮瓣血供可靠，本法不牺牲主干血管，对供区外观及功能无不良影响，蒂长设计转移灵活，是修复小腿下1/3软组织缺损的理想供区。
关键词 腓肠神经 逆行岛状皮瓣 移植 软组织缺损
【文献标识码】 A 【文章编号】1609-6614(2003)19-1756-02
Repairing soft tissue defect of lower third of leg by
reversed island flap pedicled with nutrient vessels of sural nerve
, 百拇医药
Xia Delin，Xiong Aibing，Wu Guoping，et al.
Department of plastic and burn surgery，Affiliated hospital of Luzhou medicial college，Si Chuan646000.
【Abstract】 Objective To investigate the effect of soft tissue defect repairing of lower third of the leg by reˉversed island flap pedicled with nutrient vessels of sural nerve.Methods Five cases soft tissue defect of lower third ofleg were repaired with reversed island flap pedicled with nutrient vessels of sural nerve.In this cases，there are three achilles tendon exposure accompanied sof tissue defect for trauma，one chronic ulcer of anterior tibial area，one chronic ulcer of lateral mallelous.Results All flaps wered surrived in five patients.The function and shape of recipient and donor site were satisfied.Conclusion The reversed island flap pedicled with nutrient vessels of sural nerve which has reliable blood supply，long-pedicled，simple poperative technique，not sacrificedmajor vessel was ideal donor site for soft tissue defect repairing of lower third of leg.
, 百拇医药
Key words sural nerve reversed island flap graft soft tissue defect
小腿下1/3及足踝部是常见损伤部位，局部软组织少，一旦损伤容易导致肌腱、骨外露。由于该处皮肤质地厚韧、不易滑动、局部可供转移覆盖创面组织有限，修复困难。自1992年Masquelet [1] 提出皮神经伴行血管轴型皮瓣以来，越来越受到国内外学者的关注和重视。该皮瓣具有血供可靠、不牺牲主干血管、操作简便、可顺行或逆行转移等优点，在临床上得以迅速推广。我们应用腓肠神经营养血管蒂逆行岛状皮瓣修复小腿下1/3皮肤软组织缺损5例，外观及功能良好，取得满意治疗效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组5例中，男4例，女1例。年龄26～34岁，平均29.6岁。外伤后皮肤坏死跟腱外露3例，胫前和外踝慢性溃疡各1例。缺损面积6cm×7.5cm～10cm×12cm，皮瓣切取最大面积12cm×14cm。
, 百拇医药
1.2 手术方法 手术在持续硬膜外麻醉下进行，取侧卧位或俯卧位，受区清创去除坏死组织，3%双氧水、生理盐水冲洗后，庆大霉素生理盐水纱布湿敷备用。
1.2.1 皮瓣设计 以外踝和跟腱之间中点与窝中点的连线即腓肠神经体表投影为皮瓣的中轴线，外踝尖上方5～6.5cm为设计皮瓣旋转点。依据创面大小、形状于小腿后外侧设计皮瓣，皮瓣比实际缺损大1cm左右。
1.2.2 皮瓣的切取 先于外踝和跟腱之间切开皮瓣蒂部皮肤，两侧皮下潜行分离，在皮下筋膜层内可见小隐静脉和伴行的腓肠神经，于两侧各2cm处切开筋膜，保证蒂部宽度在3～4cm，结扎侧支静脉。再根据设计切开皮瓣近端的皮肤深达深筋膜下腓肠肌肌膜表面，切断腓肠神经近端，切断并结扎小隐静脉，肌膜上深筋膜下逆向分离至皮瓣旋转点，将皮瓣完全掀起。
1.2.3 皮瓣的转移 将掀起的皮瓣以旋转点为轴心通过皮下隧道或明道转移至创面，与创缘皮肤缝合，注意防止蒂部扭转、折叠、受压而影响血供。皮瓣供区直接缝合或大张游离植皮打包包扎。
, 百拇医药
2 结果
5例皮瓣完全存活，创面一期愈合，全部皮瓣质地良好，外形及功能满意。
3 典型病例
患者，男，30岁，因车祸伤后右侧跟腱外露软组织缺损1 + 月入院。入院前20 + 天曾在外院行清创游离植皮术，术后皮片大部分坏死。查体:右侧跟腱外露，部分跟腱坏死，软组织缺损面积为6cm×8.5cm，周围为增生瘢痕组织。手术在持续硬膜外麻醉下进行，去除明显坏死跟腱组织，切除周围部分瘢痕组织，清创后庆大霉素生理盐水湿敷。设计腓肠神经营养血管蒂逆行岛状皮瓣修复，皮瓣面积12cm×7cm，切开转移覆盖创面，供区全厚游离植皮修复。手术顺利，创面一期愈合，术后皮瓣质地良好，形态及功能满意。
4 讨论
4.1 Masquelet [1] 、Taylor [2] 等通过对四肢解剖学研究证实皮神经营养血管与皮肤血供有密切关系:皮神经必然伴行一条皮动脉，在深筋膜上，皮神经伴行血管在营养神经的同时，发出许多皮支供养相应区域的皮肤。腓肠神经在小腿后部中段由腓肠内侧皮神经与腓神经交通支汇合而成，沿窝中点至外踝及跟腱中点连线下行，终支分布于足背外侧。腓肠神经属多源性血供，上段主要来源于窝中间皮动脉，下段来源于腓动脉肌间隔穿支，沿途与周围深筋膜内众多血管构成广泛吻合，同时与小隐静脉伴行。神经营养血管行于神经旁，其不仅营养神经，同时发出众多皮支营养小腿后面皮肤，并与临近血管构成以营养血管为轴心的吻合网 [3，4] 。逆行皮瓣静脉回流经伴行静脉、深筋膜静脉网交通支及旁路侧支通过蒂部静脉穿支归于深静脉系统。
, http://www.100md.com
4.2 该皮瓣血管蒂恒定，血供丰富可靠，操作比较简单，但为了保证手术成功，需注意以下几点:(1)皮瓣切取前需找到腓肠神经、营养血管及小隐静脉，切取时皮瓣边缘要与深筋膜缝合固定，防止皮肤与深筋膜脱套影响皮瓣血供。小隐静脉是寻找神经血管蒂的重要标志。(2)皮瓣切取时要保留足够宽度的皮下组织蒂，3～4cm较为合适，过窄影响血供和静脉回流，过宽蒂部臃肿不利于转移。(3)因创缘皮肤弹性较差，皮瓣设计应稍大于创面，缝合时无张力，如常规切取皮瓣使得皮瓣面积偏小，则不能完全覆盖创面。(4)注意防止皮瓣神经血管蒂扭转和折叠，通过皮下隧道转移时防止蒂部受压影响血供。
4.3 小腿和足部深在的软组织缺损的修复一直是难以解决的问题 [5] ，长期以来许多学者为此设计出多种不同的手术方式，如交腿皮瓣、筋膜瓣、足背皮瓣、游离皮瓣等 [6] 。然而这些手术方式或需要在强迫体位下做长时间的固定，或需牺牲一条主要血管，而且存在操作难度大、皮瓣存活有风险、皮瓣臃肿等缺点。该皮瓣柔软质地适宜;血管蒂长、恒定，血供丰富，设计转移灵活，成活可靠;不牺牲主干血管;对供区外观及功能无不良影响;手术简单、省时、易行，是修复小腿下1/3及足踝部较为理想的方法。
, http://www.100md.com
参考文献
1 Masquelet AC，Romana MC，Wolf G.Skin island flaps supplied by the vascular axis of the sensitive superficial nerves:anatomical study and clinical experience in leg.Plast Reconstr Surg，1992，89:115.
2 Taylor GI，Gianoutsos MP，Morris SF.The neurovascular territories of the skin and muscles:anatomic study and clinical implications.Plast Reconˉstr Surg，1994，94(1):1.
3 戴善和，潘明德.带腓肠神经伴行血管蒂岛状皮瓣的解剖学研究.中华手外科杂志，1998，14(4):255.
, 百拇医药
4 张世民，刘大雄，张连生，等.远端蒂皮瓣的血液循环特征及临床意义.中国临床解剖学杂志，1998，16(2):103.
5 Rajendra JS，Chaudhari C，Cunha DG，et al.The venoneuroadipofascial pedicled distally based sural island myofasciocutaneous flap:case report.Br J Plast Surg，2002，55:210-214.
6 于国中.对皮瓣移植临床应用的几点意见.中华显微外科杂志，1996，19:81.
(编辑罗 彬)
作者单位:646000四川省泸州医学院附属医院整形烧伤外科, http://www.100md.com(夏德林 熊爱兵 吴国平 廖 毅 何小川 郭 力)
关键词 腓肠神经 逆行岛状皮瓣 移植 软组织缺损
【文献标识码】 A 【文章编号】1609-6614(2003)19-1756-02
Repairing soft tissue defect of lower third of leg by
reversed island flap pedicled with nutrient vessels of sural nerve
, 百拇医药
Xia Delin，Xiong Aibing，Wu Guoping，et al.
Department of plastic and burn surgery，Affiliated hospital of Luzhou medicial college，Si Chuan646000.
【Abstract】 Objective To investigate the effect of soft tissue defect repairing of lower third of the leg by reˉversed island flap pedicled with nutrient vessels of sural nerve.Methods Five cases soft tissue defect of lower third ofleg were repaired with reversed island flap pedicled with nutrient vessels of sural nerve.In this cases，there are three achilles tendon exposure accompanied sof tissue defect for trauma，one chronic ulcer of anterior tibial area，one chronic ulcer of lateral mallelous.Results All flaps wered surrived in five patients.The function and shape of recipient and donor site were satisfied.Conclusion The reversed island flap pedicled with nutrient vessels of sural nerve which has reliable blood supply，long-pedicled，simple poperative technique，not sacrificedmajor vessel was ideal donor site for soft tissue defect repairing of lower third of leg.
, 百拇医药
Key words sural nerve reversed island flap graft soft tissue defect
小腿下1/3及足踝部是常见损伤部位，局部软组织少，一旦损伤容易导致肌腱、骨外露。由于该处皮肤质地厚韧、不易滑动、局部可供转移覆盖创面组织有限，修复困难。自1992年Masquelet [1] 提出皮神经伴行血管轴型皮瓣以来，越来越受到国内外学者的关注和重视。该皮瓣具有血供可靠、不牺牲主干血管、操作简便、可顺行或逆行转移等优点，在临床上得以迅速推广。我们应用腓肠神经营养血管蒂逆行岛状皮瓣修复小腿下1/3皮肤软组织缺损5例，外观及功能良好，取得满意治疗效果。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组5例中，男4例，女1例。年龄26～34岁，平均29.6岁。外伤后皮肤坏死跟腱外露3例，胫前和外踝慢性溃疡各1例。缺损面积6cm×7.5cm～10cm×12cm，皮瓣切取最大面积12cm×14cm。
, 百拇医药
1.2 手术方法 手术在持续硬膜外麻醉下进行，取侧卧位或俯卧位，受区清创去除坏死组织，3%双氧水、生理盐水冲洗后，庆大霉素生理盐水纱布湿敷备用。
1.2.1 皮瓣设计 以外踝和跟腱之间中点与窝中点的连线即腓肠神经体表投影为皮瓣的中轴线，外踝尖上方5～6.5cm为设计皮瓣旋转点。依据创面大小、形状于小腿后外侧设计皮瓣，皮瓣比实际缺损大1cm左右。
1.2.2 皮瓣的切取 先于外踝和跟腱之间切开皮瓣蒂部皮肤，两侧皮下潜行分离，在皮下筋膜层内可见小隐静脉和伴行的腓肠神经，于两侧各2cm处切开筋膜，保证蒂部宽度在3～4cm，结扎侧支静脉。再根据设计切开皮瓣近端的皮肤深达深筋膜下腓肠肌肌膜表面，切断腓肠神经近端，切断并结扎小隐静脉，肌膜上深筋膜下逆向分离至皮瓣旋转点，将皮瓣完全掀起。
1.2.3 皮瓣的转移 将掀起的皮瓣以旋转点为轴心通过皮下隧道或明道转移至创面，与创缘皮肤缝合，注意防止蒂部扭转、折叠、受压而影响血供。皮瓣供区直接缝合或大张游离植皮打包包扎。
, 百拇医药
2 结果
5例皮瓣完全存活，创面一期愈合，全部皮瓣质地良好，外形及功能满意。
3 典型病例
患者，男，30岁，因车祸伤后右侧跟腱外露软组织缺损1 + 月入院。入院前20 + 天曾在外院行清创游离植皮术，术后皮片大部分坏死。查体:右侧跟腱外露，部分跟腱坏死，软组织缺损面积为6cm×8.5cm，周围为增生瘢痕组织。手术在持续硬膜外麻醉下进行，去除明显坏死跟腱组织，切除周围部分瘢痕组织，清创后庆大霉素生理盐水湿敷。设计腓肠神经营养血管蒂逆行岛状皮瓣修复，皮瓣面积12cm×7cm，切开转移覆盖创面，供区全厚游离植皮修复。手术顺利，创面一期愈合，术后皮瓣质地良好，形态及功能满意。
4 讨论
4.1 Masquelet [1] 、Taylor [2] 等通过对四肢解剖学研究证实皮神经营养血管与皮肤血供有密切关系:皮神经必然伴行一条皮动脉，在深筋膜上，皮神经伴行血管在营养神经的同时，发出许多皮支供养相应区域的皮肤。腓肠神经在小腿后部中段由腓肠内侧皮神经与腓神经交通支汇合而成，沿窝中点至外踝及跟腱中点连线下行，终支分布于足背外侧。腓肠神经属多源性血供，上段主要来源于窝中间皮动脉，下段来源于腓动脉肌间隔穿支，沿途与周围深筋膜内众多血管构成广泛吻合，同时与小隐静脉伴行。神经营养血管行于神经旁，其不仅营养神经，同时发出众多皮支营养小腿后面皮肤，并与临近血管构成以营养血管为轴心的吻合网 [3，4] 。逆行皮瓣静脉回流经伴行静脉、深筋膜静脉网交通支及旁路侧支通过蒂部静脉穿支归于深静脉系统。
, http://www.100md.com
4.2 该皮瓣血管蒂恒定，血供丰富可靠，操作比较简单，但为了保证手术成功，需注意以下几点:(1)皮瓣切取前需找到腓肠神经、营养血管及小隐静脉，切取时皮瓣边缘要与深筋膜缝合固定，防止皮肤与深筋膜脱套影响皮瓣血供。小隐静脉是寻找神经血管蒂的重要标志。(2)皮瓣切取时要保留足够宽度的皮下组织蒂，3～4cm较为合适，过窄影响血供和静脉回流，过宽蒂部臃肿不利于转移。(3)因创缘皮肤弹性较差，皮瓣设计应稍大于创面，缝合时无张力，如常规切取皮瓣使得皮瓣面积偏小，则不能完全覆盖创面。(4)注意防止皮瓣神经血管蒂扭转和折叠，通过皮下隧道转移时防止蒂部受压影响血供。
4.3 小腿和足部深在的软组织缺损的修复一直是难以解决的问题 [5] ，长期以来许多学者为此设计出多种不同的手术方式，如交腿皮瓣、筋膜瓣、足背皮瓣、游离皮瓣等 [6] 。然而这些手术方式或需要在强迫体位下做长时间的固定，或需牺牲一条主要血管，而且存在操作难度大、皮瓣存活有风险、皮瓣臃肿等缺点。该皮瓣柔软质地适宜;血管蒂长、恒定，血供丰富，设计转移灵活，成活可靠;不牺牲主干血管;对供区外观及功能无不良影响;手术简单、省时、易行，是修复小腿下1/3及足踝部较为理想的方法。
, http://www.100md.com
参考文献
1 Masquelet AC，Romana MC，Wolf G.Skin island flaps supplied by the vascular axis of the sensitive superficial nerves:anatomical study and clinical experience in leg.Plast Reconstr Surg，1992，89:115.
2 Taylor GI，Gianoutsos MP，Morris SF.The neurovascular territories of the skin and muscles:anatomic study and clinical implications.Plast Reconˉstr Surg，1994，94(1):1.
3 戴善和，潘明德.带腓肠神经伴行血管蒂岛状皮瓣的解剖学研究.中华手外科杂志，1998，14(4):255.
, 百拇医药
4 张世民，刘大雄，张连生，等.远端蒂皮瓣的血液循环特征及临床意义.中国临床解剖学杂志，1998，16(2):103.
5 Rajendra JS，Chaudhari C，Cunha DG，et al.The venoneuroadipofascial pedicled distally based sural island myofasciocutaneous flap:case report.Br J Plast Surg，2002，55:210-214.
6 于国中.对皮瓣移植临床应用的几点意见.中华显微外科杂志，1996，19:81.
(编辑罗 彬)
作者单位:646000四川省泸州医学院附属医院整形烧伤外科, http://www.100md.com(夏德林 熊爱兵 吴国平 廖 毅 何小川 郭 力)