心脏起搏器安装的常见并发症及处理
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2003)03-0223-03
人工心脏起搏应用于临床已有42年，这项技术的发展，给成千上万的心律失常患者带来了新生，但也会产生一些并发症，其中多数是轻微的，但也有极少数是致命的，下面就起搏器安装术的常见并发症及处理作一综述。
1 感染感染是使用起搏器最常见的并发症，发生率约0.4%～6% [1] ，常见感染有囊袋感染、电极感染、感染性心内膜炎及败血症。急性感染一般在术后2～4天发生，由于手术切口或手术过程污染引起的慢性感染可以发生于术后6年，多发生在1～33个月。可能由表皮葡萄球菌等致病菌引起。预防感染需要遵循以下原则:(1)严格无菌操作，术中止血彻底，手术创口不留异物;(2)囊袋大小合适;(3)缩短手术时间;(4)术后常规应用抗生素;(5)在专用导管室或经消毒后的X光室安装起搏器;(6)手术器械应高温消毒或气体消毒;(7)一旦确定创口感染，应清创缝合，于对侧重新插管植入起搏器。
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2 囊袋血肿
起搏器安装术后囊袋血肿的发生率为1.4%～6.2% [2] 。常见原因:(1)手术者术中操作粗糙，止血不彻底，血管结扎不牢固或丝线松脱，引起伤口出血或血肿;(2)凝血机制障碍;(3)久病体弱，消瘦，皮肤脂肪菲薄，组织松弛，吸收能力差;(4)过大或松弛囊袋不能有效固定起搏器，导致牵拉或摩擦肌纤维组织出血 [3] 。处理:积血量较少者，首先用金黄散醋调外敷，辅以止血活血药物及抗感染药物。积血较多者，严格消毒下，抽出积血，局部加压包扎12～24h，辅以止血祛瘀药物及抗生素预防感染。有报道用立止血处理囊袋可预防血肿发生，有血小板减低家族史者同时予升血小板药物治疗。预防的方法是术后局部用小沙袋压迫6h，并最好用绷带包扎。
3 电极脱位
电极脱位是起搏器术后常见的并发症，90%发生在安装术后一周内，尤以24h内发生率最高，50天以后发生移位的很少，有个别病人则在手术后3～6个月发生，其发生率在2%～8%之间，近来由于电极结构的改进，其发生率已降至2%。电极移位的发生主要与操作者的技术熟练程度与经验有关，有经验的医生可将此并发症降到最低限度。如果发生电极移位，应按初次插入心内膜导管电极的方法准备手术器械及有关测试仪器，并应再消毒一条导管电极以备用，然后在X线透视下行电极复位，若为早期(约1周内)，可从原切口处分开，容易找到入口的静脉，故复位较易，后期复位时，因局部组织粘连，局部结构较模糊，应小心分离而寻找原静脉入口处，此时从原切口处复位常较困难，应耐心操作。如无感染，可利用原有的导管电极，插入有困难时则用新的电极改道插入，必要时可改用螺旋形电极。术后卧床休息1～2天，避免剧烈咳嗽，过度呼吸等活动，避免电极移位，在电极头定位后，轻拉时有被勾住的感觉，心室电极应放于心尖处，心房J性电极应放于心房上部11-1点钟位置(心耳)。心电参数应符合要求，起搏及感知良好，电极头要与心肌固定牢靠。
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4 气胸
气胸是锁骨下静脉穿刺中最常见的并发症之一，通常是由于穿刺时针头刺的过深，亦即针头与胸壁表面成角太大，误入胸腔而引起，最早的表现是在穿刺时可吸出气体，或病人有咳嗽。一旦怀疑有气胸时，应立即拔除穿刺针，必要时摄直立位的X线片以确诊。小量气胸不需特殊处理，少数是严重的张力性气胸，应积极处理。避免气胸的办法是在穿刺时务必使针头在通过锁骨和第一肋骨间隙后，在第一肋骨表面，几乎接近水平方向进针，就可以避免刺入胸膜的圆顶部位或误入第一肋间隙而刺破胸膜及肺脏。
5 误入锁骨下动脉
穿刺时不慎而误入锁骨下动脉，即可见鲜红的、搏动性血液流出，只要拔除针头并压迫局部即可止血。但如同时撕裂胸膜，则血液大量流入胸腔，即可引起严重出血而致低血压和低氧血症。因此，如能按常规将指引钢丝在透视下插到右房下或下腔静脉，就可避免误入主动脉。锁骨下动脉在锁骨下静脉的右上方，刺入锁骨下动脉，常是由于进针太长，刺的太深(针头离皮肤表面)或更靠近外侧进针而引起，故穿刺时应注意。
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6 起搏综合征 [5]
起搏综合征是心室起搏后由于血流动力学及电生理学方面的异常而引起的一组临床表现。可归纳为:(1)低血压;(2)呼吸困难;(3)血压波动及脉压波动;(4)颈静动脉大炮波;(5)肺部罗音;(6)水肿;(7)起搏时出现返流杂音;(8)心音及心脏杂音的变化;(9)脉搏不规则;(10)心律不齐;(11)肝脏搏动。对起搏综合征的发生在植入起搏器前是难以预料的。由于起搏综合征多发生在A-V传导正常的病窦综合征病例中，因此这组病人在心室起搏前应进行必要 的电生理及血流动力学检查。电生理学主要检查心室起搏后有无逆行A-V传导，同时测定肺毛嵌压(或左房压)及主动脉压，若有逆行A-V传导，且同时肺毛嵌压上升>2.66kPa(20mmHg)，动脉压下降>2.66～3.99kpa(20～30mmHg)，则应试行心房起搏，若心房起搏动脉压及肺毛嵌压正常，则应将心室起搏改为心房起搏或房室顺序起搏。行心房起搏前应排除潜在的A-V传导障碍的可能性。对无起搏器依赖性的病窦综合征病人应选用起搏次数可程控的起搏器。将起搏次数程控在50～60次/min，以便尽量维持病人的自身心率而不依靠起搏心率，一旦起搏综合征的诊断明确后，在条件允许的情况下，应将心室按需起搏改为心房起搏或双腔起搏，以便保持房室正常顺序及心房的排血作用。
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7 起搏器心动过速
心动过速的发生与起搏器有关，分两种类型。一种类型是心动过速，由起搏器诱发也需要起搏器的继续参与才能维持，也称为起搏器介入性心动过速。另一种是心动过速由起搏器诱发，但不需要起搏器维持，起搏器介入性心动过速发生于双腔起搏器病人，其中有三种形式:(1)心动过速多由室性或房性早搏诱发，病人有室房逆传，室早逆传的P波或房早被感知后触发心室起搏，再逆传至心房。心房感知后又触发心室起搏，如此循环不止，形成心动过速。(2)心动过速由病人的自身房性快速心律失常如房颤，房扑，房速或心房过度感知如肌电感知触发心室起搏所致。(3)自主性起搏器心动过速，由于工程设计的改进，现在已经不可能再发生。第二种类型的起搏器心动过速多由心房或心室感知不足所致，这样心房或心室的起搏脉冲可能落入心房或心室的易损期，诱发房性或室性快速心律失常。起搏器心动过速轻者只引起病人不适，重者可能危及生命，不能忽视。近几年来，由于多选用生理性起搏方式，这种并发症已明显减少，一旦发生，在脉冲器发生器埋植处放置磁铁，使起搏器失去感知功能，成为D00型，同时抗心律失常药物治疗，程控起搏器功能。导管消融术是治疗起搏器心动过速的一种切实有效方法。
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8 导线损伤
包括导线折断和绝缘破坏。导线折断的常见部位在导线进入锁骨下静脉的地方，大多由于穿刺部位靠内侧，锁骨与第一肋骨间隙较小，并且靠近胸锁韧带和肋锁韧带，韧带坚韧，运动时易磨损导线。导线完全折断时起搏没有输出，在心电图上看不见起搏信号。部分折断时导线阻抗升高，起搏阈值升高，可出现起搏无效。导线绝缘破坏时，阻抗降低，出现起搏无效。胸部X线检查有助于明确诊断。导线完全折断时X线影像显示折断部位金属导丝不连续，部分折断时折断部位金属导丝变细。绝缘破坏时在X线上可见导线的绝缘层影像缺损。导线折断或绝缘破坏都可以因漏电而引起局部肌肉跳动。无论是绝缘破坏还是断裂都需要更换导线。
9 肌肉跳动
有的病人安置起搏器后可出现胸部、腰部或腹部肌肉跳动，这与起搏器脉冲刺激胸大肌或膈肌或膈神经有关。胸部肌肉跳动首先要检查有没有将单极起搏器反置，使脉冲发生器阳极面直接接触胸大肌，如果是这样，需要打开囊袋把脉冲发生器重新放置使阳极面朝向皮下。如果没有反置，可以降低输出，大部分病人可以消除症状。膈神经的刺激也可首先降低输出电压，如果仍然不能消除症状，而且影响病人正常生活则需要调整导线位置。为了预防术后发生肌肉跳动，在安置起搏器的手术中测定导线时应该将输出升至5～10V观察有无肌肉跳动，如果有则应重新放置导线。因导线断裂或绝缘破坏所致的肌肉跳动需更换导线。
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10 腹痛
起搏器病人术后发生腹痛，需首先排除腹部疾患和心绞痛。与起搏器安装中有关的腹痛多为胀痛，少数也可表现为绞痛，没有定位体征。可能手术后卧床或迷走反射有关。一般可以自行缓解，也可用阿托品解痉。
参考文献
1 朱纯石.实用心脏起搏与电复律，广州:广东科技出版社，1994，233.
2 黄其植，高丹屏，王国干，等.心脏起搏器囊袋并发症的处理.起搏与心脏，1993，7(3):B1.
3 高丹屏，刘敏，刘锐锋，等.起搏器术后囊袋血肿并发症16例分析.安徽医科大学学报，1998，33(4):284.
4 郭涛.心律失常电治疗，昆明:云南科技出版社，1995，281.
5 汪自文.与起搏器相关的并发症及处理.中华医学会心电生理和起搏分会第五次学术双年会论文集，2002，9，成都，164.
(收稿日期:2003-01-15)
作者单位:663500云南省文山州西畴县医院
(编辑晓 亮), 百拇医药(郭萍)
人工心脏起搏应用于临床已有42年，这项技术的发展，给成千上万的心律失常患者带来了新生，但也会产生一些并发症，其中多数是轻微的，但也有极少数是致命的，下面就起搏器安装术的常见并发症及处理作一综述。
1 感染感染是使用起搏器最常见的并发症，发生率约0.4%～6% [1] ，常见感染有囊袋感染、电极感染、感染性心内膜炎及败血症。急性感染一般在术后2～4天发生，由于手术切口或手术过程污染引起的慢性感染可以发生于术后6年，多发生在1～33个月。可能由表皮葡萄球菌等致病菌引起。预防感染需要遵循以下原则:(1)严格无菌操作，术中止血彻底，手术创口不留异物;(2)囊袋大小合适;(3)缩短手术时间;(4)术后常规应用抗生素;(5)在专用导管室或经消毒后的X光室安装起搏器;(6)手术器械应高温消毒或气体消毒;(7)一旦确定创口感染，应清创缝合，于对侧重新插管植入起搏器。
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2 囊袋血肿
起搏器安装术后囊袋血肿的发生率为1.4%～6.2% [2] 。常见原因:(1)手术者术中操作粗糙，止血不彻底，血管结扎不牢固或丝线松脱，引起伤口出血或血肿;(2)凝血机制障碍;(3)久病体弱，消瘦，皮肤脂肪菲薄，组织松弛，吸收能力差;(4)过大或松弛囊袋不能有效固定起搏器，导致牵拉或摩擦肌纤维组织出血 [3] 。处理:积血量较少者，首先用金黄散醋调外敷，辅以止血活血药物及抗感染药物。积血较多者，严格消毒下，抽出积血，局部加压包扎12～24h，辅以止血祛瘀药物及抗生素预防感染。有报道用立止血处理囊袋可预防血肿发生，有血小板减低家族史者同时予升血小板药物治疗。预防的方法是术后局部用小沙袋压迫6h，并最好用绷带包扎。
3 电极脱位
电极脱位是起搏器术后常见的并发症，90%发生在安装术后一周内，尤以24h内发生率最高，50天以后发生移位的很少，有个别病人则在手术后3～6个月发生，其发生率在2%～8%之间，近来由于电极结构的改进，其发生率已降至2%。电极移位的发生主要与操作者的技术熟练程度与经验有关，有经验的医生可将此并发症降到最低限度。如果发生电极移位，应按初次插入心内膜导管电极的方法准备手术器械及有关测试仪器，并应再消毒一条导管电极以备用，然后在X线透视下行电极复位，若为早期(约1周内)，可从原切口处分开，容易找到入口的静脉，故复位较易，后期复位时，因局部组织粘连，局部结构较模糊，应小心分离而寻找原静脉入口处，此时从原切口处复位常较困难，应耐心操作。如无感染，可利用原有的导管电极，插入有困难时则用新的电极改道插入，必要时可改用螺旋形电极。术后卧床休息1～2天，避免剧烈咳嗽，过度呼吸等活动，避免电极移位，在电极头定位后，轻拉时有被勾住的感觉，心室电极应放于心尖处，心房J性电极应放于心房上部11-1点钟位置(心耳)。心电参数应符合要求，起搏及感知良好，电极头要与心肌固定牢靠。
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4 气胸
气胸是锁骨下静脉穿刺中最常见的并发症之一，通常是由于穿刺时针头刺的过深，亦即针头与胸壁表面成角太大，误入胸腔而引起，最早的表现是在穿刺时可吸出气体，或病人有咳嗽。一旦怀疑有气胸时，应立即拔除穿刺针，必要时摄直立位的X线片以确诊。小量气胸不需特殊处理，少数是严重的张力性气胸，应积极处理。避免气胸的办法是在穿刺时务必使针头在通过锁骨和第一肋骨间隙后，在第一肋骨表面，几乎接近水平方向进针，就可以避免刺入胸膜的圆顶部位或误入第一肋间隙而刺破胸膜及肺脏。
5 误入锁骨下动脉
穿刺时不慎而误入锁骨下动脉，即可见鲜红的、搏动性血液流出，只要拔除针头并压迫局部即可止血。但如同时撕裂胸膜，则血液大量流入胸腔，即可引起严重出血而致低血压和低氧血症。因此，如能按常规将指引钢丝在透视下插到右房下或下腔静脉，就可避免误入主动脉。锁骨下动脉在锁骨下静脉的右上方，刺入锁骨下动脉，常是由于进针太长，刺的太深(针头离皮肤表面)或更靠近外侧进针而引起，故穿刺时应注意。
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6 起搏综合征 [5]
起搏综合征是心室起搏后由于血流动力学及电生理学方面的异常而引起的一组临床表现。可归纳为:(1)低血压;(2)呼吸困难;(3)血压波动及脉压波动;(4)颈静动脉大炮波;(5)肺部罗音;(6)水肿;(7)起搏时出现返流杂音;(8)心音及心脏杂音的变化;(9)脉搏不规则;(10)心律不齐;(11)肝脏搏动。对起搏综合征的发生在植入起搏器前是难以预料的。由于起搏综合征多发生在A-V传导正常的病窦综合征病例中，因此这组病人在心室起搏前应进行必要 的电生理及血流动力学检查。电生理学主要检查心室起搏后有无逆行A-V传导，同时测定肺毛嵌压(或左房压)及主动脉压，若有逆行A-V传导，且同时肺毛嵌压上升>2.66kPa(20mmHg)，动脉压下降>2.66～3.99kpa(20～30mmHg)，则应试行心房起搏，若心房起搏动脉压及肺毛嵌压正常，则应将心室起搏改为心房起搏或房室顺序起搏。行心房起搏前应排除潜在的A-V传导障碍的可能性。对无起搏器依赖性的病窦综合征病人应选用起搏次数可程控的起搏器。将起搏次数程控在50～60次/min，以便尽量维持病人的自身心率而不依靠起搏心率，一旦起搏综合征的诊断明确后，在条件允许的情况下，应将心室按需起搏改为心房起搏或双腔起搏，以便保持房室正常顺序及心房的排血作用。
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7 起搏器心动过速
心动过速的发生与起搏器有关，分两种类型。一种类型是心动过速，由起搏器诱发也需要起搏器的继续参与才能维持，也称为起搏器介入性心动过速。另一种是心动过速由起搏器诱发，但不需要起搏器维持，起搏器介入性心动过速发生于双腔起搏器病人，其中有三种形式:(1)心动过速多由室性或房性早搏诱发，病人有室房逆传，室早逆传的P波或房早被感知后触发心室起搏，再逆传至心房。心房感知后又触发心室起搏，如此循环不止，形成心动过速。(2)心动过速由病人的自身房性快速心律失常如房颤，房扑，房速或心房过度感知如肌电感知触发心室起搏所致。(3)自主性起搏器心动过速，由于工程设计的改进，现在已经不可能再发生。第二种类型的起搏器心动过速多由心房或心室感知不足所致，这样心房或心室的起搏脉冲可能落入心房或心室的易损期，诱发房性或室性快速心律失常。起搏器心动过速轻者只引起病人不适，重者可能危及生命，不能忽视。近几年来，由于多选用生理性起搏方式，这种并发症已明显减少，一旦发生，在脉冲器发生器埋植处放置磁铁，使起搏器失去感知功能，成为D00型，同时抗心律失常药物治疗，程控起搏器功能。导管消融术是治疗起搏器心动过速的一种切实有效方法。
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8 导线损伤
包括导线折断和绝缘破坏。导线折断的常见部位在导线进入锁骨下静脉的地方，大多由于穿刺部位靠内侧，锁骨与第一肋骨间隙较小，并且靠近胸锁韧带和肋锁韧带，韧带坚韧，运动时易磨损导线。导线完全折断时起搏没有输出，在心电图上看不见起搏信号。部分折断时导线阻抗升高，起搏阈值升高，可出现起搏无效。导线绝缘破坏时，阻抗降低，出现起搏无效。胸部X线检查有助于明确诊断。导线完全折断时X线影像显示折断部位金属导丝不连续，部分折断时折断部位金属导丝变细。绝缘破坏时在X线上可见导线的绝缘层影像缺损。导线折断或绝缘破坏都可以因漏电而引起局部肌肉跳动。无论是绝缘破坏还是断裂都需要更换导线。
9 肌肉跳动
有的病人安置起搏器后可出现胸部、腰部或腹部肌肉跳动，这与起搏器脉冲刺激胸大肌或膈肌或膈神经有关。胸部肌肉跳动首先要检查有没有将单极起搏器反置，使脉冲发生器阳极面直接接触胸大肌，如果是这样，需要打开囊袋把脉冲发生器重新放置使阳极面朝向皮下。如果没有反置，可以降低输出，大部分病人可以消除症状。膈神经的刺激也可首先降低输出电压，如果仍然不能消除症状，而且影响病人正常生活则需要调整导线位置。为了预防术后发生肌肉跳动，在安置起搏器的手术中测定导线时应该将输出升至5～10V观察有无肌肉跳动，如果有则应重新放置导线。因导线断裂或绝缘破坏所致的肌肉跳动需更换导线。
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10 腹痛
起搏器病人术后发生腹痛，需首先排除腹部疾患和心绞痛。与起搏器安装中有关的腹痛多为胀痛，少数也可表现为绞痛，没有定位体征。可能手术后卧床或迷走反射有关。一般可以自行缓解，也可用阿托品解痉。
参考文献
1 朱纯石.实用心脏起搏与电复律，广州:广东科技出版社，1994，233.
2 黄其植，高丹屏，王国干，等.心脏起搏器囊袋并发症的处理.起搏与心脏，1993，7(3):B1.
3 高丹屏，刘敏，刘锐锋，等.起搏器术后囊袋血肿并发症16例分析.安徽医科大学学报，1998，33(4):284.
4 郭涛.心律失常电治疗，昆明:云南科技出版社，1995，281.
5 汪自文.与起搏器相关的并发症及处理.中华医学会心电生理和起搏分会第五次学术双年会论文集，2002，9，成都，164.
(收稿日期:2003-01-15)
作者单位:663500云南省文山州西畴县医院
(编辑晓 亮), 百拇医药(郭萍)