心脏瓣膜手术中应用微波消融治疗心房颤动13例
【摘要】 目的 探讨心脏瓣膜外科手术中应用微波消融治疗心房颤动的可行性和有效性。方法 2002年3月～2003年4月，选择风湿性心脏瓣膜病患者13例，其中男4例，女9例，平均年龄47.8岁，平均房颤时间6.6年。全麻、低温体外循环下应用微波消融治疗心房颤动，消融能量40瓦秒，单次时间25s，平均消融时间12.6min。消融后均行心脏瓣膜置换和成形术。结果 全组无手术死亡，11例术中恢复窦性心律，1例术后24h恢复窦性心律，1例术后仍为持续性房颤。随访15～397天，1例术后12天复发房颤。结论 心脏瓣膜外科手术中应用微波消融治疗心房颤动是可行的，早期效果满意，但远期疗效需要进一步观察。
关键词 微波 心房颤动 消融 心脏瓣膜手术
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2003)20-1858-02
Intraoperative microwave ablation for atrial fiberillation in
, http://www.100md.com
13patients with heart valve diseases
Tang Chuzhong，Cui Huanan，Zhao Jiangang，et al.
Heartcenter，Beijing TongRen Hospital，Beijing100730.
【Abstract】 Objective To explore the possibility and efficacy of microwave ablation for atrial fiberillation in heart valve surgery.Methods Between March2002and April2003，13patients underwent heart valve procedures.Male4，female9，aged47.8ys，AF time6.6ys.MVR and TVP in7cases，DVR and TVP in6cases.Microwave ablaˉtion was performed in all patients using40watts power over25secs，ablation time12.6mins.Results No operative death，11patients had sinus rhythm at once，1patients had sinus rhythm after24hours，1patient had continuous AF，1patient reoccurred AF after12days.Conclusion The early result of microwave ablation for atrialfiberillation in heart valve surgery is satisfactory，Long term efficacy needs more discuss.
, 百拇医药
Key words microwave atrial fiberillation ablation heart valve surgery
2002年3月～2003年4月，我们在心脏瓣膜手术中应用微波消融治疗瓣膜病心房颤动(简称房颤)13例，早期结果满意，报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 男4例，女9例，平均年龄47.8岁(27～58岁)。全组病因诊断均为风湿性心脏病，其中二尖瓣狭窄、三尖瓣关闭不全5例，二尖瓣狭窄并关闭不全、三尖瓣关闭不全2例，二尖瓣狭窄并关闭不全、主动脉瓣狭窄并关闭不全、三尖瓣关闭不全6例。NYHA心功能分级Ⅱ级3例，Ⅲ级6例，Ⅳ级4例。13例病人均合并房颤，平均房颤时间6.6年(0.6～30年)。有脑栓塞史3例，2型糖尿病史2例，二尖瓣球囊扩张史2例。超声心动图检查左心房最大直径5.9±1.0cm(4.70～7.12cm)，左心室最大直径4.8±0.6cm(4.3～5.8cm)，二尖瓣口面积1.1±0.3cm 2 (0.66～1.73cm 2 )。4例50岁以上的病人行选择性冠状动脉造影正常。
, http://www.100md.com
1.2 手术方法 手术在全麻、低温(28～32℃)体外循环下进行，主动脉根部或左、右冠状动脉开口间断灌注4:1冷血含钾停跳液行心肌保护，体外循环时间131.8±43.6min(89～215min)，主动脉阻断时间90.9±35.8min(55～161min)。手术入路均为右心房、房间隔途径，左心房探查清除血栓，左心引流管持续吸引保持无血左心房面，应用AFx微波消作者单位:100730首都医科大学附属北京同仁医院心脏中心外科 融装置按预先设计的路径(见图1)进行左心房消融。微波能量40WS，单次时间为25s，微波探头的温度控制在40℃左右，消融时间平均为12.6min(9～15min)。微波消融后继续瓣膜置换和成形手术，二尖瓣置换4例采用间断褥式缝合、9例采用连续缝合，主动脉瓣置换全部采用间断褥式缝合，三尖瓣均采用Devega方法成形。
2 结果
二尖瓣置换和三尖瓣成形7例，二尖瓣、主动脉瓣置换和三尖瓣成形6例。全组无手术死亡，呼吸机辅助时间7.2h(4～13h)，ICU时间52.4h(40～78h)，住院时间13.2天(7～21天)。11例术中恢复窦性心律，1例术后24h恢复窦性心律，术后第2天均开始口服胺碘酮。1例术后仍为持续性房颤。随访15～397天，1例术后12天复发房颤，11例维持窦性心律。
, 百拇医药
3 讨论房颤是心脏瓣膜病最易并发的一种心律失常，在严重的二尖瓣疾病发生率达60%～80%，心脏瓣膜手术后，90%以上的房颤依然存在。心脏瓣膜手术后房颤的潜在危害是:左心房血栓形成，血栓脱落导致严重的栓塞并发症;房颤快速心室率引起严重的不适感;房颤减少心脏15%的排血量，不利于术后心功能的恢复;高龄病人生物瓣置换手术后仍需抗凝治疗，生物瓣的优势不复存在。Ko Bando [1] 完成822例二尖瓣替换手术，171例同时采用MazeⅢ手术治疗房颤。随访研究表明5年生存率窦律组98%，房颤组86%;栓塞并发症64例，窦律组2例(3%)，房颤组62例(97%)。因此，心脏瓣膜手术同时根治房颤是心脏外科的 重要课题。图1 微波消融装置设计路径
房颤的可能机制是左房压力增高及风湿性心房肌炎症后的左房壁纤维化，致左心房肌束排列紊乱，引起心房肌、心房传导束在不应期长短及传导速度上的显著不一致现象，产生折返激动或局部自律性增高。目前认为风湿性心脏病房颤主要源于肺静脉和左心房过渡组织的巨折返。MazeⅢ手术 [2，3] 在窦房结和房室结之间建立一个顺序电信号通路，同时切断异常折返激动环，手术效果明确，房颤治愈率达到90%以上。但MazeⅢ手术操作复杂，易发生出血、房室传导阻滞等并发症;手术时间长，不利于心肌保护，也增加手术风险，因此推广应用受到限制。为了缩短手术时间，并减少手术并发症，采用外部能量作用于心房肌替代MazeⅢ手术，阻断异常折返激动环，是临床研究的重要课题。
, http://www.100md.com
实验表明，微波作用于心房肌产生线性全层损伤，能够阻断异常的折返通路 [4] ，采用微波消融治疗房颤可能产生等同于Maze手术的预期效果。同时，微波消融可以避免MazeⅢ手术的副损伤，因为微波通过热变性使心房肌产生凝固性坏死和心肌收缩带的坏死，损伤组织形成硬的瘢痕而痊愈，并且和正常心肌组织有明显分界，不会造成心房壁破裂;微波消融后消融灶内细胞坏死，细胞膜电活动消失，消融灶周围细胞跨膜电位异常改变局限于灶外8mm范围内，提示微波消融致心律失常作用较小，临床应用具有安全性。对微波消融与射频消融的比较研究显示，微波消融操作时间短、所需能量小、产生热量大、损伤度深、损伤状况为瘢痕组织无焦痂、血栓并发症少。Knaut [5] 临床应用18例，成功率达70%，无严重并发症。
我们的资料显示，微波消融心脏瓣膜病成功率达84%，早期效果理想，原因可能是心脏瓣膜病房颤以巨折返为主，电信号通路易于阻断;同时我们对Knaut设计的消融路径作了改进，消融范围扩大。微波消融是高频电磁能作用于心肌组织，通过水分子振动转化为热能，早期的热损伤 和后期的瘢痕形成均可阻断电信号。因此，手术后多数可立即恢复窦性心律，也可以手术后数日恢复窦性心律。为了保证手术效果和安全性，术野显露应大于常规心脏瓣膜手术，尤其是左心房不够大时，房间隔切口要延伸致左房顶;消融时检查微波探头，手触探头有热感表明工作正常;消融后可见心房内壁线性损伤，内膜黄而不焦，且连线完整。左心房有血栓时，膜状白血栓一定要剥离干净，否则微波能量难以进入心房组织。术后必须安置临时心脏起搏导线，因为长期的房颤后，窦房结功能受到抑制，术后早期常见窦性心动过缓。当然，微波消融心脏瓣膜病房颤有许多问题尚待解决:(1)远期疗效需要得到更多的随访证实;(2)术前窦房结功能如何评价;(3)房颤的确切机制并不清楚，消融路径的个体选择需要摸索;(4)心房大小、心功能状况、房颤时间等因素对疗效的影响需要评价。
, 百拇医药
参考文献
1 Ko Bando，Junjiro Kobayashi，Mitsuhiro Hirata，et al.Early and late stroke after mitral valve replacement with mechanical prostheses:Risk factor analysisof a24-year experience.82th Annual Meeting of AATS，2002，5-8.
2 CoxJ.L，Ad N，Palazzo T，et al.Current status of the Maze procedure for the treatment of atrialfiberillation.Semin Thorac Cardiovasc Surg，2000，12:15-19
.
, http://www.100md.com
3 McCarthy P.M，Gillinov A.M，Castle L，Chung M，Cosgrove D.ⅢThe Cox-Maze procedure:the Cleveland clinic experience.Semin Thorac Cardiovasc Surg，2000，12:25-29.
4 Whayne JG，Nath S，Haines DE:Microwave catheter ablation in myˉocardium in vitro.Circulation，1994，89:2390-2395.
5 Kuant M，Spitzer SG，Karolyi L，et al.Intraoperative microwave ablation for curative treatment of atrial fiberillation in open heart surgery-the MICRO-STAF and MICRO-PASS pilot trial.Thora Cardiovasc Surg，1999，47:(Suppl)379-384.
作者单位：100730首都医科大学附属北京同仁医院心脏中心外科
(编 辑 罗彬), http://www.100md.com(汤楚中)
关键词 微波 心房颤动 消融 心脏瓣膜手术
【文献标识码】 A 【文章编号】 1609-6614(2003)20-1858-02
Intraoperative microwave ablation for atrial fiberillation in
, http://www.100md.com
13patients with heart valve diseases
Tang Chuzhong，Cui Huanan，Zhao Jiangang，et al.
Heartcenter，Beijing TongRen Hospital，Beijing100730.
【Abstract】 Objective To explore the possibility and efficacy of microwave ablation for atrial fiberillation in heart valve surgery.Methods Between March2002and April2003，13patients underwent heart valve procedures.Male4，female9，aged47.8ys，AF time6.6ys.MVR and TVP in7cases，DVR and TVP in6cases.Microwave ablaˉtion was performed in all patients using40watts power over25secs，ablation time12.6mins.Results No operative death，11patients had sinus rhythm at once，1patients had sinus rhythm after24hours，1patient had continuous AF，1patient reoccurred AF after12days.Conclusion The early result of microwave ablation for atrialfiberillation in heart valve surgery is satisfactory，Long term efficacy needs more discuss.
, 百拇医药
Key words microwave atrial fiberillation ablation heart valve surgery
2002年3月～2003年4月，我们在心脏瓣膜手术中应用微波消融治疗瓣膜病心房颤动(简称房颤)13例，早期结果满意，报告如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料 男4例，女9例，平均年龄47.8岁(27～58岁)。全组病因诊断均为风湿性心脏病，其中二尖瓣狭窄、三尖瓣关闭不全5例，二尖瓣狭窄并关闭不全、三尖瓣关闭不全2例，二尖瓣狭窄并关闭不全、主动脉瓣狭窄并关闭不全、三尖瓣关闭不全6例。NYHA心功能分级Ⅱ级3例，Ⅲ级6例，Ⅳ级4例。13例病人均合并房颤，平均房颤时间6.6年(0.6～30年)。有脑栓塞史3例，2型糖尿病史2例，二尖瓣球囊扩张史2例。超声心动图检查左心房最大直径5.9±1.0cm(4.70～7.12cm)，左心室最大直径4.8±0.6cm(4.3～5.8cm)，二尖瓣口面积1.1±0.3cm 2 (0.66～1.73cm 2 )。4例50岁以上的病人行选择性冠状动脉造影正常。
, http://www.100md.com
1.2 手术方法 手术在全麻、低温(28～32℃)体外循环下进行，主动脉根部或左、右冠状动脉开口间断灌注4:1冷血含钾停跳液行心肌保护，体外循环时间131.8±43.6min(89～215min)，主动脉阻断时间90.9±35.8min(55～161min)。手术入路均为右心房、房间隔途径，左心房探查清除血栓，左心引流管持续吸引保持无血左心房面，应用AFx微波消作者单位:100730首都医科大学附属北京同仁医院心脏中心外科 融装置按预先设计的路径(见图1)进行左心房消融。微波能量40WS，单次时间为25s，微波探头的温度控制在40℃左右，消融时间平均为12.6min(9～15min)。微波消融后继续瓣膜置换和成形手术，二尖瓣置换4例采用间断褥式缝合、9例采用连续缝合，主动脉瓣置换全部采用间断褥式缝合，三尖瓣均采用Devega方法成形。
2 结果
二尖瓣置换和三尖瓣成形7例，二尖瓣、主动脉瓣置换和三尖瓣成形6例。全组无手术死亡，呼吸机辅助时间7.2h(4～13h)，ICU时间52.4h(40～78h)，住院时间13.2天(7～21天)。11例术中恢复窦性心律，1例术后24h恢复窦性心律，术后第2天均开始口服胺碘酮。1例术后仍为持续性房颤。随访15～397天，1例术后12天复发房颤，11例维持窦性心律。
, 百拇医药
3 讨论房颤是心脏瓣膜病最易并发的一种心律失常，在严重的二尖瓣疾病发生率达60%～80%，心脏瓣膜手术后，90%以上的房颤依然存在。心脏瓣膜手术后房颤的潜在危害是:左心房血栓形成，血栓脱落导致严重的栓塞并发症;房颤快速心室率引起严重的不适感;房颤减少心脏15%的排血量，不利于术后心功能的恢复;高龄病人生物瓣置换手术后仍需抗凝治疗，生物瓣的优势不复存在。Ko Bando [1] 完成822例二尖瓣替换手术，171例同时采用MazeⅢ手术治疗房颤。随访研究表明5年生存率窦律组98%，房颤组86%;栓塞并发症64例，窦律组2例(3%)，房颤组62例(97%)。因此，心脏瓣膜手术同时根治房颤是心脏外科的 重要课题。图1 微波消融装置设计路径
房颤的可能机制是左房压力增高及风湿性心房肌炎症后的左房壁纤维化，致左心房肌束排列紊乱，引起心房肌、心房传导束在不应期长短及传导速度上的显著不一致现象，产生折返激动或局部自律性增高。目前认为风湿性心脏病房颤主要源于肺静脉和左心房过渡组织的巨折返。MazeⅢ手术 [2，3] 在窦房结和房室结之间建立一个顺序电信号通路，同时切断异常折返激动环，手术效果明确，房颤治愈率达到90%以上。但MazeⅢ手术操作复杂，易发生出血、房室传导阻滞等并发症;手术时间长，不利于心肌保护，也增加手术风险，因此推广应用受到限制。为了缩短手术时间，并减少手术并发症，采用外部能量作用于心房肌替代MazeⅢ手术，阻断异常折返激动环，是临床研究的重要课题。
, http://www.100md.com
实验表明，微波作用于心房肌产生线性全层损伤，能够阻断异常的折返通路 [4] ，采用微波消融治疗房颤可能产生等同于Maze手术的预期效果。同时，微波消融可以避免MazeⅢ手术的副损伤，因为微波通过热变性使心房肌产生凝固性坏死和心肌收缩带的坏死，损伤组织形成硬的瘢痕而痊愈，并且和正常心肌组织有明显分界，不会造成心房壁破裂;微波消融后消融灶内细胞坏死，细胞膜电活动消失，消融灶周围细胞跨膜电位异常改变局限于灶外8mm范围内，提示微波消融致心律失常作用较小，临床应用具有安全性。对微波消融与射频消融的比较研究显示，微波消融操作时间短、所需能量小、产生热量大、损伤度深、损伤状况为瘢痕组织无焦痂、血栓并发症少。Knaut [5] 临床应用18例，成功率达70%，无严重并发症。
我们的资料显示，微波消融心脏瓣膜病成功率达84%，早期效果理想，原因可能是心脏瓣膜病房颤以巨折返为主，电信号通路易于阻断;同时我们对Knaut设计的消融路径作了改进，消融范围扩大。微波消融是高频电磁能作用于心肌组织，通过水分子振动转化为热能，早期的热损伤 和后期的瘢痕形成均可阻断电信号。因此，手术后多数可立即恢复窦性心律，也可以手术后数日恢复窦性心律。为了保证手术效果和安全性，术野显露应大于常规心脏瓣膜手术，尤其是左心房不够大时，房间隔切口要延伸致左房顶;消融时检查微波探头，手触探头有热感表明工作正常;消融后可见心房内壁线性损伤，内膜黄而不焦，且连线完整。左心房有血栓时，膜状白血栓一定要剥离干净，否则微波能量难以进入心房组织。术后必须安置临时心脏起搏导线，因为长期的房颤后，窦房结功能受到抑制，术后早期常见窦性心动过缓。当然，微波消融心脏瓣膜病房颤有许多问题尚待解决:(1)远期疗效需要得到更多的随访证实;(2)术前窦房结功能如何评价;(3)房颤的确切机制并不清楚，消融路径的个体选择需要摸索;(4)心房大小、心功能状况、房颤时间等因素对疗效的影响需要评价。
, 百拇医药
参考文献
1 Ko Bando，Junjiro Kobayashi，Mitsuhiro Hirata，et al.Early and late stroke after mitral valve replacement with mechanical prostheses:Risk factor analysisof a24-year experience.82th Annual Meeting of AATS，2002，5-8.
2 CoxJ.L，Ad N，Palazzo T，et al.Current status of the Maze procedure for the treatment of atrialfiberillation.Semin Thorac Cardiovasc Surg，2000，12:15-19
.
, http://www.100md.com
3 McCarthy P.M，Gillinov A.M，Castle L，Chung M，Cosgrove D.ⅢThe Cox-Maze procedure:the Cleveland clinic experience.Semin Thorac Cardiovasc Surg，2000，12:25-29.
4 Whayne JG，Nath S，Haines DE:Microwave catheter ablation in myˉocardium in vitro.Circulation，1994，89:2390-2395.
5 Kuant M，Spitzer SG，Karolyi L，et al.Intraoperative microwave ablation for curative treatment of atrial fiberillation in open heart surgery-the MICRO-STAF and MICRO-PASS pilot trial.Thora Cardiovasc Surg，1999，47:(Suppl)379-384.
作者单位：100730首都医科大学附属北京同仁医院心脏中心外科
(编 辑 罗彬), http://www.100md.com(汤楚中)