顺逆结合切除胆囊230例体会
【文献标识码】 B 【文章编号】 1680-077X(2003)07-0609-01
胆囊结石、胆囊炎是普外科的常见病、多发病，且发病率逐年上升。临床上胆囊切除术仍是最佳疗法，但胆管损伤时有发生。从1994年1月～2002年3月，笔者对230例采用顺逆结合胆囊切除，效果较好，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组230例，其中男98例，女132例，年龄9～82岁，平均49.5岁。单纯性胆囊切除207例，胆囊切除加胆总管探查取石、T管引流23例。其中结石性急性胆囊炎64例，结石性慢性胆囊炎131例，胆囊息肉12例，胆囊结石合并胆总管结石23例。多数病例局部有炎症、水肿和粘连。
1.2 手术方法 进腹后，分开胆囊与周围粘连，尽可能显露出Winslow孔，向内放置小纱布一块，托起胆囊颈部，解剖Calot三角，辨认胆囊管、胆总管的关系。剪开胆囊颈部内前方腹膜，再沿着胆囊颈由前向外后方剪腹膜，靠近胆囊颈部游离出胆囊管、套—丝线打一单环结或打结时只打到胆囊管而不打紧，直至阻断胆囊管内胆汁流出为止。此线作牵引用，暂不剪断胆囊管。于胆囊三角区内找到胆囊动脉，离断。近端结扎加缝扎或双重结扎。从胆囊底部距肝脏1.0cm处切开胆囊底浆肌层，钳夹肝侧的浆肌层向上牵引，用血管钳向胆囊左右两侧钝性或锐性分离浆肌层与粘膜层。分离过程中发现有明显的肝缘浆肌层的出血、小的细小管道一同结扎。直至分离到胆囊哈氏袋，使胆囊完全游离。确认胆囊管无误，牵拉牵引线游离胆囊管周围的组织、细小神经及血管。放松对胆囊管的牵引，距胆总管约0.5cm处离断胆囊管，取出胆囊，残端双重结扎或结扎后再缝扎一道。本组采用此方法行胆囊切除230例。术中发现胆管解剖结构异常26例(11.3%)，包括胆囊管与胆总管平行型17例，胆囊管向前或向后绕肝总管5例，胆总管弯曲2例，胆囊管开口于左右肝管汇合处1例，右副肝管1例。
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2 结果
本组病人术中有3例将胆囊游离后发现原套扎是胆总管，由于采用先套扎胆囊管而暂不离断的方法，有效地避免了胆总管横断的发生。全部病人痊愈出院，无1例发生胆管损伤、胆漏等并发症。3例被套扎的胆总管术中及时松开套线，术后随访1例1年，1例半年，1例近期出院，均未发生胆总管狭窄和梗阻。
3 讨论
胆囊切除是一种常见手术，但术中胆道损伤的发生率为0.1%～0.5% [1] ，并且医源性胆道损伤的发生率有逐年增高趋势 [2] 。它是一种严重的并发症，给患者造成沉重的经济负担和多次手术增加患者的痛苦，甚至导致死亡 [3] 。采用顺逆结合方法行胆囊切除术，可有效地防止顺行方法切除胆囊中因先游离、结扎、切断胆囊管而误伤胆总管和肝总管。特别是在炎症粘连重，胆管有变异时而将胆总管当成胆囊管而钳夹离断造成严重的损伤;可防止在逆行切除时，胆囊动脉未结扎，胆囊从肝床分离时出血较多，术野不清，易造成肝脏和其他组织的损伤。胆囊管未套线，可因术中不断牵引挤压胆囊而使胆囊内的小结石、脓性胆汁和一些絮状物被挤进胆总管而发生继发性胆总管结石和胆管炎。
, 百拇医药
顺逆结合法胆囊切除术的优点:先分离胆囊管套线有效防止胆囊内容物及结石挤进胆总管发生继发性胆总管结石和胆管炎;先结扎胆囊动脉，术中出血少，术野干净，胆囊动脉切断后屈曲的胆囊管可被拉直，从而能清楚地确认胆囊管与胆总管的交界部位，可减少胆管损伤;套线尽可能靠近胆囊颈同样可减少胆管损伤;胆囊管套线牵引可作为标志，根据标志更有利于发现变异的胆囊管和胆总管;游离出胆囊后发现套线为胆总管而避免了胆总管横断的发生。
总之，在胆囊切除术中，一定要遵循“辨、切、辨”的三个原则，即切断胆囊管前先辨清胆总管、肝总管而后再切断胆囊管。胆囊切除后再辨清胆总管、肝总管是否完整存在 [4] 。本手术顺逆结合切除胆囊遵循了上述原则，术中有2次确定胆囊管与胆总管和肝总管的关系，故不易损伤胆总管。套线时尽可能靠近胆囊颈部不易损伤胆总管。即便套扎的为胆总管，因适度套线不易损伤胆总管粘膜而不会发生术后胆总管狭窄和梗阻。在胆囊与肝床分离过程中可能有小的血管和细小胆管，边分离边结扎可防止出血和胆漏的发生。手术过程中解剖清楚、操作仔细、止血彻底、操作熟练，可大大缩短手术时间。术中出血少，全部病人未输血。在行开腹胆囊切除中，顺逆结合可减少手术死亡、胆管损伤和术后并发症的发生，值得在基层医院推广应用。
, 百拇医药
参考文献
1 黄志强.医源性胆管损伤老问题新意义.中国实用外科杂志，1999，19(8):451-454.
2 吴金术，毛先海，廖春江，等.医源性胆管损伤的处理.中国普通外科杂志，2001，(1):42-45.
3 高志清，付由池，王为中，等.医源性胆管损伤死亡6例分析.肝胆胰外科杂志，1995，3:42-45.
4 刘浔阳，黄飞舟，聂晚频，等.医源性胆道损伤的原因及处理.中国实用外科杂志，1999，19(8):471-475.
(收稿日期:2003-01-07) (编辑 一坤), 百拇医药(李光学)
胆囊结石、胆囊炎是普外科的常见病、多发病，且发病率逐年上升。临床上胆囊切除术仍是最佳疗法，但胆管损伤时有发生。从1994年1月～2002年3月，笔者对230例采用顺逆结合胆囊切除，效果较好，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组230例，其中男98例，女132例，年龄9～82岁，平均49.5岁。单纯性胆囊切除207例，胆囊切除加胆总管探查取石、T管引流23例。其中结石性急性胆囊炎64例，结石性慢性胆囊炎131例，胆囊息肉12例，胆囊结石合并胆总管结石23例。多数病例局部有炎症、水肿和粘连。
1.2 手术方法 进腹后，分开胆囊与周围粘连，尽可能显露出Winslow孔，向内放置小纱布一块，托起胆囊颈部，解剖Calot三角，辨认胆囊管、胆总管的关系。剪开胆囊颈部内前方腹膜，再沿着胆囊颈由前向外后方剪腹膜，靠近胆囊颈部游离出胆囊管、套—丝线打一单环结或打结时只打到胆囊管而不打紧，直至阻断胆囊管内胆汁流出为止。此线作牵引用，暂不剪断胆囊管。于胆囊三角区内找到胆囊动脉，离断。近端结扎加缝扎或双重结扎。从胆囊底部距肝脏1.0cm处切开胆囊底浆肌层，钳夹肝侧的浆肌层向上牵引，用血管钳向胆囊左右两侧钝性或锐性分离浆肌层与粘膜层。分离过程中发现有明显的肝缘浆肌层的出血、小的细小管道一同结扎。直至分离到胆囊哈氏袋，使胆囊完全游离。确认胆囊管无误，牵拉牵引线游离胆囊管周围的组织、细小神经及血管。放松对胆囊管的牵引，距胆总管约0.5cm处离断胆囊管，取出胆囊，残端双重结扎或结扎后再缝扎一道。本组采用此方法行胆囊切除230例。术中发现胆管解剖结构异常26例(11.3%)，包括胆囊管与胆总管平行型17例，胆囊管向前或向后绕肝总管5例，胆总管弯曲2例，胆囊管开口于左右肝管汇合处1例，右副肝管1例。
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2 结果
本组病人术中有3例将胆囊游离后发现原套扎是胆总管，由于采用先套扎胆囊管而暂不离断的方法，有效地避免了胆总管横断的发生。全部病人痊愈出院，无1例发生胆管损伤、胆漏等并发症。3例被套扎的胆总管术中及时松开套线，术后随访1例1年，1例半年，1例近期出院，均未发生胆总管狭窄和梗阻。
3 讨论
胆囊切除是一种常见手术，但术中胆道损伤的发生率为0.1%～0.5% [1] ，并且医源性胆道损伤的发生率有逐年增高趋势 [2] 。它是一种严重的并发症，给患者造成沉重的经济负担和多次手术增加患者的痛苦，甚至导致死亡 [3] 。采用顺逆结合方法行胆囊切除术，可有效地防止顺行方法切除胆囊中因先游离、结扎、切断胆囊管而误伤胆总管和肝总管。特别是在炎症粘连重，胆管有变异时而将胆总管当成胆囊管而钳夹离断造成严重的损伤;可防止在逆行切除时，胆囊动脉未结扎，胆囊从肝床分离时出血较多，术野不清，易造成肝脏和其他组织的损伤。胆囊管未套线，可因术中不断牵引挤压胆囊而使胆囊内的小结石、脓性胆汁和一些絮状物被挤进胆总管而发生继发性胆总管结石和胆管炎。
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顺逆结合法胆囊切除术的优点:先分离胆囊管套线有效防止胆囊内容物及结石挤进胆总管发生继发性胆总管结石和胆管炎;先结扎胆囊动脉，术中出血少，术野干净，胆囊动脉切断后屈曲的胆囊管可被拉直，从而能清楚地确认胆囊管与胆总管的交界部位，可减少胆管损伤;套线尽可能靠近胆囊颈同样可减少胆管损伤;胆囊管套线牵引可作为标志，根据标志更有利于发现变异的胆囊管和胆总管;游离出胆囊后发现套线为胆总管而避免了胆总管横断的发生。
总之，在胆囊切除术中，一定要遵循“辨、切、辨”的三个原则，即切断胆囊管前先辨清胆总管、肝总管而后再切断胆囊管。胆囊切除后再辨清胆总管、肝总管是否完整存在 [4] 。本手术顺逆结合切除胆囊遵循了上述原则，术中有2次确定胆囊管与胆总管和肝总管的关系，故不易损伤胆总管。套线时尽可能靠近胆囊颈部不易损伤胆总管。即便套扎的为胆总管，因适度套线不易损伤胆总管粘膜而不会发生术后胆总管狭窄和梗阻。在胆囊与肝床分离过程中可能有小的血管和细小胆管，边分离边结扎可防止出血和胆漏的发生。手术过程中解剖清楚、操作仔细、止血彻底、操作熟练，可大大缩短手术时间。术中出血少，全部病人未输血。在行开腹胆囊切除中，顺逆结合可减少手术死亡、胆管损伤和术后并发症的发生，值得在基层医院推广应用。
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参考文献
1 黄志强.医源性胆管损伤老问题新意义.中国实用外科杂志，1999，19(8):451-454.
2 吴金术，毛先海，廖春江，等.医源性胆管损伤的处理.中国普通外科杂志，2001，(1):42-45.
3 高志清，付由池，王为中，等.医源性胆管损伤死亡6例分析.肝胆胰外科杂志，1995，3:42-45.
4 刘浔阳，黄飞舟，聂晚频，等.医源性胆道损伤的原因及处理.中国实用外科杂志，1999，19(8):471-475.
(收稿日期:2003-01-07) (编辑 一坤), 百拇医药(李光学)