乳癌根治术皮瓣处理方法探讨
【文献标识码】 B 【文章编号】 1609-6614(2003)20-1910-01
乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤，近年来发病率有上升趋势。手术仍是目前有效而常用的方法;尽管欧美国家已将保乳手术作为Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌的首选术式，但我国仍以根治术及改良根治术为主要术式[1] 。由于该手术损伤范围大，术后易形成皮下积血、积液、感染皮下坏死等近期并发症。如何减少该并发症是临床医生所关注的问题。我们仅将1998年3月～2002年3月所施行的乳癌根治术66例，随机分成改良组(皮瓣局部固定加皮下置管负压吸引)和对照组(单纯皮下置管负压吸引)。结果显示改良组能有效地防止上述并发症的发生。现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 改良组33例，年龄最小27岁，最大68岁，平均43.6岁。对照组33例，年龄最小29岁，最大65岁，平均45.7岁。两组手术中除改良组行皮瓣与胸壁多处固定外，手术前、中、后操作及治疗方法相同。
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1.2 皮瓣固定的操作要点 按正规操作行Halsted术式。术中彻底止血，蒸馏水冲洗创面后，皮瓣外侧下方戳孔沿背阔肌置引流管一根末端止于腋下，提起外侧皮瓣选择适宜的皮瓣松紧度，于腋窝及锁骨下等相应区皮瓣进针，并缝合腋窝及锁骨下胸壁组织后再穿出皮瓣，缝线间置一花生米大小纱球，贴紧后结扎固定，使该处皮瓣与胸壁组织相贴固定3～5处，然后选择皮瓣周边与胸壁创面相贴低凹处，同法固定数处。缝合皮瓣切口。适度胸带加压包扎。术后24～48h即可打开胸带，观察皮瓣色泽及皮瓣与胸壁粘贴情况，有无皮下积液及皮瓣缺血坏死情况，调整胸带加压度。术后7天可拆除固定线。
1.3 结果 术后两组观察结果见表1，改良组皮下积血积液率和皮肤坏死率均明显低于对照组。表1 两组术后观察结果
2 讨论
2.1 乳癌根治术 自Halsted于1894年开创乳腺癌根治术后，乳癌根治手术术式均以此为基础，经过扩大根治术式到改良根治术式及Ⅰ期乳癌保乳术式的发展进程。但我国限于人力、物力及国民受教育水平的局限，目前与世界经济发达国家相比尚有很大差距。因此难于发现0期病人，Ⅰ、Ⅱ期病人的比例也不高，大多数病人仍以乳房明显肿块就诊，其中Ⅲ、Ⅳ期病人居多，尤以边远地区患者就诊更晚，所以Halsted术仍是目前主要术式。此手术创面大，创面渗血、渗液较多，如处理不当，易引起皮下积血积液及皮肤坏死。国外文献报道，乳癌根治术的皮瓣坏死率为10%～60% [2] ;国内有人报道皮瓣坏死率高达55%～71% [3～5] 。而导致皮瓣坏死的原因除皮瓣缝合后张力过大引起血运障碍外，大多数为皮下积血、积液，导致皮瓣缺血，感染
, 百拇医药
所致。因此乳癌根治术后皮瓣的处理尤显重要。
2.2 皮瓣局部缝扎固定 乳癌根治术后皮下积血积液绝大部分发生在腋窝及锁骨下，但传统的多头胸带，充气胸带加压对该部位加压效果均不理想，且往往会对胸正中线不应过度加压的部位增加压力，使皮瓣的血运更差。皮瓣多处戳孔将会过多遗留疤痕，影响美观，且增加了感染机会，同时短时间不便解除胸带包扎，不易观察皮瓣血运及生长情况 [6] 。对腋窝锁骨下及其它胸壁低凹处皮瓣采取局部缝扎固定可有效的解决以上问题，该部位局部皮瓣尽快粘贴固定，在充分负压引流的基础上可有效地减少皮下积血、积液及皮瓣坏死 [7]，提高伤口Ⅰ期愈合率，尽早实施功能锻炼，放、化疗，缩短患者住院日。
皮下积血、积液，皮瓣坏死在目前仍是乳癌根治术后比较棘手的问题，笔者认为仍以采取综合防治的办法才能最大限度降低其发生率。术中在充分切除瘤体的基础上，适度预留皮瓣，减少缝合时皮瓣张力;皮瓣留置过少或过松弛均不易与胸壁粘贴，新的循环建立缓慢，影响皮瓣血运，对皮瓣愈合不利;术中应根据肿瘤部位，对肿瘤相对象限区域的皮肤游离范围可适当缩小，且对远离肿瘤部位的皮瓣可适当保留一些皮下脂肪，这样可增加皮瓣血运减少坏死。除此之外应按解剖层次仔细操作，减少不必要损伤，严密止血;保持适度胸带加压包扎，保证引流管通畅，就可最大限度的减轻术后皮下积血、积液皮瓣坏死，皮瓣局部固定简单，实用有效，具有临床实用价值。
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参考文献
1 高根五.乳腺癌保乳手术.中国实用外科杂志，2000，20(5):298.2 Delmar R，et al，Complication associated with mas tectomy，Surg clin North Am，1983，63:1331.
3 赵殿昌.乳癌根治术后皮瓣坏死的原因与防治.实用外科杂志，1984，4(4):202.
4 李建章.大片游离植皮在T3乳癌手术中的应用(附16例分析).实用外科杂志，1991，11(2):85.
5 暨登航.乳癌根治术后皮瓣坏死59例早期处理体会.实用外科杂志，1986，6(11):596.
6 王振杰.乳癌根治术皮瓣处理体会.中国实用外科杂志，1994，14(7):443.
7 钱长柏.乳癌根治术后创面负压吸引引流107例分析.中国实用外科杂志，1998，18(4):213.
作者单位:741000甘肃省天水市第一人民医院
(编 辑 青山), 百拇医药(武亚宁)
乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤，近年来发病率有上升趋势。手术仍是目前有效而常用的方法;尽管欧美国家已将保乳手术作为Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌的首选术式，但我国仍以根治术及改良根治术为主要术式[1] 。由于该手术损伤范围大，术后易形成皮下积血、积液、感染皮下坏死等近期并发症。如何减少该并发症是临床医生所关注的问题。我们仅将1998年3月～2002年3月所施行的乳癌根治术66例，随机分成改良组(皮瓣局部固定加皮下置管负压吸引)和对照组(单纯皮下置管负压吸引)。结果显示改良组能有效地防止上述并发症的发生。现报道如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 改良组33例，年龄最小27岁，最大68岁，平均43.6岁。对照组33例，年龄最小29岁，最大65岁，平均45.7岁。两组手术中除改良组行皮瓣与胸壁多处固定外，手术前、中、后操作及治疗方法相同。
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1.2 皮瓣固定的操作要点 按正规操作行Halsted术式。术中彻底止血，蒸馏水冲洗创面后，皮瓣外侧下方戳孔沿背阔肌置引流管一根末端止于腋下，提起外侧皮瓣选择适宜的皮瓣松紧度，于腋窝及锁骨下等相应区皮瓣进针，并缝合腋窝及锁骨下胸壁组织后再穿出皮瓣，缝线间置一花生米大小纱球，贴紧后结扎固定，使该处皮瓣与胸壁组织相贴固定3～5处，然后选择皮瓣周边与胸壁创面相贴低凹处，同法固定数处。缝合皮瓣切口。适度胸带加压包扎。术后24～48h即可打开胸带，观察皮瓣色泽及皮瓣与胸壁粘贴情况，有无皮下积液及皮瓣缺血坏死情况，调整胸带加压度。术后7天可拆除固定线。
1.3 结果 术后两组观察结果见表1，改良组皮下积血积液率和皮肤坏死率均明显低于对照组。表1 两组术后观察结果
2 讨论
2.1 乳癌根治术 自Halsted于1894年开创乳腺癌根治术后，乳癌根治手术术式均以此为基础，经过扩大根治术式到改良根治术式及Ⅰ期乳癌保乳术式的发展进程。但我国限于人力、物力及国民受教育水平的局限，目前与世界经济发达国家相比尚有很大差距。因此难于发现0期病人，Ⅰ、Ⅱ期病人的比例也不高，大多数病人仍以乳房明显肿块就诊，其中Ⅲ、Ⅳ期病人居多，尤以边远地区患者就诊更晚，所以Halsted术仍是目前主要术式。此手术创面大，创面渗血、渗液较多，如处理不当，易引起皮下积血积液及皮肤坏死。国外文献报道，乳癌根治术的皮瓣坏死率为10%～60% [2] ;国内有人报道皮瓣坏死率高达55%～71% [3～5] 。而导致皮瓣坏死的原因除皮瓣缝合后张力过大引起血运障碍外，大多数为皮下积血、积液，导致皮瓣缺血，感染
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所致。因此乳癌根治术后皮瓣的处理尤显重要。
2.2 皮瓣局部缝扎固定 乳癌根治术后皮下积血积液绝大部分发生在腋窝及锁骨下，但传统的多头胸带，充气胸带加压对该部位加压效果均不理想，且往往会对胸正中线不应过度加压的部位增加压力，使皮瓣的血运更差。皮瓣多处戳孔将会过多遗留疤痕，影响美观，且增加了感染机会，同时短时间不便解除胸带包扎，不易观察皮瓣血运及生长情况 [6] 。对腋窝锁骨下及其它胸壁低凹处皮瓣采取局部缝扎固定可有效的解决以上问题，该部位局部皮瓣尽快粘贴固定，在充分负压引流的基础上可有效地减少皮下积血、积液及皮瓣坏死 [7]，提高伤口Ⅰ期愈合率，尽早实施功能锻炼，放、化疗，缩短患者住院日。
皮下积血、积液，皮瓣坏死在目前仍是乳癌根治术后比较棘手的问题，笔者认为仍以采取综合防治的办法才能最大限度降低其发生率。术中在充分切除瘤体的基础上，适度预留皮瓣，减少缝合时皮瓣张力;皮瓣留置过少或过松弛均不易与胸壁粘贴，新的循环建立缓慢，影响皮瓣血运，对皮瓣愈合不利;术中应根据肿瘤部位，对肿瘤相对象限区域的皮肤游离范围可适当缩小，且对远离肿瘤部位的皮瓣可适当保留一些皮下脂肪，这样可增加皮瓣血运减少坏死。除此之外应按解剖层次仔细操作，减少不必要损伤，严密止血;保持适度胸带加压包扎，保证引流管通畅，就可最大限度的减轻术后皮下积血、积液皮瓣坏死，皮瓣局部固定简单，实用有效，具有临床实用价值。
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参考文献
1 高根五.乳腺癌保乳手术.中国实用外科杂志，2000，20(5):298.2 Delmar R，et al，Complication associated with mas tectomy，Surg clin North Am，1983，63:1331.
3 赵殿昌.乳癌根治术后皮瓣坏死的原因与防治.实用外科杂志，1984，4(4):202.
4 李建章.大片游离植皮在T3乳癌手术中的应用(附16例分析).实用外科杂志，1991，11(2):85.
5 暨登航.乳癌根治术后皮瓣坏死59例早期处理体会.实用外科杂志，1986，6(11):596.
6 王振杰.乳癌根治术皮瓣处理体会.中国实用外科杂志，1994，14(7):443.
7 钱长柏.乳癌根治术后创面负压吸引引流107例分析.中国实用外科杂志，1998，18(4):213.
作者单位:741000甘肃省天水市第一人民医院
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