严重四肢开放性损伤的手术配合体会
【文献标识码】 C 【文章编号】 1609-6614(2003)04-0372-02
四肢开放性损伤极为常见，及时正确的抢救及处理是临床工作中的一个重要环节。我院2001年一年中共收治227例此类病人，其中上肢损伤132例;下肢损伤61例;复合伤34例。现将手术配合及体会介绍如下。
1 器械、药品、物品的准备
1.1 器械准备 扩创包1个、显微器械1套、手术显微镜1台。
1.2 药品准备 葡萄糖盐水、低分子右旋糖酐、外用无菌盐水、3%双氧水、0.025%碘伏等。
1.3 物品准备 气压止血带、清创车、无菌刷子、输血器、留置针、麻醉包、消毒肥皂水、无菌手套、手术衣、石膏、大绷带等。
, 百拇医药 2 抗休克
2.1 正确处理合并伤 四肢开放性损伤，多伴有其它部位及脏器的合并伤。应全面分析，分清主次，解决好整体与局部的关系，正确掌握抢救程序，处理时应全面考虑。对伴有颅脑、胸腹、泌尿系损伤的病人，尤其不能忽视全身情况的处理。对于严重失血性休克特别是内出血者，要在抗休克的同时手术止血，而不能片面强调等待血压平稳后再手术。实际上无论是肢体或是内脏活动性出血引起的休克，单纯靠输液、输血是难以纠正的。只有紧急手术止血才能奏效，手术时必须争分夺秒，建立2～3个静脉通道，快速补充血容量。
2.2 采取及时有效的止血措施 四肢大的开放伤，动脉出血比较常见，出血较多，常呈喷射状。止血方法:(1)压迫止血:伤口可用纱布填塞，起到暂时止血的作用。(2)止血带止血:在局部压迫止血的同时，可用止血带压迫出血部位的上端，临时阻断血液的来源，以达到暂时止血的目的。(3)结扎止血:对创面有动脉活动出血的血管断端，应用止血钳夹住，暂时止血，同时并以最快的速度准备彻底手术止血。
, 百拇医药
3 冲洗伤口
为避免清创时的疼痛，常需先做麻醉，根据受伤部位及受伤程度，选择麻醉方法。绑好止血带，充气后记录时间，一般不超过1h，防止肢体缺血时间过长引起肢体血循环障碍，若需继续使用时，隔5min后再次重新充气使用。然后用无菌刷子、外用盐水彻底刷洗伤口周围组织，再用肥皂水刷洗。然后用外用盐水冲洗，再用3%双氧水冲伤口，外用盐水再次冲洗洗净，常规洗刷3遍。最后用2%碘酊、75%的酒精棉球消毒伤口周围皮肤，铺无菌巾，穿手术衣，戴手套。上台后再用无菌盆倒0.025%碘伏溶液泡洗伤口3～5min。
4 处理伤口
正确处理创面，由浅入深，按解剖层次和结构逐层修剪组织，清除伤口内的异物及挫伤的坏死组织，彻底止血。对 断裂回缩至深部的肌肉、肌腱、血管、神经等，应逐个找出，将其污染断面切除一层，必要时扩大切口，追寻其断端。如需做血管、神经吻合者，尽可能在最短时间内准备好显微手术器械及术中用药，争取时间，尽快使肢体恢复血运，降低肢体的坏死率。
, 百拇医药
一般受伤在8h之内，病菌未进入深层组织，可清创后缝合。现代医学认为，对于开放伤不要过分拘泥于传统的时间限制，从而失去一期缝合创面的机会。所以我们在处理受伤在8h以上或某些特殊类型的污染创面时，则用前面说过的冲洗方法一期缝合，收到了良好的效果，伤口感染率大大降低，因此彻底清创是关键。
对于伴有骨折者，可根据伤口污染的程度及病人全身情况，给予适当处理。若伤口污染严重，全身情况差，可等伤口愈合后二期再行骨折内固定术。反之，骨折内固定可与清创缝合同时完成。四肢开放伤缝合后无菌敷料包扎，根据需要石膏外固定。护送病人回病房，整理并消毒房间。
5 小结
肢体动脉损伤不仅会由于大出血引起休克而危及生命，而且还会出现肢体远端不同程度的缺血，严重者可导致肢体坏死，因此，缺血时间与治疗效果有着密切的关系，处理伤口需争分夺秒。手术时的护理配合甚为重要。
(收稿日期:2003-01-30)
作者单位:253014山东省德州市人民医院手术室
(编辑晓 亮), 百拇医药(訾清梅)
四肢开放性损伤极为常见，及时正确的抢救及处理是临床工作中的一个重要环节。我院2001年一年中共收治227例此类病人，其中上肢损伤132例;下肢损伤61例;复合伤34例。现将手术配合及体会介绍如下。
1 器械、药品、物品的准备
1.1 器械准备 扩创包1个、显微器械1套、手术显微镜1台。
1.2 药品准备 葡萄糖盐水、低分子右旋糖酐、外用无菌盐水、3%双氧水、0.025%碘伏等。
1.3 物品准备 气压止血带、清创车、无菌刷子、输血器、留置针、麻醉包、消毒肥皂水、无菌手套、手术衣、石膏、大绷带等。
, 百拇医药 2 抗休克
2.1 正确处理合并伤 四肢开放性损伤，多伴有其它部位及脏器的合并伤。应全面分析，分清主次，解决好整体与局部的关系，正确掌握抢救程序，处理时应全面考虑。对伴有颅脑、胸腹、泌尿系损伤的病人，尤其不能忽视全身情况的处理。对于严重失血性休克特别是内出血者，要在抗休克的同时手术止血，而不能片面强调等待血压平稳后再手术。实际上无论是肢体或是内脏活动性出血引起的休克，单纯靠输液、输血是难以纠正的。只有紧急手术止血才能奏效，手术时必须争分夺秒，建立2～3个静脉通道，快速补充血容量。
2.2 采取及时有效的止血措施 四肢大的开放伤，动脉出血比较常见，出血较多，常呈喷射状。止血方法:(1)压迫止血:伤口可用纱布填塞，起到暂时止血的作用。(2)止血带止血:在局部压迫止血的同时，可用止血带压迫出血部位的上端，临时阻断血液的来源，以达到暂时止血的目的。(3)结扎止血:对创面有动脉活动出血的血管断端，应用止血钳夹住，暂时止血，同时并以最快的速度准备彻底手术止血。
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3 冲洗伤口
为避免清创时的疼痛，常需先做麻醉，根据受伤部位及受伤程度，选择麻醉方法。绑好止血带，充气后记录时间，一般不超过1h，防止肢体缺血时间过长引起肢体血循环障碍，若需继续使用时，隔5min后再次重新充气使用。然后用无菌刷子、外用盐水彻底刷洗伤口周围组织，再用肥皂水刷洗。然后用外用盐水冲洗，再用3%双氧水冲伤口，外用盐水再次冲洗洗净，常规洗刷3遍。最后用2%碘酊、75%的酒精棉球消毒伤口周围皮肤，铺无菌巾，穿手术衣，戴手套。上台后再用无菌盆倒0.025%碘伏溶液泡洗伤口3～5min。
4 处理伤口
正确处理创面，由浅入深，按解剖层次和结构逐层修剪组织，清除伤口内的异物及挫伤的坏死组织，彻底止血。对 断裂回缩至深部的肌肉、肌腱、血管、神经等，应逐个找出，将其污染断面切除一层，必要时扩大切口，追寻其断端。如需做血管、神经吻合者，尽可能在最短时间内准备好显微手术器械及术中用药，争取时间，尽快使肢体恢复血运，降低肢体的坏死率。
, 百拇医药
一般受伤在8h之内，病菌未进入深层组织，可清创后缝合。现代医学认为，对于开放伤不要过分拘泥于传统的时间限制，从而失去一期缝合创面的机会。所以我们在处理受伤在8h以上或某些特殊类型的污染创面时，则用前面说过的冲洗方法一期缝合，收到了良好的效果，伤口感染率大大降低，因此彻底清创是关键。
对于伴有骨折者，可根据伤口污染的程度及病人全身情况，给予适当处理。若伤口污染严重，全身情况差，可等伤口愈合后二期再行骨折内固定术。反之，骨折内固定可与清创缝合同时完成。四肢开放伤缝合后无菌敷料包扎，根据需要石膏外固定。护送病人回病房，整理并消毒房间。
5 小结
肢体动脉损伤不仅会由于大出血引起休克而危及生命，而且还会出现肢体远端不同程度的缺血，严重者可导致肢体坏死，因此，缺血时间与治疗效果有着密切的关系，处理伤口需争分夺秒。手术时的护理配合甚为重要。
(收稿日期:2003-01-30)
作者单位:253014山东省德州市人民医院手术室
(编辑晓 亮), 百拇医药(訾清梅)