改良胸膜纤维板剥脱术治疗慢性脓胸69例分析
【摘要】 目的 探讨改进式胸膜纤维板剥脱术治疗慢性脓胸手术前后的处理及疗效。方法 回顾分析69例行该术式患者的相关临床资料。结果 治愈63例，好转4例，2例留有残腔经再次胸廓改形术而治愈。结论 改进式胸膜纤维板剥脱术可简化手术操作，减轻患者创伤，扩大了手术适应证，是治疗慢性脓胸的良好手术方式，同时我们认为术前脓腔的引流及灌洗是保证手术成功的重要环节。
关键词 纤维板剥脱术 慢性脓胸/治疗 胸腔闭式引流
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)01-0021-02
1994年2月～2001年7月我们应用改进式纤维板剥脱术治疗慢性脓胸69例，效果良好，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组69例，男47例，女22例。年龄16～65岁，中位年龄30.5岁。病程2个月～5年。结核性脓胸55例，非结核性脓胸14例。主要症状为反复发热(52/69)、气促(37/69)、乏力(32/69)、咳嗽、黄痰(30/69)、食欲不振(26/69)、消瘦营养不良(45/69)。查体胸廓下陷，肋间隙变窄(50/69)、患侧呼吸音减弱或消失(69/69)、闻及湿罗音(26/69)、杵状指(8/69)。
, 百拇医药
实验室检查示红细胞、血红蛋白降低56例;血浆白蛋白降低40例;痰抗酸杆菌4例阳性;术前有50例行脓液普通菌培养:生长金黄色葡萄球菌6例、铜绿假单胞菌4例、大肠埃希杆菌3例、肺炎球菌1例，余无致病菌生长。胸部CT和(或)X线片示:全脓胸38例，其中左侧20例，右侧18例;局限性脓胸31例(可行脏壁层纤维板完整剥离的小局限性脓胸未收集入本组资料)，左侧17例，右侧14例。合并肺结核47例，其中有空洞者19例，合并支气管胸膜瘘8例。
1.2 方法 术前均给予充分的支持治疗(少量多次输新鲜血浆或白蛋白，纠正水电解质酸碱平衡紊乱，补充多种维生素)，结核性脓胸行有效抗结核治疗至少4～6周，根据痰和(或)脓液普培+药敏结果选用敏感抗生素。术前54例行胸腔闭式引流并给予0.5%碘伏液冲洗脓腔，12例反复穿刺抽脓。术后保持胸腔引流通畅，继续支持、抗炎、抗痨治疗。本组手术方式有:单纯脏层纤维板剥脱41例，同时行空洞切开病灶清除10例，左上肺切除5例，右下肺切除2例，右上肺切除4例，支气管胸膜瘘修补7例(1例经术前灌洗治疗后闭合)。
, 百拇医药
2 结果
本组治愈(脓腔消灭，症状消失，全身状况良好)63例(91.3%)，好转(脓腔消灭、症状基本消失，但胸壁留有瘘孔或出院带管)4例，另2例术后留有残腔，经再次胸改术治愈，无手术死亡。4例入院时痰抗酸杆菌阳性患者均阴转。对所有患者随访到2001年10月，失访7例，死亡1例(脑血管意外)。术后恢复工作47例，参加轻体力劳动9例，退休料理家务4例，继续休息治疗1例。
3 讨论
慢性脓胸多需手术治疗。治疗原则 [1，2] 是:原发病的积极治疗，使用敏感抗生素，充分胸腔引流，消灭脓腔促进肺尽早复张。手术方式有胸腔闭式引流、胸膜纤维板剥脱术、带蒂大网膜移植术、胸廓改形术及胸膜肺切除术等。而其中胸膜纤维板剥脱术既可消灭脓腔，又能最大限度地保存和恢复肺功能，且能保持胸廓的正常形态，被认为是理想的手术方式。
, 百拇医药 3.1 手术适应证 既往该手术方式的适应证选择比较严格，凡肺内有活动性结核病灶、支气管扩张或狭窄、合并支气管胸膜瘘等的病人均列为禁忌证 [3] 。临床工作中我们发现慢性脓胸大多是结核性的，合并的肺内结核灶多位于肺周边，可在剥脱脏层纤维板的同时将其清除，加上目前新的抗结核药物的问世及强有力抗痨方案的应用，多不需要用胸廓改形术稳定肺内病灶或防止恶化、播散。因此除外肺切除术后脓胸或肺内病灶广泛、肺组织纤维化实变等无复张能力外，均应首选胸膜纤维板剥脱术治疗。我们提出如下手术适应证:(1)经持续3～4周胸腔闭式引流，症状虽有改善，但脓腔未见明显缩小者;(2)多房局限性慢性脓胸行胸腔穿刺或胸腔闭式引流困难者;(3)慢性脓胸合并肺周边性的空洞、干酪灶者;(4)合并肺内有多个空洞、实变、支气管扩张或狭窄，但局限于单个肺叶者;(5)合并支气管胸膜 瘘但肺内无广泛纤维性病变者。
3.2 术前准备 慢性脓胸患者由于病程长，身体消耗明显，故良好的术前准备十分重要。除充分的支持治疗、足量有效的抗生素和(或)抗结核治疗外，我们特别强调有条件者行胸腔闭式引流或经肋床引流，并给予0.5%碘伏液冲洗脓腔。由于灌洗液一方面稀释脓液，使毒素及坏死物易于引流出 [4] ，另一方面利用碘伏良好的渗透力及消毒杀菌功能，使局部炎症减轻或得到控制，纤维板与肺之间的粘连减轻，使剥离易于进行。对合并支气管胸膜瘘的病人，既往多禁忌脓腔冲洗，我们工作中选择全身情况尚好者取坐位，采用低压、低流量0.5%碘伏液冲洗脓腔，取得良好效果。冲洗过程中部分病人(5例)呛咳出脓痰，甚至碘伏液，还有少部分病人(3例)冲洗后有短期(2～3天)中低度发热(<39°)，继续每日冲洗1～2次，体温逐渐下降。未见感染播散、病情恶化、窒息等并发症。本组8例合并支气管胸膜瘘的病人7例行脓腔冲洗，术中发现1例瘘口闭合，余6例瘘口炎症症状明显轻于未灌洗者，坏死组织亦少。有学者 [5] 认为慢性脓胸合并支气管胸膜瘘大部分发生在细小支气管或肺泡，我们手术观察除外肺切除术后的支气管胸膜瘘亦如此。故冲洗时少量碘伏液吸入支气管内可刺激咳嗽排痰和起到内冲洗的作用，有助于支气管胸膜瘘炎症的控制从而利于瘘口的修补。但对年老体弱、严重心肺功能不全及咯血的病人仍应禁用。
, 百拇医药
3.3 手术操作改进 [5～7] 切口最好选用脓腔正中位的后外侧切口，经肋床进胸，直接切开壁层纤维板进入脓腔吸去脓液，刮除坏死物质及肉芽组织，冲洗并消毒脓腔。(1)我们只剥除脏层纤维板，利用脓腔上方及近纵隔面粘连较轻的特点，先易后难，循序渐进。小圆刀“井”形切开脏层纤维板达肺表面，找准纤维板与肺组织的间隙，在此间隙剥离出血少、速度快，肺组织不易撕裂。钝性剥脱为主，在遇到紧密粘连时，先孤立后“蚕食”切除或网状切开，直到脏层纤维板完全剥脱。(2)对胸壁的壁层纤维板只刮除坏死组织及水肿肉芽，然后用电刀网状切开，但不作剥离。因增厚的纤维板可起填充残腔的作用，网状切开松解了纤维板对胸壁的束缚，所造成的粗面易与复张的肺相互粘连。对影响膈肌运动的壁层纤维板则沿膈肌的边缘切开并彻底分离其粘连，使膈肌恢复正常运动。(3)对靠近肺边缘的干酪灶或空洞，则切开外侧壁，清除坏死物及肉芽后缝合引流支气管和洞壁怒张血管，然后用肋间肌或周围肺组织填充，这样避免了肺叶切除，利于残腔的充填。但对肺内有多处病灶而又局限于单个肺叶者应行肺叶切除术。(4)对合并支气管胸膜瘘者，术中保留瘘口周围纤维板1.0～1.5cm，根据瘘口形状将纤维板剪成瓣状，先用一片翻折堵住瘘口，丝线缝合，再将对侧瓣盖在已缝的瓣上加强。因瘘口周围纤维环抗拉力强，这样可使缝合严密且不损伤肺组织。
, http://www.100md.com
3.4 术后处理 纤维板剥脱术后渗血及漏气较多，易引起肺部感染及肺不张，导致手术失败，故除足量有效的抗生素和(或)强有力抗结核治疗方案外，保持引流通畅十分重要。应经常挤压引流管，防止堵塞，同时行持续低负压吸引，鼓励患者多咳嗽，做深呼吸运动，保持呼吸道和胸腔引流通畅，促进肺的复张。对肺复张慢者应延长置管时间，本组1例最长置管时间3个月。
参考文献
1 Lemmer JH，BothamMJ，Orringer MB.Modern management of adult thoˉracic empyema.J Thorac Cardiovasc Surg，1985，90(6):849-855.
2 Kapan DK.Treatment of empyema thoracis.Thorax，1994，49(9):846.
, 百拇医药 3 黄孝迈，秦文瀚，孙玉鹗.现代胸外科学，北京:人民卫生出版社，1995，423-429.
4 Ridley PD，Braimbridge MV.Thorascopic debridement and pleural irriˉgation in the management of empyema thoracis.Ann Thorac Surg，1991， 51(3):461-464.
5 席启，江志礼，王荣，等.简化式胸膜纤维板剥除术治疗慢性脓胸103例.中华胸心血管外科杂志，1994，10(2):134-135.
6 陈书山，吕世和，邱能庸.纤维板剥离肺松解术治疗慢性脓胸57例.中华外科杂志，1986，24(5):291-292.
7 赵国祥，李翔九.改良胸膜剥脱术治疗慢性脓胸.中华外科杂志，1989，27(4):236-237.
(收稿日期:2002-08-08)
作者单位:330006江西省肺科医院
(编辑晓 亮), 百拇医药(韩斌德)
关键词 纤维板剥脱术 慢性脓胸/治疗 胸腔闭式引流
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)01-0021-02
1994年2月～2001年7月我们应用改进式纤维板剥脱术治疗慢性脓胸69例，效果良好，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料 本组69例，男47例，女22例。年龄16～65岁，中位年龄30.5岁。病程2个月～5年。结核性脓胸55例，非结核性脓胸14例。主要症状为反复发热(52/69)、气促(37/69)、乏力(32/69)、咳嗽、黄痰(30/69)、食欲不振(26/69)、消瘦营养不良(45/69)。查体胸廓下陷，肋间隙变窄(50/69)、患侧呼吸音减弱或消失(69/69)、闻及湿罗音(26/69)、杵状指(8/69)。
, 百拇医药
实验室检查示红细胞、血红蛋白降低56例;血浆白蛋白降低40例;痰抗酸杆菌4例阳性;术前有50例行脓液普通菌培养:生长金黄色葡萄球菌6例、铜绿假单胞菌4例、大肠埃希杆菌3例、肺炎球菌1例，余无致病菌生长。胸部CT和(或)X线片示:全脓胸38例，其中左侧20例，右侧18例;局限性脓胸31例(可行脏壁层纤维板完整剥离的小局限性脓胸未收集入本组资料)，左侧17例，右侧14例。合并肺结核47例，其中有空洞者19例，合并支气管胸膜瘘8例。
1.2 方法 术前均给予充分的支持治疗(少量多次输新鲜血浆或白蛋白，纠正水电解质酸碱平衡紊乱，补充多种维生素)，结核性脓胸行有效抗结核治疗至少4～6周，根据痰和(或)脓液普培+药敏结果选用敏感抗生素。术前54例行胸腔闭式引流并给予0.5%碘伏液冲洗脓腔，12例反复穿刺抽脓。术后保持胸腔引流通畅，继续支持、抗炎、抗痨治疗。本组手术方式有:单纯脏层纤维板剥脱41例，同时行空洞切开病灶清除10例，左上肺切除5例，右下肺切除2例，右上肺切除4例，支气管胸膜瘘修补7例(1例经术前灌洗治疗后闭合)。
, 百拇医药
2 结果
本组治愈(脓腔消灭，症状消失，全身状况良好)63例(91.3%)，好转(脓腔消灭、症状基本消失，但胸壁留有瘘孔或出院带管)4例，另2例术后留有残腔，经再次胸改术治愈，无手术死亡。4例入院时痰抗酸杆菌阳性患者均阴转。对所有患者随访到2001年10月，失访7例，死亡1例(脑血管意外)。术后恢复工作47例，参加轻体力劳动9例，退休料理家务4例，继续休息治疗1例。
3 讨论
慢性脓胸多需手术治疗。治疗原则 [1，2] 是:原发病的积极治疗，使用敏感抗生素，充分胸腔引流，消灭脓腔促进肺尽早复张。手术方式有胸腔闭式引流、胸膜纤维板剥脱术、带蒂大网膜移植术、胸廓改形术及胸膜肺切除术等。而其中胸膜纤维板剥脱术既可消灭脓腔，又能最大限度地保存和恢复肺功能，且能保持胸廓的正常形态，被认为是理想的手术方式。
, 百拇医药 3.1 手术适应证 既往该手术方式的适应证选择比较严格，凡肺内有活动性结核病灶、支气管扩张或狭窄、合并支气管胸膜瘘等的病人均列为禁忌证 [3] 。临床工作中我们发现慢性脓胸大多是结核性的，合并的肺内结核灶多位于肺周边，可在剥脱脏层纤维板的同时将其清除，加上目前新的抗结核药物的问世及强有力抗痨方案的应用，多不需要用胸廓改形术稳定肺内病灶或防止恶化、播散。因此除外肺切除术后脓胸或肺内病灶广泛、肺组织纤维化实变等无复张能力外，均应首选胸膜纤维板剥脱术治疗。我们提出如下手术适应证:(1)经持续3～4周胸腔闭式引流，症状虽有改善，但脓腔未见明显缩小者;(2)多房局限性慢性脓胸行胸腔穿刺或胸腔闭式引流困难者;(3)慢性脓胸合并肺周边性的空洞、干酪灶者;(4)合并肺内有多个空洞、实变、支气管扩张或狭窄，但局限于单个肺叶者;(5)合并支气管胸膜 瘘但肺内无广泛纤维性病变者。
3.2 术前准备 慢性脓胸患者由于病程长，身体消耗明显，故良好的术前准备十分重要。除充分的支持治疗、足量有效的抗生素和(或)抗结核治疗外，我们特别强调有条件者行胸腔闭式引流或经肋床引流，并给予0.5%碘伏液冲洗脓腔。由于灌洗液一方面稀释脓液，使毒素及坏死物易于引流出 [4] ，另一方面利用碘伏良好的渗透力及消毒杀菌功能，使局部炎症减轻或得到控制，纤维板与肺之间的粘连减轻，使剥离易于进行。对合并支气管胸膜瘘的病人，既往多禁忌脓腔冲洗，我们工作中选择全身情况尚好者取坐位，采用低压、低流量0.5%碘伏液冲洗脓腔，取得良好效果。冲洗过程中部分病人(5例)呛咳出脓痰，甚至碘伏液，还有少部分病人(3例)冲洗后有短期(2～3天)中低度发热(<39°)，继续每日冲洗1～2次，体温逐渐下降。未见感染播散、病情恶化、窒息等并发症。本组8例合并支气管胸膜瘘的病人7例行脓腔冲洗，术中发现1例瘘口闭合，余6例瘘口炎症症状明显轻于未灌洗者，坏死组织亦少。有学者 [5] 认为慢性脓胸合并支气管胸膜瘘大部分发生在细小支气管或肺泡，我们手术观察除外肺切除术后的支气管胸膜瘘亦如此。故冲洗时少量碘伏液吸入支气管内可刺激咳嗽排痰和起到内冲洗的作用，有助于支气管胸膜瘘炎症的控制从而利于瘘口的修补。但对年老体弱、严重心肺功能不全及咯血的病人仍应禁用。
, 百拇医药
3.3 手术操作改进 [5～7] 切口最好选用脓腔正中位的后外侧切口，经肋床进胸，直接切开壁层纤维板进入脓腔吸去脓液，刮除坏死物质及肉芽组织，冲洗并消毒脓腔。(1)我们只剥除脏层纤维板，利用脓腔上方及近纵隔面粘连较轻的特点，先易后难，循序渐进。小圆刀“井”形切开脏层纤维板达肺表面，找准纤维板与肺组织的间隙，在此间隙剥离出血少、速度快，肺组织不易撕裂。钝性剥脱为主，在遇到紧密粘连时，先孤立后“蚕食”切除或网状切开，直到脏层纤维板完全剥脱。(2)对胸壁的壁层纤维板只刮除坏死组织及水肿肉芽，然后用电刀网状切开，但不作剥离。因增厚的纤维板可起填充残腔的作用，网状切开松解了纤维板对胸壁的束缚，所造成的粗面易与复张的肺相互粘连。对影响膈肌运动的壁层纤维板则沿膈肌的边缘切开并彻底分离其粘连，使膈肌恢复正常运动。(3)对靠近肺边缘的干酪灶或空洞，则切开外侧壁，清除坏死物及肉芽后缝合引流支气管和洞壁怒张血管，然后用肋间肌或周围肺组织填充，这样避免了肺叶切除，利于残腔的充填。但对肺内有多处病灶而又局限于单个肺叶者应行肺叶切除术。(4)对合并支气管胸膜瘘者，术中保留瘘口周围纤维板1.0～1.5cm，根据瘘口形状将纤维板剪成瓣状，先用一片翻折堵住瘘口，丝线缝合，再将对侧瓣盖在已缝的瓣上加强。因瘘口周围纤维环抗拉力强，这样可使缝合严密且不损伤肺组织。
, http://www.100md.com
3.4 术后处理 纤维板剥脱术后渗血及漏气较多，易引起肺部感染及肺不张，导致手术失败，故除足量有效的抗生素和(或)强有力抗结核治疗方案外，保持引流通畅十分重要。应经常挤压引流管，防止堵塞，同时行持续低负压吸引，鼓励患者多咳嗽，做深呼吸运动，保持呼吸道和胸腔引流通畅，促进肺的复张。对肺复张慢者应延长置管时间，本组1例最长置管时间3个月。
参考文献
1 Lemmer JH，BothamMJ，Orringer MB.Modern management of adult thoˉracic empyema.J Thorac Cardiovasc Surg，1985，90(6):849-855.
2 Kapan DK.Treatment of empyema thoracis.Thorax，1994，49(9):846.
, 百拇医药 3 黄孝迈，秦文瀚，孙玉鹗.现代胸外科学，北京:人民卫生出版社，1995，423-429.
4 Ridley PD，Braimbridge MV.Thorascopic debridement and pleural irriˉgation in the management of empyema thoracis.Ann Thorac Surg，1991， 51(3):461-464.
5 席启，江志礼，王荣，等.简化式胸膜纤维板剥除术治疗慢性脓胸103例.中华胸心血管外科杂志，1994，10(2):134-135.
6 陈书山，吕世和，邱能庸.纤维板剥离肺松解术治疗慢性脓胸57例.中华外科杂志，1986，24(5):291-292.
7 赵国祥，李翔九.改良胸膜剥脱术治疗慢性脓胸.中华外科杂志，1989，27(4):236-237.
(收稿日期:2002-08-08)
作者单位:330006江西省肺科医院
(编辑晓 亮), 百拇医药(韩斌德)