足趾再造手指术后护理
【文献标识码】 C 【文章编号】 1609-6614(2003)02-0176-02
自从1966年杨东岳教授首例第2足趾移植再造拇指成功以后 [1] ，显微外科经过30多年的不断发展，为足趾再造手指开辟了新的前景。但在临床护理方面一直缺乏文献资料，我科从1996年共收治168例足趾再造手指病人，现将护理体会浅谈，以供交流。
1 临床资料
本组168例中，男102例，女66例，年龄13～45岁，平均32.7岁，其中再造拇指87例，再造食指37例，再造中指24例，再造环指8例，拇食指再造8例，拇食中指再造4例，其中3例4指坏死。
2 护理
2.1 术后一般护理 血管栓塞和其他原因引起的血循环障碍是最严重的并发症，若处理不当或不及时，将使移植的足趾全部坏死。从预防为主的原则出发 [2] ，术后应采取以下措施:(1)用多层纱布和棉垫包绕患手，夹板制动。(2)患者睡于重点护理室内，由专人护理，局部灯烤。术后2周内室温保持在25℃，以防因寒冷刺激而引起血管痉挛。必要时当患者从手术室回到重点护理室后，立即用电热毯覆盖患者全身，以迅速提高新建拇指或其他指的温度，也可将电热器放于患肢附近，以提高室温。
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2.2 再造指血循环的观察 再造指的血循环监测与观察十分重要，绝大部分的血循环危象是可以纠正的，关键是及时发现和正确的判断，以便及时处理，提高成功率，减少坏死率。观察内容为:(1)①皮肤色泽:再造指的色泽变化反映皮下血液循环的状态，是最容易观察到的客观指标。正常情况下，再造指色泽应红润。由于再造指的血管失去神经供应，术后全部处于扩张状态，其色泽略比正常指更红润 [3] 。皮肤色泽变淡或苍白，说明动脉痉挛或栓塞。再造指皮肤上出现散在性瘀点，大多是静脉早期栓塞的表现。随着栓塞程度的加重，散在性瘀点相互融合成片，并扩展到整个再造指表面，示栓塞已近完全。再造指的皮肤颜色大片或整片变暗，说明静脉完全性栓塞。随着栓塞时间的延长，皮肤颜色由暗红变为紫红或紫黑。当动脉静脉同时栓塞时，再造指的皮肤呈灰暗色。观察皮肤色泽应注意:a、光线影响:在自然光线下观察皮肤色泽一般较红，也不易发现偏暗的皮肤颜色。b、皮肤色素影响:足趾移植于手部，一般色偏白，皮肤色泽随个体差异也不同。c、消毒剂的影响:手术时消毒剂常将再造指染色很难观察到肤色。因此回房后，须用温水将消毒剂擦净，以免影响对皮肤颜色的观察。(2)毛细血管回充盈试验:正常供血的再造指皮肤色泽红润，以细棉棒轻压皮肤使之呈苍白色，去除压迫后，皮肤区立即恢复血色，正常毛细血管回充盈时间在2～3s内。动脉供血不足，皮肤血色差，毛细血管回充盈缓慢。再造指因动脉痉挛或栓塞，完全没有血供，则肢体苍白，压迫后无褪色现象。静脉回流不通畅，毛细血管床瘀血，移植皮肤呈紫红或暗紫，压力较大才能使变为苍白，压力移除则回充盈加快。有时动脉栓塞而从静脉系统内有血液返流，再造指呈浅灰色，在测试时，回充盈缓慢。毛细血管回充盈试验的注意事项:a、排除皮肤色素干扰，皮肤色素深者不易观察。b、受移植部位影响，足趾移植后，趾端的毛细血管回流很易观察 [2] 。(3)皮肤温度:移植足趾皮肤温度的高低变化是反映毛细血管床内血液循环好坏的重要指标。再造指的皮肤温度没有一个绝对的值，通常在30℃左右，皮温的值在于移植足趾与健侧组织的温差值 [2] 。术后可使用皮温点温计，定时测试并绘成曲线。正常情况下，移植足趾与健侧组织温差在±0.5～2℃以内平均变化及平行曲线 [2] ，说明动静脉吻合口通畅，移植趾血循环良好。若低2～5℃，静脉血循环障碍严重。在测试移植足趾皮肤温度时应注意:a测量皮温的部位应固定，可用圆珠笔画出记号，以便定位。测定的先后顺序及每次测量时间要恒定。b要注意排除室温，局部灯烤温度，暴露时间及局部渗液等的干扰。(4)肿胀程度:一般移植足趾因静脉回流不足及淋巴回流障碍等因素，术后均有轻微肿胀，其肿胀程度可根据皮肤的皱纹、外观、张力及有无水泡等判定，分为Ⅲ度。Ⅰ度:皮肤皮纹存在，轻微肿胀;Ⅱ度:皮肤皮纹消失，但无水泡形成;Ⅲ度:有张力性水泡出现，静脉回流受阻或栓塞时，组织肿胀明显皮纹消失，甚至出现水泡。(5)针刺与切开出血试验:用针刺或做0.3～0.5cm小口，观察出血情况，皮肤切开在正常血液循环状态下有局部出血，数分钟后自行停止。如切口不出血，挤压指腹可挤出少许血液，则表明动脉供血障碍，若切开后3～5s在切口缓慢地向外溢出暗色血液，说明动脉堵塞，溢出静脉返流的血液。如果切开后立即流出暗紫色血液，不久由紫变红，而且速度较快，指体也由暗紫变为红润，说明静脉回流障碍。如果切开后流出少许暗紫色血液，以后不再有血流出，仅有一些血浆样液体渗出，此现象已说明指体已发生了静脉危象及动脉危象。
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以上观察内容每小时观察1次，并记录在专用表格上做动态观察，如无异常现象，3天后改为3～6h观察和测试1次，当发现异常情况时，应综合5项观察内容来判断其病理变化的性质与程度，以便采取相应治疗对策。
2.3 术后并发症的处理 大致可分为:动脉痉挛;动脉栓塞;静脉栓塞。(1)动脉痉挛好发于术后1～3天(72h)，术后24h内最为多发。常为寒冷、疼痛、精神紧张、情绪低落或哭闹等原因诱发。动脉痉挛的临床表现为:指体苍白或呈浅灰色、皮温下降、张力低、无毛细血管回充盈现象，切开或针刺不出血。动脉痉挛的处理方法:最根本的应是立即寻找可能造成动脉痉挛的原因并加以消除:①对室温偏低，病人感觉寒冷的应立即加强保暖措施，提高室温。②对于疼痛所致的动脉痉挛，应用镇静剂止痛，也可根据情况给予臂丛神经阻滞麻醉。针对原因采取措施的同时，应立即肌注罂粟碱或其他血管解痉药，并严密观察移植趾的变化情况，一般经过20～30min动脉痉挛即可缓解，皮色由苍白转为红润，皮温回升。如果经上述处理仍无变化，应怀疑动脉栓塞，立即手术探查。(2)动脉栓塞大部分发生于术后1～3天内，而在术后24h内最为多发。动脉栓塞常因血管清创不彻底，吻合质量差，也可因血肿压迫，长时间痉挛引起。动脉栓塞的临床表现与动脉痉挛相同，两者初期很难鉴别，只有经过解痉治疗无效后，才说明有动脉栓塞可能，应立即手术探查。(3)静脉栓塞的临床表现为皮肤颜色由红润变为紫色或暗红，皮温下降，毛细血管回充盈试验过快或消失，组织张力增高，创缘出血呈暗红色，指端针刺出血由暗紫变为鲜红。静脉栓塞原因以吻合质量差，动静脉比例不适，局部压迫缝合皮肤过紧所引起。针对上述原因采取打开敷料包，拆线减压。若无效则应手术探查，尽可能多吻合静脉，动静脉比为1∶2适宜。
, 百拇医药
2.4 功能训练的整体原则 即主动活动为主，被动活动为辅，循序渐进的原则 [3] 。新建拇指或其他指的功能需要经过一个时期的功能训练后才能达到理想的程度，功能训练的目的是恢复新建拇指或手指的肌力、关节活动度，以及训练对指等动作，以恢复手的捏、握、抓、捻功能。如趾与手相接系缝接关节囊者，术后4周即开始功能训练，如系骨头间相接，则手术后8周开始功能训练，功能训练方法如下 [4] :(1)主动屈、伸掌指关节和指骨间关节:这是需要患者自己经常训练的主要方法。按下述顺序循环练习，直至引起关节部位有一定程度的酸痛感为度:①用健手固定一关节，主动屈伸另一关节。每次屈伸需使其达到最大幅度。②自由 屈、伸各关节。③做对指、对掌运动。④做拇指外展和内收动作。(2)被动屈伸各关节:主要由患者用自己的健手帮助新建拇指或其他指屈、伸各关节。此手法要轻柔，以免损伤关节囊及其周围的肌腱、神经等软组织。如有肌腱粘连或关节囊挛缩时，可用沙袋作重力牵引。沙袋重1～2kg，每次牵引10～20min，每日数次。(3)抗阻力练习:可用捏皮球的锻炼方法来增强拇指或其他指的屈曲、内收及对掌肌力，用挑橡筋网的锻炼方法来增强拇指或其他指的伸、屈及外展肌力。这些练习用力要大，每一动作历时3～4s，重复10～20次即引起局部疲劳感觉即可，每日训练1～2次。(4)虎口开大训练:伤手掌有不同程度的虎口挛缩，但一般较轻，轻者可用在自己在腿上、撑压的方法来逐步撑大虎口。挛缩较显著可用专门的虎口牵引器进行牵引，每日牵引数次，每次历时10～20min。(5)技能训练:除练习执笔、持筷、扣纽扣等日常生活动作外，还应练习使用各种生产工具。
, 百拇医药
以上训练宜在理疗或热水浸浴后进行，并先做数十次用力的握、伸拳运动作为准备活动。
参考文献
1 顾玉东.手的修复与再造，上海:上海医科大学出版社，1995，92.
2 裴国献，玉澍寰，钟世镇.显微手外科学，济南:山东科学技术出版社，1999，91.
3 刘兴炎，葛宝丰，文益民，等.小儿上肢断肢再植的临床体会.中华小儿外科杂志，1994，6(5):361.
4 王亦璁，孟继懋，郭子恒.骨与关节损伤，第二版.北京:人民卫生出版社，1992，108.
(收稿日期:2003-01-10)
作者单位:030012山西省医学会长城医院
(编辑一 坤), 百拇医药(罗霞)
自从1966年杨东岳教授首例第2足趾移植再造拇指成功以后 [1] ，显微外科经过30多年的不断发展，为足趾再造手指开辟了新的前景。但在临床护理方面一直缺乏文献资料，我科从1996年共收治168例足趾再造手指病人，现将护理体会浅谈，以供交流。
1 临床资料
本组168例中，男102例，女66例，年龄13～45岁，平均32.7岁，其中再造拇指87例，再造食指37例，再造中指24例，再造环指8例，拇食指再造8例，拇食中指再造4例，其中3例4指坏死。
2 护理
2.1 术后一般护理 血管栓塞和其他原因引起的血循环障碍是最严重的并发症，若处理不当或不及时，将使移植的足趾全部坏死。从预防为主的原则出发 [2] ，术后应采取以下措施:(1)用多层纱布和棉垫包绕患手，夹板制动。(2)患者睡于重点护理室内，由专人护理，局部灯烤。术后2周内室温保持在25℃，以防因寒冷刺激而引起血管痉挛。必要时当患者从手术室回到重点护理室后，立即用电热毯覆盖患者全身，以迅速提高新建拇指或其他指的温度，也可将电热器放于患肢附近，以提高室温。
, http://www.100md.com
2.2 再造指血循环的观察 再造指的血循环监测与观察十分重要，绝大部分的血循环危象是可以纠正的，关键是及时发现和正确的判断，以便及时处理，提高成功率，减少坏死率。观察内容为:(1)①皮肤色泽:再造指的色泽变化反映皮下血液循环的状态，是最容易观察到的客观指标。正常情况下，再造指色泽应红润。由于再造指的血管失去神经供应，术后全部处于扩张状态，其色泽略比正常指更红润 [3] 。皮肤色泽变淡或苍白，说明动脉痉挛或栓塞。再造指皮肤上出现散在性瘀点，大多是静脉早期栓塞的表现。随着栓塞程度的加重，散在性瘀点相互融合成片，并扩展到整个再造指表面，示栓塞已近完全。再造指的皮肤颜色大片或整片变暗，说明静脉完全性栓塞。随着栓塞时间的延长，皮肤颜色由暗红变为紫红或紫黑。当动脉静脉同时栓塞时，再造指的皮肤呈灰暗色。观察皮肤色泽应注意:a、光线影响:在自然光线下观察皮肤色泽一般较红，也不易发现偏暗的皮肤颜色。b、皮肤色素影响:足趾移植于手部，一般色偏白，皮肤色泽随个体差异也不同。c、消毒剂的影响:手术时消毒剂常将再造指染色很难观察到肤色。因此回房后，须用温水将消毒剂擦净，以免影响对皮肤颜色的观察。(2)毛细血管回充盈试验:正常供血的再造指皮肤色泽红润，以细棉棒轻压皮肤使之呈苍白色，去除压迫后，皮肤区立即恢复血色，正常毛细血管回充盈时间在2～3s内。动脉供血不足，皮肤血色差，毛细血管回充盈缓慢。再造指因动脉痉挛或栓塞，完全没有血供，则肢体苍白，压迫后无褪色现象。静脉回流不通畅，毛细血管床瘀血，移植皮肤呈紫红或暗紫，压力较大才能使变为苍白，压力移除则回充盈加快。有时动脉栓塞而从静脉系统内有血液返流，再造指呈浅灰色，在测试时，回充盈缓慢。毛细血管回充盈试验的注意事项:a、排除皮肤色素干扰，皮肤色素深者不易观察。b、受移植部位影响，足趾移植后，趾端的毛细血管回流很易观察 [2] 。(3)皮肤温度:移植足趾皮肤温度的高低变化是反映毛细血管床内血液循环好坏的重要指标。再造指的皮肤温度没有一个绝对的值，通常在30℃左右，皮温的值在于移植足趾与健侧组织的温差值 [2] 。术后可使用皮温点温计，定时测试并绘成曲线。正常情况下，移植足趾与健侧组织温差在±0.5～2℃以内平均变化及平行曲线 [2] ，说明动静脉吻合口通畅，移植趾血循环良好。若低2～5℃，静脉血循环障碍严重。在测试移植足趾皮肤温度时应注意:a测量皮温的部位应固定，可用圆珠笔画出记号，以便定位。测定的先后顺序及每次测量时间要恒定。b要注意排除室温，局部灯烤温度，暴露时间及局部渗液等的干扰。(4)肿胀程度:一般移植足趾因静脉回流不足及淋巴回流障碍等因素，术后均有轻微肿胀，其肿胀程度可根据皮肤的皱纹、外观、张力及有无水泡等判定，分为Ⅲ度。Ⅰ度:皮肤皮纹存在，轻微肿胀;Ⅱ度:皮肤皮纹消失，但无水泡形成;Ⅲ度:有张力性水泡出现，静脉回流受阻或栓塞时，组织肿胀明显皮纹消失，甚至出现水泡。(5)针刺与切开出血试验:用针刺或做0.3～0.5cm小口，观察出血情况，皮肤切开在正常血液循环状态下有局部出血，数分钟后自行停止。如切口不出血，挤压指腹可挤出少许血液，则表明动脉供血障碍，若切开后3～5s在切口缓慢地向外溢出暗色血液，说明动脉堵塞，溢出静脉返流的血液。如果切开后立即流出暗紫色血液，不久由紫变红，而且速度较快，指体也由暗紫变为红润，说明静脉回流障碍。如果切开后流出少许暗紫色血液，以后不再有血流出，仅有一些血浆样液体渗出，此现象已说明指体已发生了静脉危象及动脉危象。
, 百拇医药
以上观察内容每小时观察1次，并记录在专用表格上做动态观察，如无异常现象，3天后改为3～6h观察和测试1次，当发现异常情况时，应综合5项观察内容来判断其病理变化的性质与程度，以便采取相应治疗对策。
2.3 术后并发症的处理 大致可分为:动脉痉挛;动脉栓塞;静脉栓塞。(1)动脉痉挛好发于术后1～3天(72h)，术后24h内最为多发。常为寒冷、疼痛、精神紧张、情绪低落或哭闹等原因诱发。动脉痉挛的临床表现为:指体苍白或呈浅灰色、皮温下降、张力低、无毛细血管回充盈现象，切开或针刺不出血。动脉痉挛的处理方法:最根本的应是立即寻找可能造成动脉痉挛的原因并加以消除:①对室温偏低，病人感觉寒冷的应立即加强保暖措施，提高室温。②对于疼痛所致的动脉痉挛，应用镇静剂止痛，也可根据情况给予臂丛神经阻滞麻醉。针对原因采取措施的同时，应立即肌注罂粟碱或其他血管解痉药，并严密观察移植趾的变化情况，一般经过20～30min动脉痉挛即可缓解，皮色由苍白转为红润，皮温回升。如果经上述处理仍无变化，应怀疑动脉栓塞，立即手术探查。(2)动脉栓塞大部分发生于术后1～3天内，而在术后24h内最为多发。动脉栓塞常因血管清创不彻底，吻合质量差，也可因血肿压迫，长时间痉挛引起。动脉栓塞的临床表现与动脉痉挛相同，两者初期很难鉴别，只有经过解痉治疗无效后，才说明有动脉栓塞可能，应立即手术探查。(3)静脉栓塞的临床表现为皮肤颜色由红润变为紫色或暗红，皮温下降，毛细血管回充盈试验过快或消失，组织张力增高，创缘出血呈暗红色，指端针刺出血由暗紫变为鲜红。静脉栓塞原因以吻合质量差，动静脉比例不适，局部压迫缝合皮肤过紧所引起。针对上述原因采取打开敷料包，拆线减压。若无效则应手术探查，尽可能多吻合静脉，动静脉比为1∶2适宜。
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2.4 功能训练的整体原则 即主动活动为主，被动活动为辅，循序渐进的原则 [3] 。新建拇指或其他指的功能需要经过一个时期的功能训练后才能达到理想的程度，功能训练的目的是恢复新建拇指或手指的肌力、关节活动度，以及训练对指等动作，以恢复手的捏、握、抓、捻功能。如趾与手相接系缝接关节囊者，术后4周即开始功能训练，如系骨头间相接，则手术后8周开始功能训练，功能训练方法如下 [4] :(1)主动屈、伸掌指关节和指骨间关节:这是需要患者自己经常训练的主要方法。按下述顺序循环练习，直至引起关节部位有一定程度的酸痛感为度:①用健手固定一关节，主动屈伸另一关节。每次屈伸需使其达到最大幅度。②自由 屈、伸各关节。③做对指、对掌运动。④做拇指外展和内收动作。(2)被动屈伸各关节:主要由患者用自己的健手帮助新建拇指或其他指屈、伸各关节。此手法要轻柔，以免损伤关节囊及其周围的肌腱、神经等软组织。如有肌腱粘连或关节囊挛缩时，可用沙袋作重力牵引。沙袋重1～2kg，每次牵引10～20min，每日数次。(3)抗阻力练习:可用捏皮球的锻炼方法来增强拇指或其他指的屈曲、内收及对掌肌力，用挑橡筋网的锻炼方法来增强拇指或其他指的伸、屈及外展肌力。这些练习用力要大，每一动作历时3～4s，重复10～20次即引起局部疲劳感觉即可，每日训练1～2次。(4)虎口开大训练:伤手掌有不同程度的虎口挛缩，但一般较轻，轻者可用在自己在腿上、撑压的方法来逐步撑大虎口。挛缩较显著可用专门的虎口牵引器进行牵引，每日牵引数次，每次历时10～20min。(5)技能训练:除练习执笔、持筷、扣纽扣等日常生活动作外，还应练习使用各种生产工具。
, 百拇医药
以上训练宜在理疗或热水浸浴后进行，并先做数十次用力的握、伸拳运动作为准备活动。
参考文献
1 顾玉东.手的修复与再造，上海:上海医科大学出版社，1995，92.
2 裴国献，玉澍寰，钟世镇.显微手外科学，济南:山东科学技术出版社，1999，91.
3 刘兴炎，葛宝丰，文益民，等.小儿上肢断肢再植的临床体会.中华小儿外科杂志，1994，6(5):361.
4 王亦璁，孟继懋，郭子恒.骨与关节损伤，第二版.北京:人民卫生出版社，1992，108.
(收稿日期:2003-01-10)
作者单位:030012山西省医学会长城医院
(编辑一 坤), 百拇医药(罗霞)