肠系膜静脉血栓形成的诊断与治疗
【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)15-2362-02
肠系膜静脉血栓形成(Mesenteric Venous Thrombosis，MVT)临床不常见，多起病较缓，症状不典型，早期体征不明显。由于病情进展引起绞窄性肠梗阻，病情严重，病死率高，是一种早期难以诊断的危重急腹症。我国从20世纪80年代以后陆续有一些报道，迄今约逾100例。从目前临床情况来看，对该病还缺乏足够的认识，在诊治方面还存在不少问题，为了避免误诊、误治，有必要将该病的临床经过特点与诊治做进一步的阐述。
1 病因
MVT可发生于任何年龄，文献中报告最小者为出生后4天，最大者为88岁，而最常见的年龄为30～70岁。性别分布上，男性略多于女性，约1.5∶1。MVT可分为原发性和继发性两类。(1)原发性MVT，约占20%～25%，原因不十分清楚，可能与先天性凝血功能障碍有关。多有AT-Ⅲ、蛋白C、蛋白S缺乏现象，发病前可有下肢深静脉血栓形成病史。原发性MVT可认为是全身血栓形成的一个组成部分。(2)继发性MVT，多与其它疾病导致的血液高凝状态或凝血功能障碍有关，约80%可找到诱因。常见诱因:①门脉高压，各种原因造成的门静脉压力增高使肠系膜静脉血流缓慢，易形成血栓。②腹、盆腔感染、败血症，炎症造成肠系膜动静脉壁水肿，管壁变窄，动脉血流减少，静脉血流缓慢，细菌释放的凝血因子、外毒素可造成血液的高凝状态，形成MVT。③腹部手术及外伤，以脾切除术后最常见。手术及外伤可损伤肠系膜使之发生炎症反应。脾切除术后造成血小板增多，可形成MVT。④腹部肿瘤(胰腺、结肠肿瘤)，Johnson报告27%MVT患者合并恶性肿瘤，机理不清，考虑与肿瘤造成高凝状态有关。⑤口服避孕药，雌激素可使血管内膜增生，静脉血流缓慢，血小板及纤溶系统异常，而造成高凝状态。
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2 病理
MVT大多数发生在肠系膜上静脉及其分支内，肠系膜下静脉血栓形成发生率仅为5%～6%。大肠因经肾静脉、脾静脉及半奇静脉与体循环间存在侧支循环，从而很少因MVT而发生肠梗塞。血栓常起源于系膜的弓状静脉，沿弓向前伸展。当肠系膜的直小静脉及肠壁下血管内血栓形成时，便可发生小肠出血性梗塞。MVT所致的小肠梗塞常是节段性的，少数为全小肠受累，其病理改变为肠粘膜下充血水肿，肠粘膜面出血及局灶性坏死。小肠壁增厚，其内充满黑色血液。梗塞的小肠与正常小肠间的界限为逐步过渡性。受累的肠系膜也明显增厚，厚达3～5cm，呈橡胶样变，系膜内有淤血斑块，切面有新旧血栓自横断的静脉内溢出。肠系膜小动脉常发生痉挛，但未闭塞。腹腔内有血性渗液。显微镜下，早期见小肠壁内明显出血灶，伴有粘膜损伤。晚 期全层肠壁梗塞，静脉内充满新旧血栓。液体量的丢失是MVT的重要生理病理变化，患者表现为血液浓缩，少数可发生酸碱平衡紊乱。
3 临床表现
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3.1 前驱期 MVT起病较徐缓，常有数日乃至数月的非特异性前驱症状，如腹痛、腹胀、恶心、腹泻，此期内肠系膜静脉内血栓尚未累及病变血管旁的侧支血管和肠管之直小血管，肠管活力一般尚存在，其病程因病变进展情况而异，而此时腹部体征轻微，此期患者几乎百分之百被误诊为其他病变。一般对症处理不见好转，患者有血液高凝状态或凝血功能障碍等情况时，应想到有无MVT之可能。
3.2 进展期 由于血栓进一步发展，病程发展明显加快，病人的症状多突然加重，腹痛剧烈，呈持续性，但定位不确切，一般止痛药物无效，可伴有腹胀、恶心、呕吐。进展早期病人症状明显，但体征少，腹部有不固定的深压痛，即腹痛程度和体征不成正比，无明显腹肌紧张、压痛、反跳痛等腹膜刺激征。此期病人病情发展较快，变化也较多，若对本病认识不，加上检查项目和水平的限制，易误诊为胰腺炎、肠梗阻等。此期肠管尚无坏死，若能及时明确诊断，给予有效治疗，溶栓和抗凝等措施，多能避免肠管坏死及其它并发症。
3.3 坏死期 若进展期未得到明确诊断和有效治疗，就会迅速进入晚期，肠管出现长度不等的坏死，可继发穿孔，引起严重的弥漫性腹膜炎，表现为剧烈全腹痛伴腹胀，呕吐咖啡色液体，血便。查体一般情况差，腹部膨隆，腹肌高度紧张，压痛、反跳痛明显，腹部拒按，腹水征阳性，肠鸣音减弱或消失。腹穿可抽出血性混浊液体，病人呈现不同程度的中毒性休克状。
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4 诊断
该病早期诊断困难，国外报告早期诊断误诊率90%～95%，待考虑本病时已进入坏死期或手术中探查证实。
因静脉血栓形成需要一个过程，所以MVT的患者临床症状的发展较为缓慢。起病初觉腹部不适或腹部隐痛，缺乏特异性。下列症状可作为早诊的参考:(1)无明显原因厌食、恶心。(2)腹胀，腹部隐痛不适，并有持续性加重的趋势;有时有缓解，但缓解后疼痛加重。(3)腹部体征与症状不符，无固定压痛点。(4)肠鸣音可亢进，亦可减弱。(5)白细胞和血小板计数升高。(6)用一般解痉、止痛药无效。(7)脾切除术后是该病易患因素，此时应高度怀疑本病。
5 辅助检查
5.1 腹部X线平片 仅能提供肠管扩张及积液、积气情况，对早期诊断帮助不大，且不能帮助提供肠梗阻的原因。
, http://www.100md.com 5.2 B超(尤其彩超，Doppler) 超声检查可发现肠系膜上静脉扩张，管腔内血流停滞，血栓形成，肠管扩张，肠壁增厚，肠腔内液体潴留。
5.3 CT CT扫描显示肠系膜静脉干致密度增高，伴腹水和肠壁增厚，肠系膜明显水肿肥厚。有时可发现肠系膜上静脉扩张和血栓形成。
5.4 选择性肠系膜动脉造影检查 对可疑病例(未进入坏死期以前)血管造影具有特异性诊断意义，MVT有以下特点:(1)造影剂反流征象，造影剂淤滞于动脉弓或逆流入动脉;(2)肠系膜上动脉及其分支呈痉挛表现，直动脉变细;(3)动脉相延长超过40s;(4)肠系膜静脉充盈缓慢，静脉显影超过40s;(5)肠系膜上静脉内血栓;(6)肠系膜上静脉或门静脉不显影;(7)受累肠段造影剂染色时间延长，肠管内亦可有造影剂，肠壁增厚等，以上征象均提示MVT。诊断率约为61%～93%。
5.5 腹腔穿刺 腹腔穿刺抽出血性混浊性液，代表已有肠绞窄和严重腹膜炎，应行手术治疗。
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5.6 剖腹探查 对于有腹膜炎和肠梗阻表现者可行剖腹探查明确诊断，MVT术中表现:(1)受累的小肠及系膜为红色栓塞;(2)大的肠系膜动脉搏动存在，小动脉未闭塞;(3)病变肠系膜内有血栓存在，切开时血栓自静脉内溢出。
6 治疗
在上述检查提示肠系膜上静脉血栓形成，而腹膜刺激征不重，估计肠管尚无坏死或虽上述检查未提示存在肠系膜上静脉血栓形成，但临床高度怀疑者，可行选择性肠系膜上动脉造影，若发现肠系膜上静脉及门静脉显影延迟，不规则显影，甚至不显影，可迅速明确诊断，并立即经导管注入尿激酶20～30万U溶栓，之后将导管留置于肠系膜上动脉内并连续给尿激酶溶栓，用量为每天20～40万U。同时经外周静脉给予抗凝、抗感染及对症治疗，并密切观察病人腹痛和体征变化。若在6～8h内症状无缓解，反而加重，不能排除肠坏死时则立刻剖腹探查。
6.1 肠切除是治疗MVT最有效的方法 但术中如何确定
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切除肠段及系膜的范围，目前尚无理想的方法，常用的判断 方法，用温盐水纱布覆盖或系膜封闭，根据肠壁颜色、蠕动、动脉搏动等进行判断，都不甚可靠，术后仍有肠系膜静脉再度血栓形成引发吻合口瘘。要彻底切除有静脉血栓的肠系膜及颜色发紫，触摸温度差的肠管，一般建议切除距受累肠管15～20cm，对保留的肠管和系膜，不仅要看到动脉血运，还要看到静脉内无血栓，有良好的血运。
6.2 关于二次手术探查 由于肠坏死和切除的范围有些病人不易判断，术后再次发生血栓肠坏死和吻合口瘘等情况发生，Levy等提出有下列情况时应考虑第二次手术探查:(1)第一次手术时受累肠段与正常肠段无明显界限;(2)广泛小肠缺血，无明显坏死区;(3)切除病变小肠，剩余小肠有可疑区;(4)确切的肠缺血类型不清，术后造影确定为MVT者。以上情况也可在肠系膜上静脉切开取栓后注入抗凝药物以观察肠管变化，或暂时关闭腹腔，24～48h进行第二次手术探查，可明显降低复发后的死亡率。
肠切除时是否行静脉切开取栓，目前尚有不同看法，静脉切开取栓治疗只对少数门静脉及肠系膜静脉主干发生的血栓有效，而MVT大部分发生在肠系膜静脉分支内，取栓治疗常无效，也难以成功。
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6.3 抗凝与溶栓治疗 术后均常规给予肝素50mg加入对半液500ml中持续缓慢静滴，尿激酶20～30万U加入5%葡萄糖液500ml中静滴，每12h1次，疗程7～10天。能口服饮食后改为华法令或肠溶阿司匹林、潘生丁等，维持3个月。
7 预后
因MVT难以早期诊断，早期治疗，死亡率较高，不经外科治疗死亡率在90%～100%，单纯肠切除组死亡率35%，肠切除加术后抗凝治疗组死亡率23%，原发性MVT的死亡率较继发性低。
作者单位:1050011河北医科大学第四医院外一科
2河北省景县人民医院外科
(编辑李年令), http://www.100md.com(吴祥德)
肠系膜静脉血栓形成(Mesenteric Venous Thrombosis，MVT)临床不常见，多起病较缓，症状不典型，早期体征不明显。由于病情进展引起绞窄性肠梗阻，病情严重，病死率高，是一种早期难以诊断的危重急腹症。我国从20世纪80年代以后陆续有一些报道，迄今约逾100例。从目前临床情况来看，对该病还缺乏足够的认识，在诊治方面还存在不少问题，为了避免误诊、误治，有必要将该病的临床经过特点与诊治做进一步的阐述。
1 病因
MVT可发生于任何年龄，文献中报告最小者为出生后4天，最大者为88岁，而最常见的年龄为30～70岁。性别分布上，男性略多于女性，约1.5∶1。MVT可分为原发性和继发性两类。(1)原发性MVT，约占20%～25%，原因不十分清楚，可能与先天性凝血功能障碍有关。多有AT-Ⅲ、蛋白C、蛋白S缺乏现象，发病前可有下肢深静脉血栓形成病史。原发性MVT可认为是全身血栓形成的一个组成部分。(2)继发性MVT，多与其它疾病导致的血液高凝状态或凝血功能障碍有关，约80%可找到诱因。常见诱因:①门脉高压，各种原因造成的门静脉压力增高使肠系膜静脉血流缓慢，易形成血栓。②腹、盆腔感染、败血症，炎症造成肠系膜动静脉壁水肿，管壁变窄，动脉血流减少，静脉血流缓慢，细菌释放的凝血因子、外毒素可造成血液的高凝状态，形成MVT。③腹部手术及外伤，以脾切除术后最常见。手术及外伤可损伤肠系膜使之发生炎症反应。脾切除术后造成血小板增多，可形成MVT。④腹部肿瘤(胰腺、结肠肿瘤)，Johnson报告27%MVT患者合并恶性肿瘤，机理不清，考虑与肿瘤造成高凝状态有关。⑤口服避孕药，雌激素可使血管内膜增生，静脉血流缓慢，血小板及纤溶系统异常，而造成高凝状态。
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2 病理
MVT大多数发生在肠系膜上静脉及其分支内，肠系膜下静脉血栓形成发生率仅为5%～6%。大肠因经肾静脉、脾静脉及半奇静脉与体循环间存在侧支循环，从而很少因MVT而发生肠梗塞。血栓常起源于系膜的弓状静脉，沿弓向前伸展。当肠系膜的直小静脉及肠壁下血管内血栓形成时，便可发生小肠出血性梗塞。MVT所致的小肠梗塞常是节段性的，少数为全小肠受累，其病理改变为肠粘膜下充血水肿，肠粘膜面出血及局灶性坏死。小肠壁增厚，其内充满黑色血液。梗塞的小肠与正常小肠间的界限为逐步过渡性。受累的肠系膜也明显增厚，厚达3～5cm，呈橡胶样变，系膜内有淤血斑块，切面有新旧血栓自横断的静脉内溢出。肠系膜小动脉常发生痉挛，但未闭塞。腹腔内有血性渗液。显微镜下，早期见小肠壁内明显出血灶，伴有粘膜损伤。晚 期全层肠壁梗塞，静脉内充满新旧血栓。液体量的丢失是MVT的重要生理病理变化，患者表现为血液浓缩，少数可发生酸碱平衡紊乱。
3 临床表现
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3.1 前驱期 MVT起病较徐缓，常有数日乃至数月的非特异性前驱症状，如腹痛、腹胀、恶心、腹泻，此期内肠系膜静脉内血栓尚未累及病变血管旁的侧支血管和肠管之直小血管，肠管活力一般尚存在，其病程因病变进展情况而异，而此时腹部体征轻微，此期患者几乎百分之百被误诊为其他病变。一般对症处理不见好转，患者有血液高凝状态或凝血功能障碍等情况时，应想到有无MVT之可能。
3.2 进展期 由于血栓进一步发展，病程发展明显加快，病人的症状多突然加重，腹痛剧烈，呈持续性，但定位不确切，一般止痛药物无效，可伴有腹胀、恶心、呕吐。进展早期病人症状明显，但体征少，腹部有不固定的深压痛，即腹痛程度和体征不成正比，无明显腹肌紧张、压痛、反跳痛等腹膜刺激征。此期病人病情发展较快，变化也较多，若对本病认识不，加上检查项目和水平的限制，易误诊为胰腺炎、肠梗阻等。此期肠管尚无坏死，若能及时明确诊断，给予有效治疗，溶栓和抗凝等措施，多能避免肠管坏死及其它并发症。
3.3 坏死期 若进展期未得到明确诊断和有效治疗，就会迅速进入晚期，肠管出现长度不等的坏死，可继发穿孔，引起严重的弥漫性腹膜炎，表现为剧烈全腹痛伴腹胀，呕吐咖啡色液体，血便。查体一般情况差，腹部膨隆，腹肌高度紧张，压痛、反跳痛明显，腹部拒按，腹水征阳性，肠鸣音减弱或消失。腹穿可抽出血性混浊液体，病人呈现不同程度的中毒性休克状。
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4 诊断
该病早期诊断困难，国外报告早期诊断误诊率90%～95%，待考虑本病时已进入坏死期或手术中探查证实。
因静脉血栓形成需要一个过程，所以MVT的患者临床症状的发展较为缓慢。起病初觉腹部不适或腹部隐痛，缺乏特异性。下列症状可作为早诊的参考:(1)无明显原因厌食、恶心。(2)腹胀，腹部隐痛不适，并有持续性加重的趋势;有时有缓解，但缓解后疼痛加重。(3)腹部体征与症状不符，无固定压痛点。(4)肠鸣音可亢进，亦可减弱。(5)白细胞和血小板计数升高。(6)用一般解痉、止痛药无效。(7)脾切除术后是该病易患因素，此时应高度怀疑本病。
5 辅助检查
5.1 腹部X线平片 仅能提供肠管扩张及积液、积气情况，对早期诊断帮助不大，且不能帮助提供肠梗阻的原因。
, http://www.100md.com 5.2 B超(尤其彩超，Doppler) 超声检查可发现肠系膜上静脉扩张，管腔内血流停滞，血栓形成，肠管扩张，肠壁增厚，肠腔内液体潴留。
5.3 CT CT扫描显示肠系膜静脉干致密度增高，伴腹水和肠壁增厚，肠系膜明显水肿肥厚。有时可发现肠系膜上静脉扩张和血栓形成。
5.4 选择性肠系膜动脉造影检查 对可疑病例(未进入坏死期以前)血管造影具有特异性诊断意义，MVT有以下特点:(1)造影剂反流征象，造影剂淤滞于动脉弓或逆流入动脉;(2)肠系膜上动脉及其分支呈痉挛表现，直动脉变细;(3)动脉相延长超过40s;(4)肠系膜静脉充盈缓慢，静脉显影超过40s;(5)肠系膜上静脉内血栓;(6)肠系膜上静脉或门静脉不显影;(7)受累肠段造影剂染色时间延长，肠管内亦可有造影剂，肠壁增厚等，以上征象均提示MVT。诊断率约为61%～93%。
5.5 腹腔穿刺 腹腔穿刺抽出血性混浊性液，代表已有肠绞窄和严重腹膜炎，应行手术治疗。
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5.6 剖腹探查 对于有腹膜炎和肠梗阻表现者可行剖腹探查明确诊断，MVT术中表现:(1)受累的小肠及系膜为红色栓塞;(2)大的肠系膜动脉搏动存在，小动脉未闭塞;(3)病变肠系膜内有血栓存在，切开时血栓自静脉内溢出。
6 治疗
在上述检查提示肠系膜上静脉血栓形成，而腹膜刺激征不重，估计肠管尚无坏死或虽上述检查未提示存在肠系膜上静脉血栓形成，但临床高度怀疑者，可行选择性肠系膜上动脉造影，若发现肠系膜上静脉及门静脉显影延迟，不规则显影，甚至不显影，可迅速明确诊断，并立即经导管注入尿激酶20～30万U溶栓，之后将导管留置于肠系膜上动脉内并连续给尿激酶溶栓，用量为每天20～40万U。同时经外周静脉给予抗凝、抗感染及对症治疗，并密切观察病人腹痛和体征变化。若在6～8h内症状无缓解，反而加重，不能排除肠坏死时则立刻剖腹探查。
6.1 肠切除是治疗MVT最有效的方法 但术中如何确定
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切除肠段及系膜的范围，目前尚无理想的方法，常用的判断 方法，用温盐水纱布覆盖或系膜封闭，根据肠壁颜色、蠕动、动脉搏动等进行判断，都不甚可靠，术后仍有肠系膜静脉再度血栓形成引发吻合口瘘。要彻底切除有静脉血栓的肠系膜及颜色发紫，触摸温度差的肠管，一般建议切除距受累肠管15～20cm，对保留的肠管和系膜，不仅要看到动脉血运，还要看到静脉内无血栓，有良好的血运。
6.2 关于二次手术探查 由于肠坏死和切除的范围有些病人不易判断，术后再次发生血栓肠坏死和吻合口瘘等情况发生，Levy等提出有下列情况时应考虑第二次手术探查:(1)第一次手术时受累肠段与正常肠段无明显界限;(2)广泛小肠缺血，无明显坏死区;(3)切除病变小肠，剩余小肠有可疑区;(4)确切的肠缺血类型不清，术后造影确定为MVT者。以上情况也可在肠系膜上静脉切开取栓后注入抗凝药物以观察肠管变化，或暂时关闭腹腔，24～48h进行第二次手术探查，可明显降低复发后的死亡率。
肠切除时是否行静脉切开取栓，目前尚有不同看法，静脉切开取栓治疗只对少数门静脉及肠系膜静脉主干发生的血栓有效，而MVT大部分发生在肠系膜静脉分支内，取栓治疗常无效，也难以成功。
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6.3 抗凝与溶栓治疗 术后均常规给予肝素50mg加入对半液500ml中持续缓慢静滴，尿激酶20～30万U加入5%葡萄糖液500ml中静滴，每12h1次，疗程7～10天。能口服饮食后改为华法令或肠溶阿司匹林、潘生丁等，维持3个月。
7 预后
因MVT难以早期诊断，早期治疗，死亡率较高，不经外科治疗死亡率在90%～100%，单纯肠切除组死亡率35%，肠切除加术后抗凝治疗组死亡率23%，原发性MVT的死亡率较继发性低。
作者单位:1050011河北医科大学第四医院外一科
2河北省景县人民医院外科
(编辑李年令), http://www.100md.com(吴祥德)