鞍结节脑膜瘤的显微外科手术治疗
【摘要】 目的 探讨鞍结节脑膜瘤的显微外科手术特点及治疗效果。方法 本组18例鞍结节脑膜瘤中，6例采用单侧额下入路，7例采用双侧额下入路，3例采用额下眶上联合入路，2例采用扩大的翼点入路。结果 肿瘤全切除16例，次全切除2例，本组无1例手术死亡。结论 应用显微外科手术切除鞍结节脑膜瘤是安全有效的，可根据镜下肿瘤生长的部位和发展方向选择恰当的手术入路，而达到和解除肿瘤对视神经和下丘脑的压迫是保护和提高手术效果的关键。
关键词 鞍结节脑膜瘤 显微外科手术
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)20-1901-02 鞍结节脑膜瘤是颅底肿瘤比较常见的一种肿瘤，肿瘤主要起源于鞍结节并向蝶骨平板、鞍隔、鞍旁和前床突生长，和鞍区重要结构关系密切，手术有一定难度且易损伤重要结构而造成不良后果。我科于1992年1月～2003年7月应用显微外科手术技术切除鞍结节脑膜瘤18例，取得了良好的治疗效果，现报告如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料 本组男11例，女7例，平均年龄42.5(32～64)岁。病程6个月～5.2年(平均1.9年)。
1.2 临床表现 视力下降常为首发症状，其中单眼视力下降7例，双眼视力下降6例;单侧颞侧偏盲8例，双侧偏盲3例;原发性视神经萎缩单侧3例，双侧4例，单侧继发性视乳头水肿3例，视力同心性缩小6例，头痛5例，头晕4例，呕吐3例，尿崩症3例，额叶精神症状2例。
1.3 辅助检查 头颅CT检查9例，示鞍上高密度影13例，等密度影4例，混杂密度影1例，增强扫描呈均匀一致强化。MRI检查16例，均显示鞍区类圆形肿瘤，T1相呈等T1表现，T2相呈长T2或略长T2表现。全脑血管造影9例，示大脑前动脉根部向上后移位，其上方可见放射状异常血管团影。肿瘤直径<3mm者3例，3～5mm者5例，肿瘤直径>5mm者10例，其中最大者为6.4cm×7.2cm×4.8cm。侵及嗅神经7例，鞍上池14例，海绵窦9例，侧脑室扩大7例，第三脑室扩大2例。
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1.4 手术及结果 鞍结节脑膜瘤是显微外科手术治疗的有效手段。本组18例鞍结节脑膜瘤中，6例采用单侧额下入路，7例采用双侧额下入路，3例采用额下眶上联合入路，2例采用扩大的翼点入路。术中见肿瘤基底均位于鞍结节，肿瘤向蝶骨平台、鞍旁、丘脑下部生长，其中肿瘤包绕嗅神经7例，侵犯视神经16例，海绵窦9例。结果:肿瘤全切除16例，次全切除2例，本组无1例手术死亡。病理学检查:内皮型10例，纤维型5例，血管型2例，砂粒型1例。术后随访13例(6～8年)7例恢复工作，术后视力改善达61.54%，2例生活自理，1例一侧肢体轻度偏瘫。
2 讨论鞍结节脑膜瘤起源于鞍结节和视交叉沟部位静脉窦的蛛网膜颗粒，发病率占脑膜瘤的1/10，占同期颅内肿瘤的7.76% [1] ，本组占6.38%。鞍结节脑膜瘤属于鞍区肿瘤之一，侧面为视神经，后方为视交叉和垂体柄，后上方为丘脑下部，因此临床表现常常以视力障碍为首发症状，其次为视野缺损、头痛及内分泌改变等症状。文献报道视力下 降为54.5%～84.21% [2，3] ，本组为72.22%;视野缺损为72.72% [2] ，本组占61.11%。
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由于鞍结节脑膜瘤早期缺乏特定的症状与体征，早期诊断不易 [2] 。这是因为鞍结节脑膜瘤生长较缓慢，掩盖了症状，只有肿瘤长到一定程度方表现出相邻组织压迫、损害的症状。本组5cm以上的肿瘤就占55.56%，这就给手术肿瘤全切带来了一定的难度(本组2例次全切除)，而且术后往往会出现相应的并发症。因此早期诊断，及时手术治疗就显得十分重要。特别是有视力进行性下降者，应尽早、及时进行相关的神经系统检查以明确诊断，及时治疗。本组7例患者首诊眼科并接受眼科治疗达1～3个月时间。80年代以后，随着CT、MRI、MRA和全脑血管造影的普及，均有利于鞍结节脑膜瘤的诊断。
目前应用显微外科手术治疗鞍结节脑膜瘤是一种有效的手段，而且要根据肿瘤的大小、侵犯的范围选择相应的手术入路也十分重要。以往临床上多采用右额下入路、纵裂入路及翼点入路等。通过临床实践我们感觉到肿瘤<3cm者易采用右额下入路，肿瘤3～5cm或更大者易采用双额下入路或翼点入路，无论采用哪一种入路均要以减轻脑组织的过多牵拉，良好的肿瘤显露和照明为基础。以上三种入路，前额部的骨瓣要尽可能靠近前颅底，必要时用磨钻将中外2/3蝶骨嵴磨除，以充分显露术野。手术中要注意区分正常的组织结构，并用脑棉片加以保护，以免损伤神经、血管和下丘脑等组织结构。手术应采用肿瘤包膜内分块切除法，使瘤壁塌陷术野显露充分，便于手术操作。随着肿瘤生长，脑底软脑膜、颈内动脉、大脑前动脉等均可有新生血管分支进入肿瘤，术中一般采用电凝切断由硬脑膜进入肿瘤的血管。肿瘤的血液主要来自基底部脑膜，只有处理好这一部分血管，才能使瘤内出血大为减少，并使肿瘤基底自生长点脱离。手术顺利与否，决定于能否很好地控制出血，尤其对脑底动脉的穿支要深入了解 [4] ，避免术后动脉闭塞并发症的发生。视神经处理，应自肿瘤两侧面分开视神经，肿瘤后方分离视交叉，使肿瘤与周围结构完全脱离。肿瘤切除后，为避免肿瘤生长点的硬脑膜可能残存的瘤细胞，可电凝鞍结节硬脑膜部位避免肿瘤复发。Symon报道 [5] 显微外科手术全切率为78.8%，视力改善率为63.6%。本组肿瘤全切率88.89%，视力改善率为61.54%。这说明显微外科手术治疗鞍结节脑膜瘤是一种有效的治疗手段，对于未达到全切除的肿瘤可采用普通放射治疗或立体定向放射外科治疗以提高和巩固治疗效果。
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参考文献
1 薛庆澄，王忠诚，史玉泉.神经外科学，天津:天津科学技术出版社，1999，265-266.
2 张锡增，王如，刘峥，等.显微外科手术治疗鞍结节脑膜瘤.微侵袭神经外科杂志，1997，6:103.
3 周晓平，王文仲，郝文清，等.鞍上脑膜瘤的显微外科手术.微侵袭神经外科杂志，1996，3:178.
4 周定标.脑底动脉环的穿通支.国外医学·神经病学神经外科学分册，1989，16:3.
作者单位:570311海南省人民医院神经外科海南省人民医院伽玛
疗研究中心
(编 辑 黄杰), http://www.100md.com(罗光华)
关键词 鞍结节脑膜瘤 显微外科手术
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)20-1901-02 鞍结节脑膜瘤是颅底肿瘤比较常见的一种肿瘤，肿瘤主要起源于鞍结节并向蝶骨平板、鞍隔、鞍旁和前床突生长，和鞍区重要结构关系密切，手术有一定难度且易损伤重要结构而造成不良后果。我科于1992年1月～2003年7月应用显微外科手术技术切除鞍结节脑膜瘤18例，取得了良好的治疗效果，现报告如下。
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1 临床资料
1.1 一般资料 本组男11例，女7例，平均年龄42.5(32～64)岁。病程6个月～5.2年(平均1.9年)。
1.2 临床表现 视力下降常为首发症状，其中单眼视力下降7例，双眼视力下降6例;单侧颞侧偏盲8例，双侧偏盲3例;原发性视神经萎缩单侧3例，双侧4例，单侧继发性视乳头水肿3例，视力同心性缩小6例，头痛5例，头晕4例，呕吐3例，尿崩症3例，额叶精神症状2例。
1.3 辅助检查 头颅CT检查9例，示鞍上高密度影13例，等密度影4例，混杂密度影1例，增强扫描呈均匀一致强化。MRI检查16例，均显示鞍区类圆形肿瘤，T1相呈等T1表现，T2相呈长T2或略长T2表现。全脑血管造影9例，示大脑前动脉根部向上后移位，其上方可见放射状异常血管团影。肿瘤直径<3mm者3例，3～5mm者5例，肿瘤直径>5mm者10例，其中最大者为6.4cm×7.2cm×4.8cm。侵及嗅神经7例，鞍上池14例，海绵窦9例，侧脑室扩大7例，第三脑室扩大2例。
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1.4 手术及结果 鞍结节脑膜瘤是显微外科手术治疗的有效手段。本组18例鞍结节脑膜瘤中，6例采用单侧额下入路，7例采用双侧额下入路，3例采用额下眶上联合入路，2例采用扩大的翼点入路。术中见肿瘤基底均位于鞍结节，肿瘤向蝶骨平台、鞍旁、丘脑下部生长，其中肿瘤包绕嗅神经7例，侵犯视神经16例，海绵窦9例。结果:肿瘤全切除16例，次全切除2例，本组无1例手术死亡。病理学检查:内皮型10例，纤维型5例，血管型2例，砂粒型1例。术后随访13例(6～8年)7例恢复工作，术后视力改善达61.54%，2例生活自理，1例一侧肢体轻度偏瘫。
2 讨论鞍结节脑膜瘤起源于鞍结节和视交叉沟部位静脉窦的蛛网膜颗粒，发病率占脑膜瘤的1/10，占同期颅内肿瘤的7.76% [1] ，本组占6.38%。鞍结节脑膜瘤属于鞍区肿瘤之一，侧面为视神经，后方为视交叉和垂体柄，后上方为丘脑下部，因此临床表现常常以视力障碍为首发症状，其次为视野缺损、头痛及内分泌改变等症状。文献报道视力下 降为54.5%～84.21% [2，3] ，本组为72.22%;视野缺损为72.72% [2] ，本组占61.11%。
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由于鞍结节脑膜瘤早期缺乏特定的症状与体征，早期诊断不易 [2] 。这是因为鞍结节脑膜瘤生长较缓慢，掩盖了症状，只有肿瘤长到一定程度方表现出相邻组织压迫、损害的症状。本组5cm以上的肿瘤就占55.56%，这就给手术肿瘤全切带来了一定的难度(本组2例次全切除)，而且术后往往会出现相应的并发症。因此早期诊断，及时手术治疗就显得十分重要。特别是有视力进行性下降者，应尽早、及时进行相关的神经系统检查以明确诊断，及时治疗。本组7例患者首诊眼科并接受眼科治疗达1～3个月时间。80年代以后，随着CT、MRI、MRA和全脑血管造影的普及，均有利于鞍结节脑膜瘤的诊断。
目前应用显微外科手术治疗鞍结节脑膜瘤是一种有效的手段，而且要根据肿瘤的大小、侵犯的范围选择相应的手术入路也十分重要。以往临床上多采用右额下入路、纵裂入路及翼点入路等。通过临床实践我们感觉到肿瘤<3cm者易采用右额下入路，肿瘤3～5cm或更大者易采用双额下入路或翼点入路，无论采用哪一种入路均要以减轻脑组织的过多牵拉，良好的肿瘤显露和照明为基础。以上三种入路，前额部的骨瓣要尽可能靠近前颅底，必要时用磨钻将中外2/3蝶骨嵴磨除，以充分显露术野。手术中要注意区分正常的组织结构，并用脑棉片加以保护，以免损伤神经、血管和下丘脑等组织结构。手术应采用肿瘤包膜内分块切除法，使瘤壁塌陷术野显露充分，便于手术操作。随着肿瘤生长，脑底软脑膜、颈内动脉、大脑前动脉等均可有新生血管分支进入肿瘤，术中一般采用电凝切断由硬脑膜进入肿瘤的血管。肿瘤的血液主要来自基底部脑膜，只有处理好这一部分血管，才能使瘤内出血大为减少，并使肿瘤基底自生长点脱离。手术顺利与否，决定于能否很好地控制出血，尤其对脑底动脉的穿支要深入了解 [4] ，避免术后动脉闭塞并发症的发生。视神经处理，应自肿瘤两侧面分开视神经，肿瘤后方分离视交叉，使肿瘤与周围结构完全脱离。肿瘤切除后，为避免肿瘤生长点的硬脑膜可能残存的瘤细胞，可电凝鞍结节硬脑膜部位避免肿瘤复发。Symon报道 [5] 显微外科手术全切率为78.8%，视力改善率为63.6%。本组肿瘤全切率88.89%，视力改善率为61.54%。这说明显微外科手术治疗鞍结节脑膜瘤是一种有效的治疗手段，对于未达到全切除的肿瘤可采用普通放射治疗或立体定向放射外科治疗以提高和巩固治疗效果。
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参考文献
1 薛庆澄，王忠诚，史玉泉.神经外科学，天津:天津科学技术出版社，1999，265-266.
2 张锡增，王如，刘峥，等.显微外科手术治疗鞍结节脑膜瘤.微侵袭神经外科杂志，1997，6:103.
3 周晓平，王文仲，郝文清，等.鞍上脑膜瘤的显微外科手术.微侵袭神经外科杂志，1996，3:178.
4 周定标.脑底动脉环的穿通支.国外医学·神经病学神经外科学分册，1989，16:3.
作者单位:570311海南省人民医院神经外科海南省人民医院伽玛
疗研究中心
(编 辑 黄杰), http://www.100md.com(罗光华)